医学专题-儿童结核病

遏制(èzhì)结核共享健康演讲者：李盼第一页，共六十三页。编辑课件触目惊心(chùmùjīngxīn)：

结核病疯狂反扑

第二页，共六十三页。编辑课件一、全球(quánqiú)疫情

1、全球人口的1/3（约有20亿人）已经感染了结核菌。2、现有结核病患者2000多万人，其中90%为肺结核。3、每年全球还要新增800-1000万患者，其中70％来自亚洲。4、每年全球因结核病而死亡的人数多达300余万，超过(chāoguò)了艾滋病、疟疾、腹泻等死亡人数的总和。5、结核病已成为传染病中的头号“杀手”，正严重地制约着国民经济的增长，因为75%的结核病患者是15-54岁的社会主要劳动力。第三页，共六十三页。编辑课件发展(fāzhǎn)每年有120万的儿童患结核(jiéhé)；每年45万的儿童死于结核；在一些发展中国家：---约40%的结核存在于儿童中，---住院儿童10%是结核，---在高流行地区10%的儿童死于结核。第四页，共六十三页。编辑课件25~4950~99100~299<1010~24300或以上未估计每100000人口第五页，共六十三页。编辑课件三、结核病控制(kòngzhì)的五大威胁

1、流动人口增多：如城市大量的农民工是结核病高发人群之一。2、艾滋病、结核病的双重感染者增多：因为艾滋病会造成人体免疫力下降，一旦患上艾滋病就很容易造成结核病感染或复发。3、糖尿病合并结核病的患者(huànzhě)也在增多。4、使用免疫抑制剂患者合并结核病也在增多。5、多重耐药患者增多：由于治疗不当容易造成结核病患者对结核病一线药物其中的一种或两种产生耐药，甚至有一些患者对结核病二线药物其中的一种或两种以上耐药，增加了治疗难度。最严重的是广泛耐多药的患者，几乎无药可治，临床上不乏这种病例。第六页，共六十三页。编辑课件正视历史(lìshǐ)：

结核病江湖恩怨

第七页，共六十三页。编辑课件二、结核病重创(zhòngchuāng)人类

自1882年科赫发现结核菌以来，迄今因结核病死亡(sǐwáng)人数已达2亿。今日重提防治结核病，是因为最新资料表明，全世界结核病人死亡人数已由1990年的250万增至2000年的350万。75%的结核病死亡发生在最具生产力的年龄组(15—45岁)，全球已有20亿人受到结核病感染，每年感染率为1%，即每年有约6500万人受到结核病感染。滑铁卢战役到第一次世界大战爆发前，20—60岁的成年人中，肺结核的死亡率是97%。

第八页，共六十三页。编辑课件死于结核病的中外(zhōngwài)名人

外国有肖邦、拜伦、卡夫卡、契诃夫、雪莱、劳伦斯,还有德国诗人伊丽莎白·库尔曼;美国作家亨利·戴维·梭罗德国戏剧家席勒；还有勃郎宁、勃朗特姐妹、宫泽贤治、井基次郎......

中国有文学领域：现代(xiàndài)著名作家鲁迅、萧红；学术领域：刘师培；政治领域：中国共产党创始人之一、中共“一大”、“二大”、“四大”代表王尽美；建筑学领域：林徽因；军事领域：关向应……第九页，共六十三页。编辑课件钢琴(gāngqín)诗人肖邦39岁死于肺结核文学家劳伦斯45岁死于肺结核天才(tiāncái)诗人拜伦36岁死于肺结核第十页，共六十三页。编辑课件鲁迅(lǔxùn)

瞿秋白

郁达夫

第十一页，共六十三页。编辑课件第十二页，共六十三页。编辑课件第十三页，共六十三页。编辑课件三、人类(rénlèi)战结核病五里程碑（1）1882年德国科学家科赫（RobertKoch）在肺结核病人的痰中发现了结核菌，确立了结核病的病原体，为人类战胜结核病明确了战斗目标，被称为全球控制结核病发展史上的第一个里程碑。（2）1921年，法国医生卡美特（A.Calmette）和兽医介云（C.Guerin）培育的减毒牛结核菌活菌苗接种(jiēzhòng)于婴儿身上，此即“卡介苗”。被称为全球控制结核病发展史上的第二个里程碑。（3）1952年，美国和德国报告异烟肼为极有效的抗结核药物。由异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸钠组成的标准化疗方案使控制结核病进入了化疗年代。这是全球结核病发展史中的第三个里程碑。第十四页，共六十三页。编辑课件（4）二十世纪70年代后期，WHO结核病专家委员会提出并创导了“国家控制结核病规划”的组织形式，把结核病控制纳入国家卫生规划中，依靠政府的卫生机构和资源来控制结核病，极大地促进和推动了各会员国的结核病控制工作，这被称为第四个里程碑。（5）1991年，WHO建议推行短程(duǎnchénɡ)化疗。因为短程(duǎnchénɡ)化疗有最好的治疗效果和费用/效益，既大大缩短了疗程，又降低了治疗费用，节约了大量卫生资源，提高了病人的顺从性，使大多数病人能完成疗程，加快了控制结核病的过程，短程(duǎnchénɡ)化疗成为第五个里程碑。第十五页，共六十三页。编辑课件一、什么(shénme)是结核病？

