急性冠脉综合征的诊断与治疗(中山大学附属第三医院心内科)

CASE病史患者，男性，75岁因“反复胸痛2天，加重4小时”于2014-4-7入院DM史10年，抽烟（+）否认高血压、高血脂。当前第1页\共有57页\编于星期五\8点体检BP120/70mmHg，P70bpm，RR14bpm颈静脉怒张（－），双肺少量湿啰音心界不大，HR70bpm，律齐，心音正常，杂音（－）双下肢无肿胀，双侧足背动脉搏动可当前第2页\共有57页\编于星期五\8点辅助检查血常规（-）电解质（-），肌酐73μmol/LTC3.28mmol/L,TG1.13mmol/L,HDL-C1.18mmol/L,LDL-C1.82mmol/LMYO、CKMB、TNI升高EKG：STEMI（下壁、后壁、右室）当前第3页\共有57页\编于星期五\8点诊断冠心病

STEMI（下壁、后壁、右室)KILLIP2级T2DM当前第4页\共有57页\编于星期五\8点处理策略：急诊PCI药物：阿司匹林300mg氯吡格雷600mg阿托伐他汀40mg曲美他嗪20mgTID耐信20mgLMWH当前第5页\共有57页\编于星期五\8点急诊CAG（2014-4-7）当前第6页\共有57页\编于星期五\8点急诊CAG（2014-4-7）当前第7页\共有57页\编于星期五\8点急诊CAG（2014-4-7）当前第8页\共有57页\编于星期五\8点急诊PCI术前及术中用药肝素7000UIV欣维宁10mlic2次，10ml/hIV当前第9页\共有57页\编于星期五\8点急诊PCI桡动脉途径，JR4，Runthrough导丝，ZEEK抽吸导管当前第10页\共有57页\编于星期五\8点急诊PCI血栓脱落至RCA远段？近段血栓再发：血栓形成？GC中血栓脱落？当前第11页\共有57页\编于星期五\8点急诊PCI反复血栓抽吸，但RCA远段血栓仍难清除……，狭窄病变？当前第12页\共有57页\编于星期五\8点急诊PCI2.5*12mm球囊扩张，PLA血流有改善：RCA远段狭窄？血栓？当前第13页\共有57页\编于星期五\8点急诊PCI再次反复抽栓：血栓移动当前第14页\共有57页\编于星期五\8点急诊PCI从Y接口止血阀处拉出完整血栓结束手术？支架置入？当前第15页\共有57页\编于星期五\8点急诊PCIPARTNER4.0*18mm支架（18atm）Finalresult当前第16页\共有57页\编于星期五\8点随访术后病人胸痛好转，入住CCU。期间曾2次心衰发作。术后2周出院，一般情况好。当前第17页\共有57页\编于星期五\8点连续的疾病谱，包涵了不稳定型心绞痛(UA)非ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演变为非Q波心肌梗死,NSTEMI）ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演变为Q波心肌梗死;STEMI）猝死急性冠脉综合征的概念

（AcuteCoronarySyndrom；ACS)广东省心血管专科医师继续教育项目当前第18页\共有57页\编于星期五\8点ACS主要发病机理炎症细胞少量平滑肌细胞激活的巨噬细胞血栓

不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血。广东省心血管专科医师继续教育项目当前第19页\共有57页\编于星期五\8点ACS的临床分型ACSST段持续抬高的ACS无ST段抬高的ACScTnT(cTnI)≥0.1μg/L或CK-MB≥正常上限的2倍cTnT(cTnI)＜0.1μg/L

或CK-MB<正常上限的2倍STEMINSTEMIUA广东省心血管专科医师继续教育项目当前第20页\共有57页\编于星期五\8点ACS的病理生理基础CK-MBorTroponinTroponinelevatedornotAdaptedfromMichaelDaviesAdaptedfromMichaelDavies

