awho软组织肿瘤新分类解读

WHO软组织肿瘤分类解读（2013版）

王国平

同济医院病理研究所（病理科）封面的变化20022013名称的变化主编的变化2002年EditedbyCDMFletcherKKUnniFMertons2013年EditedbyCDMFletcherJABridgePCWHogondoornFMertons主编的变化ChristopherD.M.Fletcher,M.D.Prof.ofPathologyDirectorofSurgPathologyDept.ofPathologyBrigham&Women’sHosp.HarvardMedicalUniversity内容的变化新增了三个章节调整了一些肿瘤的命名和分类增加一些新的病理类型和形态学亚型更新部分肿瘤的基因遗传学改变新增了三个章节2002版►脂肪细胞性肿瘤►纤维母细胞/肌纤维母细胞性肿瘤►所谓纤维组织细胞性肿瘤►平滑肌肿瘤►血管周细胞性肿瘤►骨骼肌肿瘤►血管肿瘤►软骨-骨性肿瘤►分化不确定的肿瘤2013版►脂肪细胞性肿瘤►纤维母细胞/肌纤维母细胞性肿瘤►所谓纤维组织细胞性肿瘤►平滑肌肿瘤►血管周细胞性肿瘤►骨骼肌肿瘤►血管肿瘤►软骨-骨性肿瘤►胃肠间质肿瘤►神经鞘肿瘤►分化不确定的肿瘤►未分化/不能分类的肉瘤新增了三个章节

胃肠道间质肿瘤（原属消化系统）

神经鞘肿瘤（原属神经系统）

未分化/未能分类肿瘤

胃肠道间质肿瘤（GIST）新版WHO推荐的分级体系新版WHO推荐的分级体系（中文）NIH推荐的分级体系中国CSCO

GIST专家委员会推荐（2013）对于原发完全切除GIST的危险度评估应以NIH为主，WHO新分级体系作为参考。胃肠间质肿瘤——新增亚型：琥珀酸脱氢酶缺陷型GIST(SDH-deficientGIST)胃肠道间质肿瘤（GIST）占GIST的5%~7.5%临床上常以综合征的形式表现

（如Carney三联征：胃间质瘤、肺软骨瘤、副节瘤或Carney-Stratakis综合征）好发于胃，上皮样GIST，多结节性

淋巴管瘤栓，淋巴结转移免疫组化标记可表达CD117和DOG1，不表达SDHBc-kit或PDGFRA基因突变检测显示为野生型核分裂象不能评估危险度，发生转移的间隙期较长，故需长期随访SDH-deficientGISTSDH-deficientGISTWHO2013,Page167神经鞘肿瘤（良性）►神经鞘瘤（/0）►色素性神经鞘瘤（/1）►神经纤维瘤（/0）►神经束膜瘤（/0）►颗粒细胞瘤（/0）►皮肤神经鞘粘液瘤（/0）►孤立性包被性神经瘤（/0）

（栅栏状包被性神经瘤）►异位性脑膜瘤/脑膜上性错构瘤（/0）►鼻神经胶质异位（15-30%复发）►良性蝾螈瘤（良性，但与纤维瘤病有关）►混杂性神经鞘肿瘤（/0）神经鞘肿瘤（恶性）►恶性外周神经鞘膜瘤（/3）►上皮样恶性外周神经鞘膜瘤（/3）►恶性蝾螈瘤（/3）►恶性颗粒细胞瘤（/3）►外胚层间叶瘤（/3）►恶性神经鞘膜瘤（/3）►罕见，主要累及婴幼儿（<5y）►主要累及外生殖道、盆腹腔、头颈►形态学：多表型，多种间叶组织成份横纹肌成份：胚胎性或梭形细胞性横纹

