急性胰腺炎的临床诊治指南演示文稿

急性胰腺炎的临床诊治指南演示文稿当前第1页\共有48页\编于星期五\8点急性胰腺炎的临床诊治指南当前第2页\共有48页\编于星期五\8点重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分≥3；APACHE-Ⅱ评分≥8；CT分级为D、E。

当前第3页\共有48页\编于星期五\8点暴发性胰腺炎猝死性胰腺炎当前第4页\共有48页\编于星期五\8点急性胰腺炎的病因急性胰腺炎病因查找步骤：病史包括家族史酒精摄入药物摄入史是否有热带居住史当前第5页\共有48页\编于星期五\8点常见病因胆石症(包括胆道微结石)、酒精、高脂血症。

当前第6页\共有48页\编于星期五\8点其他病因壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、ERCP术后、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症)、自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。

当前第7页\共有48页\编于星期五\8点经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称为特发性。当前第8页\共有48页\编于星期五\8点最初应进行血清生化检查：淀粉酶，脂肪酶，肝功能试验，血脂测定，血钙测定腹部B超

CT扫描

当前第9页\共有48页\编于星期五\8点推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法

根据炎症的严重程度分级为A-E级。

A级：正常胰腺。

B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。

C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。

D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。

E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。

A级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎；D级E级：临床上为重症急性胰腺炎。当前第10页\共有48页\编于星期五\8点第二步应检查ERCP/MRCP胆汁检查有无胆盐结晶超声内镜检查Oddi括约肌测压当前第11页\共有48页\编于星期五\8点有条件者进行病毒监测α1-抗胰蛋白酶活性测定自身免疫标志物监测胰腺、胆管细胞学检测胰泌素刺激试验检测胰腺功能排除慢性胰腺炎

当前第12页\共有48页\编于星期五\8点临床表现急性胰腺炎的主要症状是腹痛少数患者出现无痛性胰腺炎，恶心呕吐也是常见症状发热的时相性具有重要的临床意义，一周内的发热常源于急性炎症，由炎性因子所介导并随胰腺炎症消退而下降第二至第三周的发热则常见于坏死胰腺组织继发感染胆源性胰腺炎时发热也可能起源于急性胆管炎

当前第13页\共有48页\编于星期五\8点急性胰腺炎还可伴有以下全身并发症心动过速和低血压，或休克肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔积液的出现与急性胰腺炎严重度密切相关并提示预后不良少尿和急性肾功能衰竭耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现，可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期。

当前第14页\共有48页\编于星期五\8点体征体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大罕见横结肠坏死腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块其他可有相应并发症所具有的体征。

当前第15页\共有48页\编于星期五\8点【Cullen征（卡伦）】

腹膜腔出血时，腹膜后血液通过组织间隙渗至腹壁皮下组织，在脐周围皮肤出现的淤斑称为Cullen征。一般形态不规则。脐周围或下腹壁皮肤发蓝为腹腔内大出血的征象Cullen征(Cullensign)，见于宫外孕破裂或急性出血坏死型胰腺炎，也见于其他内脏破裂的腹腔内大出血。当前第16页\共有48页\编于星期五\8点当前第17页\共有48页\编于星期五\8点当前第18页\共有48页\编于星期五\8点【Grey-Turner（格雷-特纳）征】

有关急性胰腺炎腹壁受累表现最早的报道见于1918年Cullen等人对一例异位妊娠破裂出血患者脐周皮肤颜色改变的描述[2>，后来这一体征被命名为Cullen征，认为Cullen征更多见于急性胰腺炎时，偶可见于其他一些疾病，如：腹主动脉瘤破裂出血、十二指肠破裂穿孔、腹腔肿瘤破裂及经皮肝穿刺术后[3-6>等。在Cullen发现上述征象的次年，即1919年，Grey-Turner报道一例急性胰腺炎患者出现了脐周及双侧腰胁部皮肤的改变，目前Grey-Turner征的定义仅限于任一侧腰胁部的皮肤颜色的改变。Grey-Turner征以发生在左侧者居多，最初为青紫色渐变为青色再浅至黄褐色。它多出现于急性胰腺炎症状出现后的3天到一周内。当前第19页\共有48页\编于星期五\8点

Grey-Turner征常见于以下疾病：

1、重症急性胰腺炎

2、胰腺外伤

3、腹膜后血肿当前第20页\共有48页\编于星期五\8点当前第21页\共有48页\编于星期五\8点急性胰腺炎诊断流程当前第22页\共有48页\编于星期五\8点严重度评估即刻评估①临床评估：主要观察呼吸、心血管和肾脏功能状态②体重指数：>30kg/m2有一定危险性，>40kg/m2危险性更高③胸部：有无胸腔积液④增强CT：是否有30%胰腺组织出现血液灌注不良⑤APACHEⅡ评分：是否≥8⑥是否存在器官衰竭