ACS无持续ST段抬高

ACS伴持续ST段抬高当前第21页\共有57页\编于星期五\8点MI分为如下6型:Ⅰ型：与缺血相关的自发性心肌梗死，由1次原发性冠状动脉事件（如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层）引起。Ⅱ型：继发性缺血的心肌梗死。由于心肌需氧增加或供氧减少引起，例如冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压。Ⅲ型：有前驱症状的心源性猝死，有心肌缺血和ECG缺血改变或LBBB。Ⅳa型:PCI相关心肌梗死：心肌损伤标志物>5倍，或较基线升高20%以上。Ⅳb型：支架血栓形成：造影或解剖证实，或心肌标记物升高Ⅴ型:CABG相关心肌梗死：心肌损伤标志物>10倍，或①新出现的病理性Q波或LBBB；②造影证实的桥血管或原位血管闭塞；③影像学示心肌活力丧失或新的区域性心壁运动异常ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义当前第22页\共有57页\编于星期五\8点STEMI的诊断与治疗广东省心血管专科医师继续教育项目当前第23页\共有57页\编于星期五\8点（一）STEMI的诊断标准必须至少具备以下三条标准中的两条：缺血性胸痛的临床病史心电图的动态演变TnI/T升高且动态演变(肌钙蛋白升高是最终诊断心肌梗死的必备条件但早期不能因等待结果才诊断，否则会贻误再灌注治疗时机)注意：一些AMI患者症状不典型，如：牙痛、腹痛或无痛，且多见于老年人、糖尿病患者。当前第24页\共有57页\编于星期五\8点（二）明确鉴别诊断例如：ST段抬高时：急性心包炎?缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？心肌标记物增高时：急性重症心肌炎？还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、气胸、胃肠道疾病等。当前第25页\共有57页\编于星期五\8点（三）首次医疗接触（FMC)后立即使用的药物急性STEMI的急诊治疗目标是开通梗死相关血管，以血运重建(包括溶栓和急诊PCI)为主，药物治疗为辅。维持生命体征的基本稳定缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下含用硝酸甘油，每5分钟重复一次，总量不超过1.5mg抗血小板：越早越好！确诊后立即使用阿司匹林100-300mg嚼服和氯吡格雷300-600mg口服有阿司匹林禁忌及消化性溃疡、消化道出血者，立即给予氯吡格雷300-600mg口服，次日起75mg/d维持β阻滞剂：无禁忌者立即使用β阻滞剂ACEI/ARB：无禁忌证者立即使用ACEI，不能耐受者，使用ARB当前第26页\共有57页\编于星期五\8点应该根据：患者症状发作的时间、心肌梗死的危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略。

但基本原则是尽可能直接PCI(四)STEMI再灌注治疗策略广东省心血管专科医师继续教育项目当前第27页\共有57页\编于星期五\8点治疗STEMI—再灌注是核心介入：疏通血管更迅速、更直接当前第28页\共有57页\编于星期五\8点再灌注治疗决策—以时间为基础STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院**存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO:door-in–door-outFMC:firstmedicalcontactDIDO时间≤30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间≤90分钟（推荐I,证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且≤120分钟（推荐I,证据级别B）若FMC-器械时间>120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I,证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院3-24小时内行冠脉造影和再血管化治疗冠脉造影诊断药物治疗PCICABGACCF/AHA2013STEMI指南广东省心血管专科医师继续教育项目当前第29页\共有57页\编于星期五\8点DIDO时间小于30分钟提高生存率JAMA.2011;305:2540-2547.DIDO（door-in-door-out）时间与STEMI患者院内死亡率相关0.51.03.02.0校正OR(95%CI)DIDO时间(分钟)死亡率（%）

校正OR(95%CI)≤3043/1600(2.7)1.031-60192/4841(4.0)1.34(0.96-1.86)61-90146/3013(4.9)1.41(0.96-2.06)>90430/5176(8.3)1.86(1.36-2.54)回顾性队列研究；入选ACTION注册研究中，2007年1月至2010年3月转运至298个中心行直接PCI的14,821例STEMI患者当前第30页\共有57页\编于星期五\8点溶栓的适应征