肌肉瘤，少数见腺泡状横纹肌肉瘤神经成份：节细胞、节细胞神经瘤、神经

母细胞瘤、MPNST或PNET►免疫表达：各自表达阳性肌源性和神经标记，

上皮阴性►生物学行为：同横纹肌肉瘤（恶性）外胚层间叶瘤未分化/未能分类肉瘤梭形细胞未分化肉瘤多形性未分化肉瘤（以往的MFH，恶纤组）小圆细胞性未分化肉瘤上皮样未分化肉瘤未分化肉瘤，非特指性梭形细胞未分化肉瘤多形性未分化肉瘤小圆细胞性未分化肉瘤上皮样未分化肉瘤尽可能通过多种检测手段（免疫组化和或分子病理）加以具体分型尽可能少用未分化类肉瘤的诊断，让垃圾桶尽可能小点关于未分化/未能分类肉瘤调整了肿瘤的命名和分类脂肪细胞性肿瘤►删除了混合型脂肪肉瘤

圆形细胞脂肪肉瘤纤维母细胞/肌纤维母细胞性肿瘤►删除了巨细胞血管纤维瘤►增加了巨细胞纤维母细胞瘤(/1)隆突性皮肤纤维肉瘤(/1，肉瘤样/3，色素性/1)►肌纤维瘤病(/1)调整至血管周细胞性肿瘤章节，与肌周细胞瘤合并为一节调整了肿瘤的命名和分类所谓纤维组织细胞性肿瘤►腱鞘巨细胞肿瘤

腱鞘滑膜巨细胞瘤局限型(/0)、弥漫型(/1)

恶性(/3)►弥漫型巨细胞肿瘤

腱鞘滑膜巨细胞瘤弥漫型(/1)►多形性、巨细胞和炎症性恶性纤维组织细胞瘤/未分化多形性肉瘤

未分化/不能分类的肉瘤，单独列为一章节！调整了肿瘤的命名和分类血管周细胞性肿瘤►肌周细胞瘤：合并了肌纤维瘤（病）的内容

肌纤维瘤+肌纤维瘤病►血管平滑肌瘤：从平滑肌肿瘤章节中调整过来新的病理类型NewEntities►硬化性横纹肌肉瘤►假肌源性血管内皮瘤►混杂性神经鞘肿瘤►指趾纤维黏液瘤►含铁血黄素沉着性纤维脂肪瘤样肿瘤►磷酸盐尿性间叶性肿瘤►又名硬化性假血管瘤样横纹肌肉瘤►常与梭形细胞横纹肌肉瘤相伴梭形细胞/硬化

性横纹肌肉瘤►发生于成人或儿童，男性好发，累及四肢或

头颈的深部软组织。►形态学：间质玻变，梁索状、实性小巢状、

微腺泡样排列，假腺样或假血管腔样结构硬化性横纹肌肉瘤硬化性横纹肌肉瘤免疫表型►MyoD1弥漫阳性►desmin和myogenin灶阳►偶见S-100、CK灶阳鉴别诊断►低分化神经内分泌癌►硬化型上皮样纤维肉瘤►血管肉瘤►上皮样MPNST►蝾螈瘤►鉴别诊断►低分化神经内分泌癌►硬化型上皮样纤维肉瘤►血管肉瘤►上皮样MPNST►蝾螈瘤►►发于青年男性的四肢，尤以下肢多见，可累及软组织浅部或深部，20%可累及骨►肿瘤边界不清，约2/3的病例多灶性，约1/2患者伴有疼痛感►形态学：胖梭形细胞排列呈束状、片状或局部漩涡状胞质丰富嗜酸，似横纹肌母细胞，部分瘤细胞

呈多边形或上皮样

50%病例出现中性粒细胞浸润坏死少见，核分裂少见（1-2个/10HPF）假肌源性血管内皮瘤(/1)假肌源性血管内皮瘤免疫表型►血管标记：Fli1+CD31约50%+CD34-►上皮标记：CK（AE1/AE3）+EMA–►肌源性标记：desmin-SMA约1/3病例出现局灶阳性►S-100-►INI1+►假肌源性血管内皮瘤：强调横纹肌母细胞样的肿瘤细胞►上皮样肉瘤样血管内皮瘤：

