医学专题-第十四章-急性化脓性腹膜炎与

第十四章急性化脓性腹膜炎与腹部(fùbù)损伤病人的护理第一节急性(jíxìng)腹膜炎病人的护理第一页，共六十四页。编辑课件教学(jiāoxué)目标：掌握：急性腹膜炎病人的临床表现及护理措施；熟悉：病因病理；治疗要点(yàodiǎn)及反应；了解：解剖生理第二页，共六十四页。编辑课件概述(ɡàishù)：1.急性腹膜炎是一种常见的外科疾病，由化脓性细菌感染(gǎnrǎn)所引起急性感染(gǎnrǎn)2发病率比较高，病情比较危急第三页，共六十四页。编辑课件第四页，共六十四页。编辑课件网膜(wǎngmó)第五页，共六十四页。编辑课件病因(bìngyīn)与分类病因与分类：1、原发性腹膜炎：细菌经血，女性生殖器引起2继发性腹膜炎：细菌经腹腔(fùqiāng)原发病灶感染（大肠埃希菌为主）

脏器炎症：阑尾炎

脏器破裂、穿孔：胃肠穿孔

内脏损伤：肝破裂

手术污染第六页，共六十四页。编辑课件死亡急性腹膜炎腹膜水肿渗液纤维蛋白↑呕吐肠麻痹肠内积液细胞外液容量↓肺交换量↓毒素吸收ADH↑尿量↓心排出量↓组织缺氧周围血管收缩休克代谢性酸中毒第七页，共六十四页。编辑课件第八页，共六十四页。编辑课件临床表现1.两大主要症状：腹痛+恶心呕吐(ǒutù)2、腹痛:最主要,持续性剧烈，负压增加及体位变换可加重。病灶部位最为显著。3、恶心、呕吐：早期反射性，晚期麻痹性呕吐4、全身中毒症状：体温身高，脉搏增快，脉搏增高+体温下降=病情凶险。全身感染中毒症状··第九页，共六十四页。编辑课件腹部(fùbù)体征：视诊：-腹式呼吸减若或消失-腹胀是病情加重的晚期标志触诊：

-腹膜刺激征：压痛，反跳痛，肌紧张

-为最重要的体征叩诊：肝浊音界（+）（表明有胃肠穿孔）移动性浊音（有多量液体(yètǐ)）听诊：肠鸣音减弱或消失（肠麻痹）直肠指检：若直肠前壁隆起、触痛，存在盆腔感染或形成盆腔脓肿。第十页，共六十四页。编辑课件辅助(fǔzhù)检查1、x线：小肠胀气、液气平面，膈下游离气体（表明有胃肠穿孔）2、B超：腹腔液体的部位和量，引导(yǐndǎo)腹穿或灌洗3、腹穿：观察积液性质、实验室分析或细菌培养。4、CT：实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。5、化验：WBC升高、N升高或有中毒颗粒第十一页，共六十四页。编辑课件液气平面膈下游离(yóulí)气体第十二页，共六十四页。编辑课件诊断(zhěnduàn)性腹腔穿刺：操作方法：让病人向穿刺侧侧卧5分钟，在脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处或经脐水平线与腋前线交界处穿刺。根据抽出液的性状等信息判断病变，明确(míngquè)病因。第十三页，共六十四页。编辑课件第十四页，共六十四页。编辑课件诊断性腹腔(fùqiāng)穿刺：原发性腹膜炎：

脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味(chòuwèi)。胃、十二指肠溃疡穿孔：色黄，含胆汁，混浊，碱性，无臭味，可带食物残渣。肠绞窄坏死：血性液，常有腥臭味。急性化脓性阑尾炎穿孔：脓性，色白或微黄，混浊，稀、稍臭或无臭味。出血坏死性胰腺炎：血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很高）。肝脾破裂：鲜血，放置数分钟不易凝固。第十五页，共六十四页。编辑课件腹腔(fùqiāng)灌洗：适用于难以明确诊断或病因(bìngyīn)的化脓性腹膜炎而腹腔穿刺无阳性发现者。第十六页，共六十四页。编辑课件阳性表现：灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容(nèiróng)物或尿液；显微镜下红细胞计数超过100×10^9/L或白细胞计数超过0.5×10^9/L；淀粉酶超过100单位；涂片发现细菌。第十七页，共六十四页。编辑课件【护理(hùlǐ)诊断及合作性问题】急性疼痛(téngtòng)——与腹膜受刺激或手术创伤有关焦虑——与担心疾病预后有关体温过高——与腹腔感染、毒素吸收有关体液不足——与禁食、呕吐、腹膜渗出有关潜在并发症——感染性休克，腹腔脓肿，粘连性肠梗阻第十八页，共六十四页。编辑课件非手术治疗护理(hùlǐ)措施：1、禁饮、禁食2、胃肠减压3、体位：半卧位，休克时先取平卧位4、抗生素：细菌培养(péiyǎng)和药敏5、输液补充营养6、对症：镇静、止痛、给氧7、诊断不明或观察期间禁用止痛剂8、病情观察第十九页，共六十四页。编辑课件手术前后(qiánhòu)的护理（一）手术前常规准备：同一般腹部(fùbù)手术（二）手术后护理：1、体位：位半卧2、继续胃肠减压3、暂时禁饮食：肛门排气后恢复4、补液与营养5、应用抗生素6、严密观察病情第二十页，共六十四页。编辑课件腹腔(fùqiāng)引流护理：-腹腔引流管护理：

妥善固定、保持通畅观察(guānchá)记录无菌操作适时拔管第二十一页，共六十四页。编辑课件课后作业(zuòyè)（单项选择题）1、以下哪项是评估急性腹膜炎的可靠体征：A脉搏细弱，血压下降B腹腔有移动性浊音C肠鸣音减弱或消失D明显腹胀E压痛(yātòng)、反跳痛、腹肌紧张第二十二页，共六十四页。编辑课件2、急性腹膜炎非手术疗法(liáofǎ)最常采用的卧位是A、平卧位B、半卧位C、侧卧位D、头高斜坡位E、俯卧位3、继发性腹膜炎最常见的原因（）A腹腔脏器穿孔破裂B闭合伤后腹膜炎C细菌移位后腹膜炎第二十三页，共六十四页。编辑课件5.赵女士急性腹膜炎，确诊的考靠体征是（）A腹胀B腹膜刺激征C肝浊音界消失D肠鸣音消失G肝浊音界缩小6、利于腹膜炎渗液流至盆腔，减少毒素吸收的护理措施是（）A禁食、禁饮、输液B胃肠减压C应用抗生素D安置半卧位E保持(bǎochí)腹腔引流通畅第二十四页，共六十四页。编辑课件7原发性腹膜炎与继发性腹膜炎的主要区别是A腹腔内有无原发病灶B病原菌的种类C腹肌紧张的程度D腹痛的性质不同E有无内脏(nèizàng)损伤第二十五页，共六十四页。编辑课件第二节

腹部损伤病人(bìngrén)的护理第二十六页，共六十四页。编辑课件教学(jiāoxué)目标：掌握：腹部损伤病人处理原则、护理评估的主要内容、主要护理诊断、护理措施；熟悉(shúxī)：腹部损伤病人的分类,实质性脏器损伤和空腔脏器损伤的临床表现；了解：常见的实验室检查。第二十七页，共六十四页。编辑课件什么是腹部(fùbù)损伤？腹部损伤是指因各种致伤因素(yīnsù)作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。第二十八页，共六十四页。编辑课件腹部(fùbù)损伤的特点：发生率高涉及面广伤情复杂(fùzá)危险性大:大出血、感染第二十九页，共六十四页。编辑课件分类(fēnlèi)：按腹壁是否破损分类(fēnlèi):开放性损伤穿透伤非穿透伤闭合性损伤腹部脏器伤腹壁伤第三十页，共六十四页。编辑课件