STEMI症状出现12小时内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者。STEMI症状出现12至24小时内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。患者应首先明确诊断为STEMI，并符合下列情况：广东省心血管专科医师继续教育项目当前第31页\共有57页\编于星期五\8点溶栓治疗开始的时间溶栓的获益取决于开始溶栓的时间。血管开通越早，被挽救的心肌就越多，溶栓治疗越早越好。院内溶栓治疗应该在患者到达医院的30min内进行。如有条件可进行院前溶栓，但院前溶栓需要具备以下条件：

（1）急救车上有内科医生；（2）良好的医疗急救系统，配备有传送心电图的设备，能够解读心电图的全天候一线医务人员；（3）有能负责远程的医疗指挥负责医生广东省心血管专科医师继续教育项目当前第32页\共有57页\编于星期五\8点溶栓主要禁忌证

出血性卒中或原因不明的卒中缺血性卒中(不包括3h)

脑血管结构异常（动静脉畸形）中枢神经系统创伤或肿瘤近期的严重创伤、手术、头部损伤（3周内）活动性出血或出血素质（包括月经来潮）三个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤主动脉夹层出血性疾病痴呆者或已知其他颅内疾病广东省心血管专科医师继续教育项目当前第33页\共有57页\编于星期五\8点溶栓药物的分类非特异性纤溶酶原激活剂:——链激酶(SK)和尿激酶（UK）特异性纤溶酶原激活剂:——人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）——瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)，替耐普酶(TNK-tPA)广东省心血管专科医师继续教育项目当前第34页\共有57页\编于星期五\8点尿激酶/链激酶方案生理盐水150ml+尿/链激酶150万u，30min静脉滴注（链激酶注意过敏反应，用前静脉注射地塞米松10mg）rt-PA方案90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后30min持续静脉滴注50mg，剩余的35mg于60min持续滴注最大计量100mg3小时给药法：首先静脉推注10mg,随后1h持续静脉滴注50mg,剩余剂量按10mg/30min静脉滴注，至3h末滴完，最大剂量100mg。溶栓疗法的常用方案当前第35页\共有57页\编于星期五\8点溶栓疗效评估1.溶栓治疗开始后90分钟内ST段抬高幅度降低50%以上（新指南推荐90min进行临床评价）2.患者在溶栓后2小时内胸痛症状明显缓解3.心肌损伤标志物的峰值前移

血清心肌型肌酸激酶同工酶（CK-MB）酶峰提前到发病14小时内，肌钙蛋白峰值提前到12小时内。4.溶栓后的2-3小时内出现再灌注心律失常

如加速性室性自主心律、室速或室颤、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失,下壁梗死患者出现一过性窦缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。除2+4外，具备两项或以上可以判断为溶栓再通广东省心血管专科医师继续教育项目当前第36页\共有57页\编于星期五\8点直接介入治疗适应证：在ST段抬高或新出现LBBB的AMI病人，缺血症状发生≤12小时，或症状持续存在＞12小时ST段抬高/Q波或新发LBBB的AMI并且发生心源性休克者广东省心血管专科医师继续教育项目当前第37页\共有57页\编于星期五\8点STEMI转运PCI构建合理医疗网络,建立转院机制：根据2010年欧洲指南/2013年ACCF/AHA指南，所有STEMI患者均应尽快转诊到具有急诊PCI条件的医院，不论是否溶栓对具备以下条件之一者转院PCI获益更大血液动力学不稳定大面积心肌梗死再梗死发病时间>3h>75岁广东省心血管专科医师继续教育项目当前第38页\共有57页\编于星期五\8点绿色通道强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG并尽可能传输到心血管内科医生尽快给予抗血小板治疗直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<120分钟转运时间D2B，D2N时间患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统FMC:firstmedicalcontactJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.广东省心血管专科医师继续教育项目当前第39页\共有57页\编于星期五\8点评价指标当前第40页\共有57页\编于星期五\8点STEMI救治理想目标当前第41页\共有57页\编于星期五\8点如何缩短STEMI再灌注治疗时间？D-to-B<90分钟D-to-N<30分钟FMC-to-B<120分钟广东省心血管专科医师继续教育项目当前第42页\共有57页\编于星期五\8点总缺血时间：从发病到再灌注的时间，