结核病是由结核杆菌侵入人体引起(yǐnqǐ)的一种慢性传染病，可发生在人体的任何部位，其中以肺部最为多见。第十六页，共六十三页。编辑课件

1882年3月24日德国Robert.Koch发现(fāxiàn)结核菌

结核(jiéhé)分枝杆菌第十七页，共六十三页。编辑课件病原体结核杆菌特点：

分枝杆菌属，抗酸染色（+），人、牛、鸟、鼠四型

生长缓慢，固体培养基1月→不利于快速诊断

抵抗力强，潮湿环境存活(cúnhuó)半年→传染性强、危害大

易变性强，抗痨药使用不当→易产生耐药性第十八页，共六十三页。编辑课件二、结核病是怎样(zěnyàng)传染的？

传染性的结核病患者（痰中查到结核菌）在咳嗽、咳痰、打喷嚏时会排出结核菌，健康人吸入后就有可能(kěnéng)被传染。第十九页，共六十三页。编辑课件

每次咳嗽时排出(páichū)飞沫约为3500个，

一次喷嚏排出(páichū)飞沫可达100万个！第二十页，共六十三页。编辑课件第二十一页，共六十三页。编辑课件四、哪些(nǎxiē)人容易“入围”？与尚未被发现(fāxiàn)或治疗不彻底的结核病患者有密切接触的人群，如患者的家庭成员(尤其是儿童)、医务人员。在通风不良的环境中集体生活和工作的人群。集体抵抗力较弱的人群，如幼儿、老年人、营养不良者及尘肺、糖尿病患者、胃切除术后或长期使用免疫抑制剂者等。儿童是否患病取决于结核菌数量、毒力及机体免疫力及遗传因素第二十二页，共六十三页。编辑课件发病(fābìng)机制结核病的免疫：细胞免疫TB入侵机体与T淋巴细胞接触，在其表面产生抗体样受体而致敏，当再与TB（Ag）接触时转化为

免疫母细胞→产生多种淋巴因子巨噬细胞趋化因子巨噬细胞移动(yídòng)抑制因子→巨噬细胞吞噬能力↑→病灶局限巨噬细胞活化因子第二十三页，共六十三页。编辑课件1结核(jiéhé)的变态反应：迟发变态反应（Ⅳ型）

1TB第一次进入机体→T淋巴细胞被致敏增生(zēngshēng)

四到八周变态反应

表现：①OT试验（+）：皮肤红肿、硬结②原发病灶周围出现渗出性炎症③全身变态反应：疱疹性结膜炎、关节炎、结节红斑第二十四页，共六十三页。编辑课件结核菌素实验(shíyàn)试剂：proteinpurifiedderivative,PPD,0.1ml,5u。方法：部位(bùwèi)：前臂掌侧中下1/3交界处；深度：皮内；直径：6~10mm,<6mm另侧重做；