为上述病名的同义词强调需要与上皮样肉瘤鉴别（多结

节，上皮样细胞，免疫表达CK）指趾纤维黏液瘤(/0)也称浅表性肢端纤维黏液瘤（superficialacralfibromyxoma）是一种好发于成年人手指和脚趾浅表软组织（甲下和甲床）的间叶性肿瘤，由Fetsch等于2001年首先描述国外报道多，国内报道少指趾纤维黏液瘤(/0)►好发于成年人的手指和足趾，特别是邻近甲床的末端部位，也有见于手掌足跟的报道►临床表现：缓慢生长的孤立性结节或肿块，约40%

患者伴有疼痛►形态学：病变多位于真皮层内，罕见累及深部筋膜

和骨梭形或星芒状纤维母细胞，疏松席纹状排列

背景黏液样或富于胶原间质富含纤细薄壁血管，可见散在的肥大细胞核分裂少见（<1个/10HPF）►免疫表型：CD34+►肿瘤虽偶有复发，但生物学行为属良性►好发50～60岁女性，以足背、脚踝、手背等处多见►临床表现：缓慢生长的皮下肿块，有时伴有疼痛，半数有外伤史。►形态学：梭形纤维母细胞成熟脂肪梭形细胞胞浆中含铁血黄素沉积其他特征：间质粘液变性较少；

可见组织细胞或破骨样巨细胞；坏死、异常核分裂少见；偶见核大异型含铁血黄素沉着性纤维脂肪瘤样肿瘤(/1)免疫表型：梭形瘤细胞表达CD34，而S-100、SMA、CD68、desmin、keratins阴性。鉴别诊断：梭形细胞脂肪瘤高分化脂肪肉瘤脂肪纤维瘤病丛状纤维组织细胞瘤腱鞘滑膜巨细胞瘤弥漫型（色素性绒毛结节滑膜炎）►细胞遗传学：出现t(1;10)(p23-31;q24-25)的平衡或不平衡易位，包括3号染

色体短臂上基因物质的缺失。

与黏液炎症性纤维母细胞肉瘤

有交叉。►生物学行为：该肿瘤可发生局部复发（复发率30%~50%，常与手术切除不

净有关），但不发生远处转移，

属于中间型肿瘤。►罕见间叶性肿瘤，1987年Weidner首次提出，有混合结缔组织亚型、骨母细胞瘤样、非骨化性纤维瘤样、骨化性纤维瘤样►全身各处软组织和骨均可发生。常见于大腿，其次为足，也可发生于手、腰部、臀部和背部等处，罕见于腹膜后、内脏及纵隔。磷酸盐尿性间叶性肿瘤(/0,恶性/3)临床特点►肿瘤细胞产生纤维母细胞生长因子FGF23，抑制肾小管对磷酸盐的吸收和25-羟基维生

素D3向骨化三醇的转化，导致大量磷酸盐

从尿中丢失。高尿磷低血磷肿瘤相关性骨软化症组织形态——多样化组织形态——多样化►灰色的“脏”的基质►温和的梭形至星芒状细胞►间质富含血管►可含有脂肪成份►可伴有破骨样多核巨细胞反应鉴别诊断►棕色瘤►巨细胞修复性肉芽肿►孤立性纤维性肿瘤►梭形细胞脂肪瘤►硬化性血管瘤（皮纤组）►软骨母细胞瘤►软骨粘液样纤维瘤►肌纤维瘤►……生物学行为：►大部分病例属良性临床经过，经完整

切除后，骨软化症亦治愈►部分形态学良性的病例会出现复发，

部分病例经反复复发后发生恶性变,形

态上表现出明确的肉瘤的特征。基因遗传学改变UpdatesinGenetics►结节性筋膜炎：MYH9-USP6融合基因►低度恶性纤维黏液性肉瘤：FUS-CREB3L2融合基因►上皮样血管内皮瘤：WWTR1-CAMTA1融合性基因►肌周皮细胞瘤：ACTB-GLI融合性基