根据损伤深度分：单纯腹壁损伤腹腔内脏器损伤根据损伤的腹内器官性质分类：空腔脏器损伤：胃、肠、胆囊、膀胱损伤。内容(nèiróng)物溢出易感染。实质性脏器损伤：脾、肝、胰、肾损伤。血管破裂：肠系膜血管、腹膜后血管、腹主动脉、髂动脉等。失血致失血性休克。第三十一页，共六十四页。编辑课件2、腹腔(fùqiāng)内脏器损伤病情急重，须及时准确评估。早期出现休克；持续性腹痛进行性加重；有腹膜炎刺激征且范围(fànwéi)呈扩散趋势；有气腹征或移动性浊音；有呕血，便血或血尿等；直肠指检，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有阳性发现。第三十二页，共六十四页。编辑课件（1）实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）和大血管损伤：症状：腹痛及腹膜刺激征较轻，但肝、胰破裂时，胆汁和胰液漏入腹腔可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。内出血(最主要症状):面色苍白、脉搏细速、脉压变小、血压不稳，甚至休克(xiūkè)；量多时可有腹胀和移动性浊音。第三十三页，共六十四页。编辑课件脾破裂(pòliè)腹部内脏中最容易受损伤的器官，约占40~50%。主要危险(wēixiǎn)为大出血，单纯伤10％死亡率。脾脏长约12×7×4cm，重约150~200克，被9、10、11肋所掩盖。血流量350L/d。第三十四页，共六十四页。编辑课件分型：中央型破裂（脾实质深部破裂）被膜下破裂（被膜下实质部分(bùfen)破裂）真性破裂(实质和被膜均破裂，最为常见)被膜下破裂中央型破裂真性破裂第三十五页，共六十四页。编辑课件特点：中央型及被膜下型由于被膜完整，损伤后出血量受到限制，可形成血肿而被吸收；若血肿较大，被膜可被微弱外力破损而引起腹腔内大出血。临床约85%为真性破裂，病情严重，易发生(fāshēng)失血性休克，甚至死亡。第三十六页，共六十四页。编辑课件肝破裂(pòliè)损伤特点(tèdiǎn)：体积大，重量大，质地脆，易受伤；血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高。约占腹部损伤的15~20%。第三十七页，共六十四页。编辑课件（2）空腔器官损伤(sǔnshāng)(肠、胃、胆囊、膀胱)症状：急性、弥漫性腹膜炎症状—剧烈腹痛，恶心、呕吐；全身中毒症状—高热、脉快、气促，甚至休克体征：腹膜刺激征—压痛、反跳痛，腹肌紧张肝浊音界缩小—胃肠穿孔肠鸣音减弱或消失—肠麻痹第三十八页，共六十四页。编辑课件腹部损伤的种类：1、恶心呕吐、便血、腹胀--------胃肠道损伤2、排尿困难、血尿、外阴或会阴牵涉痛-------泌尿系统脏器损伤3、膈面腹膜刺激---------肝、脾破裂(pòliè)4、下位肋骨骨折---------肝、脾破裂5、骨盆骨折---------直肠、膀胱、尿道损伤第三十九页，共六十四页。编辑课件（四）辅助(fǔzhù)检查实验室检查：实质性脏器破裂：红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容进行性下降(xiàjiàng)；空腔脏器破裂：白细胞计数及中性粒细胞明显增高；胰腺损伤：血、尿淀粉酶值增高；泌尿系损伤：血尿第四十页，共六十四页。编辑课件实质性脏器损伤可行修补、部分切除或切除术等手术。术后可能发生腹腔内出血、感染等并发症；空腔(kōnɡqiānɡ)脏器损伤可行修补术，肠切除及吻合术，肠造口术等手术。术后可能发生腹腔脓肿、吻合口瘘、肠粘连等并发症。手术后应注意观察，及时发现并处理。第四十一页，共六十四页。编辑课件【护理诊断(zhěnduàn)及合作性问题】急性疼痛——与腹腔内脏器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有关恐惧——与创伤的意外刺激，伤口、出血及内脏拖脱出的视觉刺激等有关潜在并发症——失血性休克(xiūkè)，急性腹膜炎，腹腔脓肿，多器官功能障碍综合征，消化道瘘等第四十二页，共六十四页。编辑课件【护理(hùlǐ)措施】（一）急救护理:1.维持呼吸道通畅2、积极预防休克3、立即包扎伤口4、对有内脏脱出者一般不可随便回纳以免污染腹腔5、肠管(chángguǎn)有绞宱的可能，将伤口扩大可将内脏送回腹腔6、迅速运送至就近医院第四十三页，共六十四页。编辑课件第四十四页，共六十四页。编辑课件（二）非手术(shǒushù)治疗及手术(shǒushù)前护理1、一般护理①绝对卧床休息，不随意搬动病人(bìngrén)，在病情许可的情况下宜取半卧位。如需作X线、B超等检查，应有专人护送。②腹腔内脏器损伤未排除前应禁食，有腹胀或怀疑胃肠破裂者应进行胃肠减压。禁食期间及时补充液体，必要时输血。第四十五页，共六十四页。编辑课件2、病情观察①注意(zhùyì)生命体征的变化，每15~30分钟测呼吸，脉搏和血压各一次。②动态检测红细胞计数，红细胞比容和血红蛋白值，必要时每1小时检查一次。③观察腹部症状、体征的变化，每30分钟巡视一次。④注意有无失血性休克、急性腹膜炎等并发症的发生。第四十六页，共六十四页。编辑课件