第二十五页，共六十三页。编辑课件观察(guānchá)结果：48~72小时局部硬结直径(--)-------<5mm；(+)-------5~9mm；(++)--------10~19mm；(+++)---------=/>20mm；(++++)----------水疱、坏死(huàisǐ)、淋巴管炎、双圈；（+++）/（++++）为强阳性。第二十六页，共六十三页。编辑课件临床意义（+~++）---<3岁者：新近感染，愈小愈活动；儿童：感染过，不一定(yīdìng)活动；（+++~++++）---活动性结核；由阴转阳或<10mm转>10mm，且增加6mm以上示新感染或活动性结核。第二十七页，共六十三页。编辑课件第二十八页，共六十三页。编辑课件第二十九页，共六十三页。编辑课件第三十页，共六十三页。编辑课件阴性(yīnxìng)未感染/感染但生物学痊愈；感染后时间未到；试剂失效(shīxiào)及技术误差（空针20分—丢失25%、<0.1ml、注入皮下、稀释时间长）；假阴性麻疹、麻疹疫苗、风疹感染3周内；重症结核：粟粒性结核、结脑、干酪性肺炎；免疫抑制剂4~6周后；重度营养不良；先天性免疫功能缺陷：胸腺发育不全、严重联合免疫缺陷、共济失调毛细血管扩张症。第三十一页，共六十三页。编辑课件实验室检查结核杆菌检查免疫学诊断及分子生物学诊断纤支镜：支气管内膜结核周围淋巴结穿刺(chuāncì)涂片检查：淋巴结结核影像学检查X线检查：诊断鉴别诊断、分型、判断(pànduàn)疗效，必要时CT检查辅助(fǔzhù)检查第三十二页，共六十三页。编辑课件治疗(zhìliáo)（一）一般治疗：休息、营养、环境（二）抗结核治疗：意义:

杀灭病灶中结核菌、防止血行播散

原则(yuánzé)：早期、适量、联合、规律、分段、全程第三十三页，共六十三页。编辑课件药物(yàowù)杀菌剂：全效杀菌剂：异烟肼（INH）、利福平（RFP）

半效杀菌剂：链霉素（SM）：碱、外、快吡嗪酰胺（PZA）：酸、内、慢抑菌剂：乙胺丁醇(EMB)、乙硫异烟胺(ETH)复合(fùhé)剂：Rifamate(INH、RFP)Rifater(INH、RFP、PZA)新药：排肺疾（Dipasic）第三十四页，共六十三页。编辑课件药物(yàowù)使用药物剂量mg/kg应用副作用INH10-20强化阶段神经炎、肝功损RFP10-15强化阶段肝功损PZA20-30预防复发肝功损、关节痛SM15-20强化阶段听神经、肾功损EMB15-20预防耐药性球后视神经炎ETH10预防耐药性肝功损第三十五页，共六十三页。编辑课件治疗(zhìliáo)方案方案适应症药物时间标准疗法无症状原发型结核2-3种9-12月两阶段疗法活动性原发型结核粟粒性肺结核结核性脑膜炎强化阶段3-4种巩固阶段2种3-4月12-18月短程疗法活动性结核强化阶段3-4种巩固阶段2种2月4月第三十六页，共六十三页。编辑课件短程(duǎnchénɡ)方案2月4月2HRZ/4HR

