急性缺血性卒中治疗策略(提高篇)

列宁斯大林丘吉尔罗斯福李钟郁沙龙肢体瘫痪言语障碍视力障碍感觉障碍认知障碍意识障碍时间就是大脑可防可治慢性疾病发病急骤的慢性疾病：出血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血缺血性卒中动脉粥样硬化性小动脉性心源性其他时间就是大脑脑出血缺血性卒中蛛网膜下腔出血经典症状：异质性强的综合征：脑血管病：发病急骤的慢性病当前第1页\共有53页\编于星期五\8点中国脑血管病疾病负担严重脑血管病是中国第一死因中国卒中死亡率是北美的5倍陈竺:卫生部全国第三次死因调查,2008,人民卫生出版社SClaiborneJohnston,LancetNeurol.2009;8:345–54（n/10万）当前第2页\共有53页\编于星期五\8点卒中亚型、内科疾病和严重程度变量N=21902脑血管病类型

SAHICHISTIA

其他744(3.4%)5136(23.4%)14526(66.3%)1369(6.2%)137(0.6%)内科疾病卒中史糖尿病高血压高脂血症冠心病房颤6773(30.9%)3866(17.7%)13842(63.2%)2123(9.7%)2590（11.8％）1200(5.5%)NIHSS<45-14>1410887(49.7%)7609(34.7%)3406(15.6%)WangYJ,CuiLY,JiXM,etal.IJS2011:6(4):355-361当前第3页\共有53页\编于星期五\8点缺血性卒中不是一个病，是多种病因和发病机制构成的临床综合征4当前第4页\共有53页\编于星期五\8点早期救治的关键：再灌注和神经保护当前第5页\共有53页\编于星期五\8点基于发病时间患者分类及其处理当前第6页\共有53页\编于星期五\8点一般处理当前第7页\共有53页\编于星期五\8点基于发病时间患者分类及其处理当前第8页\共有53页\编于星期五\8点3hours6hoursConfidencelimitsCurrentLicenseECASSIIIIST-3卒中发病到溶栓时间（分钟）优势比缺血性卒中的溶栓治疗当前第9页\共有53页\编于星期五\8点不同时间窗内每100个病人有利和有害的人数Lansbergetal,Stroke2009获益有害当前第10页\共有53页\编于星期五\8点不同溶栓治疗人群3个月的结局(mRS)IntJStroke.2012Sep18.doi:10.1111/j.1747-4949.2012.00895.x.Lancet,2007,369:275-282.当前第11页\共有53页\编于星期五\8点基于绩效指标的预后naORP值功能获益(mRS):IVtPAfor2hours卒中后1个月12400.500.330.760.0012卒中后3个月10430.470.320.690.0002卒中后6个月9600.520.350.760.0009心血管事件和死亡风险:出院时使用抗栓药物卒中后1个月内179520.190.160.23<0.0001卒中后3个月内169080.330.280.39<0.0001卒中后6个月内161630.410.350.47<0.0001心血管事件和死亡风险:出院时针对房颤的抗凝治疗卒中后1个月内24960.280.160.51<0.0001卒中后3个月内23190.510.350.730.0003卒中后6个月内21900.590.440.800.0004心血管事件和死亡风险:出院时使用降脂药物治疗卒中后1个月内88810.810.601.110.1930卒中后3个月内84060.920.731.150.4450卒中后6个月内80750.940.781.130.5115Circulation.2010;122:1116-1123.当前第12页\共有53页\编于星期五\8点指南（ACCP-9、ASA)当前第13页\共有53页\编于星期五\8点静脉溶栓当前第14页\共有53页\编于星期五\8点关键救治时间点当前第15页\共有53页\编于星期五\8点FonarowGCetal.Circulation.2011;123:750-758.DTN≤60min的患者比例1082GWTG-StrokeHospitals1082家项目目标医院当前第16页\共有53页\编于星期五\8点P<0.0001至少10例rtPA溶栓的医院(N=641)Range0%-79.2%FonarowGCetal.Circulation.2011;123:750-758.DTN≤60min医院间变异当前第17页\共有53页\编于星期五\8点GWTG数据库DTN≤60min对结局的影响预后OR95%CIp死亡0.780.69-0.900.0003出院回家0.980.91-1.070.7310出院回家或急性期康复1.070.98-1.170.1277出院用救护车1.030.95-1.130.4848LOS(≤4d)0.980.91-1.050.4982症状0.880.75-1.020.0886症状性出血0.810.59-1.130.2171任何并发症0.910.81-1.020.1148调整后，DTN每减少15分钟，在院死亡减少5％当前第18页\共有53页\编于星期五\8点NIHSSData52.2%48.2%患者比例2008年当前第19页\共有53页\编于星期五\8点中国缺血性卒中溶栓药物的使用Stroke.2011;42:1658-1664.当前第20页\共有53页\编于星期五\8点WangYetal.Stroke2011;42:1658-1664中国溶栓(DTN)到医院至溶栓时间到医院至影像学检测时间影像学检测至溶栓时间当前第21页\共有53页\编于星期五\8点WangYetal.Stroke2011;42:1658-1664溶栓onset-to-needle时间比较当前第22页\共有53页\编于星期五\8点WangYetal.Stroke2011;42:1658-1664溶栓治疗相关因素影响因素年龄受教育程度初中VS小学或更低高中VS学校或更低月平均收入NiHSS评分发病后至到达医院时间未校准校准后当前第23页\共有53页\编于星期五\8点结论在发病3小时到达医院的急性缺血性卒中患者约1／5接受溶栓治疗，从发病到给药时间（door-to-needletime）、尤其是影像到给药时间（imaging-to-needletime）明显长于发达国家，减少院内延误将会改善静脉溶栓现状。Stroke.2011;42:1658-1664.当前第24页\共有53页\编于星期五\8点3hours6hoursConfidencelimitsCurrentLicenseECASSIIIIST-3Strokeonsettotreatmenttime(minutes)oddsratio缺血性卒中的溶栓治疗当前第25页\共有53页\编于星期五\8点指南推荐:时间窗选择--4.5h溶栓治疗开始时间与预后阿替普酶安慰剂阿替普酶安慰剂阿替普酶安慰剂阿替普酶安慰剂患者（%）患者（%）患者（%）患者（%）当前第26页\共有53页\编于星期五\8点基于发病时间患者分类及其处理当前第27页\共有53页\编于星期五\8点缺血半暗带缺血核心区血流减少到正常的<15％缺血半暗带血流减少到正常的40－15％Ischemic