3、治疗配合①诊断未明确前禁用吗啡，哌替啶等镇痛药物②尽早输液(shūyè)和使用足量抗生素。③一旦决定手术，应及时完成腹部急症手术的术前准备。第四十七页，共六十四页。编辑课件（三）手术(shǒushù)后护理1、一般护理禁食、输液：手术后常规禁食禁饮，静脉输液。对伤情较重，手术较大者，也常需输给全血、血浆、复方氨基酸和脂肪乳剂等，胃肠道功能(gōngnéng)恢复后，及时提供易消化、营养丰富的食物，以保证能量供给，有利于伤口愈合及机体康复。早期活动：可减轻腹胀，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。第四十八页，共六十四页。编辑课件3、治疗(zhìliáo)配合腹腔引流管护理：固定、清洁、保持通畅，观察引流液性状。防治感染：遵医嘱应用抗生素，直至腹膜炎症状体征消失，体温恢复正常后考虑停药。同时鼓励病人深呼吸，咳嗽排痰，防止肺部感染。第四十九页，共六十四页。编辑课件一、名词(míngcí)解词1、腹膜刺激征2、继发性腹膜炎1.腹部闭合性损伤时，最常见(chánɡjiàn)的实质性脏器损伤为（）A肝B脾C肾D胰E膈2判断实质性脏器与空腔脏器的最主要依据是A腹痛性质B腹膜刺激征阳性C腹部损伤程度D腹腔穿刺液的性质E影像学检查第五十页，共六十四页。编辑课件3、实质性脏器损伤时最有助明确诊断的依据是（）A腹膜刺激征B肠鸣音亢进C呕血D、B超E腹腔穿刺抽出不凝固(nínggù)血液第五十一页，共六十四页。编辑课件【原理(yuánlǐ)】胃肠减压术是利用负压吸引原理,通过胃管将积聚于胃肠道内的气体和液体吸出,以降低胃肠道内压力和张力,改善胃肠壁血液循环(xuèyèxúnhuán),有利于炎症的局限,促进伤口愈合和胃肠功能恢复的一种治疗措施。第五十二页，共六十四页。编辑课件【适应(shìyìng)证及作用】1．肠梗阻——能减低胃肠道内压力和膨胀程度，改善(gǎishàn)肠壁的血液供应。2．胃肠道穿孔或破裂——可减少胃肠道内容物漏入腹腔，减缓病程进展。3．胃肠道手术后——有利于胃肠吻合口的愈合，防止消化道瘘的形成。4．肝、脾、胰等上腹部手术——可减轻手术中胃肠胀气，有利于手术操作。5．腹腔手术后——可消除胃肠道胀气，减轻腹胀，促进胃肠蠕动的恢复。第五十三页，共六十四页。编辑课件【胃肠减压(jiǎnyā)装置】1．吸引导管：①胃管，长125cm，有F12、14、16号橡胶管或硅胶管，头端有5~6个侧孔。使用时，将其头端通过(tōngguò)鼻腔插入胃腔内以吸出胃内液体和气体。第五十四页，共六十四页。编辑课件②米—阿氏管，管长300cm，为F14、16、18号双腔胶管。可置入小肠直接吸出肠内积气积液，主要用于肠梗阻。2．负压(fùyā)产生装置第五十五页，共六十四页。编辑课件种类(zhǒnglèi)：一次性负压吸引器：是目前最常用的胃肠减压装置，轻便实用。适用于中度(zhōnɡdù)胃肠胀气、减压时间不长及胃肠手术、胆道手术后的患者。第五十六页，共六十四页。编辑课件气箱式胃肠减压器此装置体积较大，不易随病人(bìngrén)一起搬动，目前较少使用。第五十七页，共六十四页。编辑课件自控式胃肠减压器为电动多用途负压吸引装置(zhuāngzhì)。压力大小可调节。中心负压吸引设备较好的医院，有中心吸引室，接上导管开启开关就可吸引。第五十八页，共六十四页。编辑课件【护理(hùlǐ)要点】1．向病人解释胃肠减压的目的及配合方法，以取得合作。2．检查胃肠减压装置各部位安装是否正确、是否通畅、有无漏气等故障。3．胃肠减压期间禁食、禁饮，停用口服药物。如需从胃管内注药时，应夹管并暂停减压1