INH、RFP、PZAINH、RFP2SHRZ/4HRSM、

INH、RFP、PZAINH、RFP2EHRZ/4HREMB、INH、RFP、PZAINH、RFP2HRZ/4H3R3

INH、RFP、PZAINH、RFP3次/周第三十七页，共六十三页。编辑课件目标(mùbiāo)掌握临床表现、转归、治疗(zhìliáo)熟悉病理改变第三十八页，共六十三页。编辑课件概述(ɡàishù)定义(dìngyì)：TB初次进入机体发生的感染儿童最常见类型，占85．3%类型：原发综合征（primarycomplex）支气管淋巴结结核(tuberculosisoftracheobronchiallymphonodus)第三十九页，共六十三页。编辑课件病理(bìnglǐ)原发综合征：原发病灶—淋巴管炎—————淋巴结炎部位：上肺下段、下肺上段接近胸膜(xiōngmó)处基本病理改变：渗出、增殖、坏死支气管淋巴结结核第四十页，共六十三页。编辑课件临床表现症状(zhèngzhuàng)：结核中毒症状：起病缓慢，低热、纳差、乏力、盗汗、消瘦婴儿：起病急，可以高热呼吸系症状：咳嗽、轻度呼吸困难过敏状态：疱疹性结膜炎、结节性红斑、一过性关节炎淋巴结压迫症：痉咳、声嘶、颈静脉怒张其它：体重不增、生长发育障碍体征：肺部体征不明显,淋巴结肿大、肝脏肿大第四十一页，共六十三页。编辑课件诊断(zhěnduàn)1病史2临床表现3PPD试验4X线检查：原发综合征：哑铃形双极影支气管淋巴结结核：①炎症型②结节(jiéjié)型③微小型5纤支镜：支气管内膜结核6实验室检查：ESR第四十二页，共六十三页。编辑课件治疗(zhìliáo)无明显症状者：INH、RFP/EMB9~12月活动性：2HRZ/4HR判断结核活动性指标：PPD≥20mm＜1岁未种卡介苗而PPD阳性者有发热、结核中毒症状者痰中结核杆菌X线示活动性结核者ESR加快(jiākuài)而无其它原因解释者纤支镜有明显结核病变者第四十三页，共六十三页。编辑课件护理(hùlǐ)评估（1）健康史（2）身体(shēntǐ)情况（3）心理社会状况第四十四页，共六十三页。编辑课件常见(chánɡjiàn)的护理诊断营养失调低于机体(jītǐ)需要量与疾病消耗及食欲下降有关活动无耐力与结核杆菌感染、机体消耗增加有关舒适度减弱发热。咳嗽与结核杆菌所致结核性炎症有关知识缺乏家长及患儿缺乏结核病防治的相关知识有执行治疗方案无效的特点与治疗疗程长，家长及患儿缺乏信息来源、难以坚持有关潜在并发症抗结核药物副作用第四十五页，共六十三页。编辑课件预期(yùqī)目标患儿摄入足够能量和营养素患儿生活规律。参加锻炼患儿的发热咳嗽等症状改善患儿及家长(jiāzhǎng)了解结核病的相关知识患儿及家长可以坚持治疗患儿无严重的副作用的并发症或发生时及时得到治疗。第四十六页，共六十三页。编辑课件护理(hùlǐ)措施保证营养摄入建立(jiànlì)合理的生活制度加强病情观察，促进舒适消毒隔离指导合理用药健康教育第四十七页，共六十三页。编辑课件结核性脑膜炎结核性脑膜炎（Tubercolousmeningitis）简称结脑，是小儿结核病中最严重(yánzhòng)的类型，一般多在原发结核感染后3个月至1年内发病，多见于1～3岁的小儿，约占60%。是小儿结核病死亡率最高的。第四十八页，共六十三页。编辑课件发病(fābìng)机制全身性粟粒性结核病的一部分，血行播散而来。通过脑实质或脑膜病灶破溃，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致。脊椎、中耳或乳突的结核(jiéhé)灶直接蔓延侵犯脑膜。第四十九页，共六十三页。编辑课件病理(bìnglǐ)脑膜病变(bìngbiàn)脑实质损伤脑血管病变颅神经损伤脑积水和脑室管膜炎脊髓病变第五十页，共六十三页。编辑课件临床表现早期（前驱期）1．主要症状为性格改变，如少言、懒动、易倦、烦躁、易怒等；2．可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘(婴儿可为腹泻)等；3．年长儿可自诉头痛；4．婴儿表现(biǎoxiàn)为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡，或发育迟滞等。第五十一页，共六十三页。编辑课件中期（脑膜(nǎomó)刺激期）1、高颅压症状，如头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁(fánzào)，可有惊厥，脑膜刺激征，小婴儿前囟膨隆、颅缝裂开；2．颅神经瘫痪，如面神经瘫痪、动眼神经和外展神经瘫痪；3．脑实质损害的体征，如定向障碍、运动障碍或语言障碍。第五十二页，共六十三页。编辑课件晚期(wǎnqī)（昏迷期）Unresponsiveness/无反应

Opisthotonos/角弓反张

Decerebraterigidity/去大脑(dànǎo)强直Papilledema/视神经乳头水肿Coma/昏迷水、盐代谢紊乱

Convulsion/惊厥频繁→脑疝→死亡。第五十三页，共六十三页。编辑课件辅助(fǔzhù)检查脑脊液检查结核菌抗原检测：敏感、快速抗结核抗体测定：PPD-IgM和PPD-IgG抗体升高腺苷脱氨酶(ADA)活性测定：早期诊断方法结核菌素试验(shìyàn)：阳性对诊断有帮助脑脊液结核菌培养：可靠依据聚合酶链反应(PCR)：灵敏度和特异性高第五十四页，共六十三页。编辑课件治疗(zhìliáo)要点抗结核治疗降低(jiàngdī)颅内压糖皮质激素对症治疗随访观察第五十五页，共六十三页。编辑课件护理(hùlǐ)诊断潜在并发症颅内压增高水电解质紊乱营养(yíngyǎng)失调低于机体需要量与摄入不足，消耗增多有关有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、排泄物刺激有关焦虑与病情长预后差有关第五十六页，共六十三页。编辑课件护理(hùlǐ)措施

1、密切观察病情变化，注意(zhùyì)监测体温、脉搏、呼吸、血压、神志、