当前第23页\共有48页\编于星期五\8点24小时评估①临床评估②Glasgow评分③CRP>150ml/L④有否器官衰竭

当前第24页\共有48页\编于星期五\8点48小时评估临床评估Glasgow评分CRP有否器官衰竭当前第25页\共有48页\编于星期五\8点急性胰腺炎处理原则

目前国内外趋于统一策略概括为：早期，采取以器官功能维护为中心的非手术治疗。无菌性坏死尽量采取非手术治疗，出现坏死感染后采用手术治疗，当前第26页\共有48页\编于星期五\8点发病初期的处理和监护

目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症

内容包括：血常规测定、尿常规测定、粪便隐血测定、肾功能测定、肝脏功能测定；血糖测定；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解质测定；当前第27页\共有48页\编于星期五\8点胸片；中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24h尿量和出入量变化。上述指标可根据患者具体病情作相应选择。常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻/消失、肠道动，逐步过渡至低饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。

当前第28页\共有48页\编于星期五\8点补液（液体复苏）补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素当前第29页\共有48页\编于星期五\8点镇痛

疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下，可注射盐酸呱替啶(杜冷丁)。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654-2等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。当前第30页\共有48页\编于星期五\8点抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用

生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，但在国外大规模临床试验中并未证实疗效。仅作特殊治疗，不做标准。当前第31页\共有48页\编于星期五\8点H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生，因此，主张在重症急性胰腺炎时使用。主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用，可选用加贝酯等制剂。

当前第32页\共有48页\编于星期五\8点血管活性物质的应用

由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制剂等当前第33页\共有48页\编于星期五\8点抗生素应用对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。推荐有胰腺坏死者使用碳烯类抗生素。当前第34页\共有48页\编于星期五\8点要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏选用抗生素。故推荐甲硝唑联合喹诺酮内药物为一线用药，疗效不佳时改用伊木匹能或根据药敏结果，疗程为7～14d，特殊情况下可延长应用。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。

当前第35页\共有48页\编于星期五\8点营养支持轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，肠道功能稍恢复后早期考虑实施肠内营养。将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养，能量密度为4.187J/ml，如能耐受则逐步加量。应注意补充谷氨酚胺制剂。

当前第36页\共有48页\编于星期五\8点一般而言，SAP患者需要的热量为8000～10000kJ/d，50%～60%来自糖，15%～20%来自蛋白，20%～30%来自脂类，对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。先给予要素饮食，从小剂量开始，20～30ml/h，如果能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量，最大可达100ml/h。进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。

当前第37页\共有48页\编于星期五\8点预防和治疗肠道衰竭

对于SAP患者，应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调节肠道细菌菌群：应用谷氨酚胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许下，尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。当前第38页\共有48页\编于星期五\8点中医中药

单味中药，如生大黄，和复方制剂，如清胰汤、大承气汤加减被临床实践证明有效。当前第39页\共有48页\编于星期五\8点急性胰腺炎（胆源型ABP)的内镜治疗

推荐在有条件的单位，对于怀疑或已经证实的ABP，如果符合重症指标，和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是单纯型胰腺炎、但在保守治疗中病情恶化的，应ERCP下行鼻胆管引流或经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST）。当前第40页\共有48页\编于星期五\8点手术治疗

2010年国际胰腺病学联合会制定了外科治疗急性胰腺炎的循证医学指导建议。指导建议共11条,10条是B级,1条A级。(1)轻型胰腺炎不是外科治疗的指征(B级)(2)对CT证实的坏死性胰腺炎应用预防性抗生素能降低感染率,但不一定提高生存率(A级)(3)对有感染表现的病人作细针穿刺加细菌学检验,区分无菌性和感染性坏死(B级)(4)有感染症状及体征的感染性胰腺坏死是手术治疗及放射介入引流的指征(B级)当前第41页\共有48页\编于星期五\8点(5)无菌性胰腺坏死(FNAB阴性)的病人应采用保守疗法,仅对一些特殊病例行手术治疗(B级)(6)除非有特定指征,在发病后14天内对坏死性胰腺炎病人不推荐施行早期手术（7）手术和其他干预手段应尽量有利于脏器的保护，包括坏死组织的清除于术后持续腹膜后引流相结合，充分清除坏死组织和渗液（B级）（8）为预防胆源性胰腺炎复发应行胆囊切除术（B级）当前第42页\共有48页\编于星期五\8点（9）轻型胆源性胰腺炎一旦恢复就立即行胆囊切除术(B级)（10）重型胰腺炎应在炎症控制良好、病人恢复后在行胆囊切除术(B级)（11）对不宜手术切除胆囊的胆源性胰腺炎病人可以行内镜下十二肠乳头肌切开预防复发，但理论上，这有导致坏死组织感染的危险当前第43页\共有48页\编于星期五\8点并发症的处理

ARDS是急性胰腺炎的严重并发症，处理包括机械