每一分钟都有意义总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%Circulation.2004;109:1223-12251994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）广东省心血管专科医师继续教育项目当前第43页\共有57页\编于星期五\8点NSTEMI和UA的诊断与治疗广东省心血管专科医师继续教育项目当前第44页\共有57页\编于星期五\8点NSTEMI的诊断典型缺血性胸痛＞30min心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高反映心肌坏死的特异标记物CK-MB，cTNT，cTNI水平升高（>高限两倍）广东省心血管专科医师继续教育项目当前第45页\共有57页\编于星期五\8点UA的诊断相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重；近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛近2个月静息状态下出现的心绞痛梗死后心绞痛（AMI后24h～1个月出现心绞痛）

UA和NSTEMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别，因此，需要重复评估广东省心血管专科医师继续教育项目当前第46页\共有57页\编于星期五\8点最初评价临床评估：胸痛的表现、是否合并低血压、心源性休克、心力衰竭、威胁生命的心律失常ECG：18导联（包含V3R-5R，V7-9）抽血检查：就诊后立即测定TnT或TnI、CK、CK-MB、Cr、D-Dimer,BNP等）；cTnT或cTnI应在20分钟内出结果评定危险积分:

GRACE积分广东省心血管专科医师继续教育项目当前第47页\共有57页\编于星期五\8点心肌损伤标记物广东省心血管专科医师继续教育项目当前第48页\共有57页\编于星期五\8点如第一次cTnT或cTnI结果为阴性,6~12h重复检测重复或连续ST段监测观察对抗缺血治疗的效果对危险性进行动态评价，随时密切观察患者临床变化评价出血的危险性重复评估广东省心血管专科医师继续教育项目当前第49页\共有57页\编于星期五\8点缺血风险与出血风险升高相并行：

两个评分系统评价指标有四项接近GRACE危险评分心率心衰（Killip分级）收缩压血肌酐年龄心肌坏死标志物心跳骤停心电图ST段变化

CRUSADE出血风险评分心率充血性心力衰竭收缩压肌酐清除率性别糖尿病血球压积既往血管性疾病史

当前第50页\共有57页\编于星期五\8点危险级别GRACE评分院内死亡风险(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3危险级别GRACE评分出院后6个月死亡风险(%)低危≤88<3中危89-1183-8高危>118>8“GRACEACS风险模型”–软件版广东省心血管专科医师继续教育项目当前第51页\共有57页\编于星期五\8点NSTEMI和UA的治疗

——根据危险分层决定治疗策略对症支持治疗尽早双联抗血小板治疗

—氯吡格雷300~600mg+阿司匹林300mg抗凝治疗抗心肌缺血治疗冠状动脉血运重建稳定斑块：降脂控制多种危险因素，改善心室重构广东省心血管专科医师继续教育项目当前第52页\共有57页\编于星期五\8点

评估下列因素GRACE积分抗心绞痛治疗的反应心肌生化标记物（TNT,D-Dimer,BNP）重复或连续ST段监测出血风险评估紧急介入治疗（<120min）在药物治疗下持续或复发性心绞痛伴或不伴心电图改变心力衰竭或血液动力学不稳定威胁生命的心律失常早期介入治疗（<24h）GRACE积分>140或多个高危因素TNT(+)动态性ST或T波变化DM