coreIschemic

penumbraOcclusion

(clotorembolus)LiptonP.PhysiologicalReviews1999;79:1431-1568

LoEHetal.NatRevNeurosci2003;4:399-415当前第28页\共有53页\编于星期五\8点缺血半暗带

当前第29页\共有53页\编于星期五\8点多模式影像学当前第30页\共有53页\编于星期五\8点再灌注是治疗的关键再灌注（reperfusion)恢复器官或组织的血流再通（recanalization)血管阻塞部位建立新的通道和路径再血管化（revascularization)通过外科技术提供新的／额外的／强化的血流供应当前第31页\共有53页\编于星期五\8点MERCI当前第32页\共有53页\编于星期五\8点GrallaJetal.Stroke2012;43:280-285Copyright©AmericanHeartAssociation两类不同的merCI装置当前第33页\共有53页\编于星期五\8点Penumbra当前第34页\共有53页\编于星期五\8点GrallaJetal.Stroke2012;43:280-285Copyright©AmericanHeartAssociation不同大小的Punumbra吸管当前第35页\共有53页\编于星期五\8点当前第36页\共有53页\编于星期五\8点基于Trevo系统的血栓切除对大血管闭塞血管再通的作用

ThrombectomyREvascularizationoflargeVesselOcclusionsinacuteischemicstroke(TREVO)

Wahlgren,Macho,Killer,Liebeskind,Jansen,fortheTREVOinvestigators当前第37页\共有53页\编于星期五\8点TREVO研究设计将微导管放置在血栓远端，Trevo®通过微导管传送；Trevo®释放后可使血凝块在装置内集聚，能够取出最完整的血栓，使血栓切除更简单和可预测Trevo®系统研究设计多中心、前瞻性、单支干预研究大血管闭塞引起的急性缺血性卒中患者，症状发生在8小时以内患者基线特征当前第38页\共有53页\编于星期五\8点NIHSS临床改善当前第39页\共有53页\编于星期五\8点主要终点：血管再通程度系统使91.7%患者TICI分级达到2a级以上78.3%达到2b级以上91.7%患者TICI分级达到2a级以上78.3%达到2b级以上当前第40页\共有53页\编于星期五\8点次要终点90天的mRS：55%达到mRS（0-2）90天死亡率：22%器械相关严重不良事件发生率：5%24小时内症状性ICH发生率：5%当前第41页\共有53页\编于星期五\8点mRS预后当前第42页\共有53页\编于星期五\8点SolitaireFR

当前第43页\共有53页\编于星期五\8点SolitaireWithTheIntentionForThrombectomy(SWIFT)JeffreyL.SaverRalphL.Sacco当前第44页\共有53页\编于星期五\8点GrallaJetal.Stroke2012;43:280-285Copyright©AmericanHeartAssociationMCA闭塞患者治疗后血流即刻恢复当前第45页\共有53页\编于星期五\8点SWIFT结果当前第46页\共有53页\编于星期五\8点基于发病时间患者分类及其处理当前第47页\共有53页\编于星期五\8点中国缺血性卒中分型(CISS)当前第48页\共有53页\编于星期五\8点中国缺血性卒中病因学亚型（CISS）GaoS,etal.FrontiersinNeurology,2011,2(6):1-5.大动脉粥样硬化性（LAA）心源性卒中（CS）穿支动脉疾病（PAD）其他病因（OE）病因不明（UE）CISS分型主动脉弓颅内/颅外动脉穿支动脉闭塞动脉-动脉栓塞低灌注/栓子清除下降混合机制当前第49页\共有53页\编于星期五\8点基于病因和发病机制的干预病因和发病机制抗栓治疗他汀降压其他大动脉粥样硬化性载血动脉斑块堵塞穿支氯吡格雷／阿司匹林当LDL≥2.1mmol时启用他汀强化他汀降压达标首选CCB动脉到动脉栓塞阿司匹林＋氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启动，不