开展病种质量管理提高医疗服务水平

开展病种质量管理提高医疗服务水平当前第1页\共有82页\编于星期五\8点卫生部卫医发（2008）27号《医院管理评价指南2008版》和卫生部卫医发（2008）28号《2008年-2010年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》文件中都将“开展重点病种质量控制”与“急性心肌梗死（AMI）质量控制”等列入重点的工作。

当前第2页\共有82页\编于星期五\8点二○○九年五月七日卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知中要求：各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局开展单病种质量控制。文件中指出：单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平的重要措施。并参照实行中国医院协会制定的急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，脑梗死，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术等6个单病种质量控制指标。当前第3页\共有82页\编于星期五\8点两个概念重点病种?单病种?当前第4页\共有82页\编于星期五\8点我国卫生部2002年1月1日起要求全国统一使用ICD－10。最新的国际疾病分类数据库ICD－10，包括疾病名称记录近一万条。主要包括ICD－10代码、附加码、疾病名称、疾病统计编码及拼音码。以MicrosoftExcel格式编缉，可挂接或转换成其他形式数据库。当前第5页\共有82页\编于星期五\8点六个单病种的ICD-10编码（一）急性心肌梗死（，I21.4，I21.9）（二）心力衰竭（ICD-10I50）（三）肺炎--住院（ICD-10J13-J15，J18）（四）脑梗死（ICD-10I63）（五）髋关节置换术（ICD9-CM-381.51-52）、膝关节置换术（ICD9-CM-381.54）（六）冠状动脉旁路移植术（ICD9-CM-336.1）当前第6页\共有82页\编于星期五\8点单病种质量管理的意义单病种的诊治过程都不单一能反映环节质量（支持和配合）能规范医疗行为取得最佳疗效能反映学科的医疗质量和水平能反映整体医疗质量和水平能排序各医院之间可比较，能易查找原因提高诊治水平当前第7页\共有82页\编于星期五\8点单病种质量管理标准制定依据当前第8页\共有82页\编于星期五\8点流行病学依据当前第9页\共有82页\编于星期五\8点我国心血管疾病流行概况当前第10页\共有82页\编于星期五\8点

2008年城乡居民前十位疾病死亡专率及死亡原因构成顺位城市农村死亡原因(ICD-10)死亡专率

(1/10万)构成

(%)死亡原因(ICD-10)死亡专率

(1/10万)构成

(%)1恶性肿瘤166.9727.12恶性肿瘤156.7325.392心脏病121.0019.65脑血管病134.1621.733脑血管病120.7919.62呼吸系病104.2016.884呼吸系病73.0211.86心脏病87.1014.115损伤及中毒31.265.08损伤及中毒53.028.59当前第11页\共有82页\编于星期五\8点6内分泌营养和代谢疾病21.093.43消化系病16.332.657消化系病17.602.86内分泌营养和代谢疾病11.051.798泌尿生殖系病6.971.13泌尿生殖系病5.700.929神经系病6.341.03神经系病4.350.7010精神障碍3.690.60精神障碍4.270.69

十种死因合计

92.36十种死因合计

93.46

2008年城乡居民前十位疾病死亡专率及死亡原因构成顺位城市农村死亡原因(ICD-10)死亡专率

(1/10万)构成

(%)死亡原因(ICD-10)死亡专率

(1/10万)构成

(%)当前第12页\共有82页\编于星期五\8点我国最新心脏性猝死流行病学调查结果揭晓

由阜外心血管病医院心律失常研究中心和卫生部心血管病防治研究中心合作开展的流行病学调查监测时间从2005年7月1日至2006年6月30日。监测总人数共计678718人，总死亡人数为2983例。

研究显示，SCD发生率平均为41.84例/10万人，在北京市、广州市、盂县和克拉玛依市，SCD分别占总死亡的13.4%、8.5%、7.7%和8.3%《美国心脏病学会杂志》（JAmCollCardiol2009，54(12):1110）。当前第13页\共有82页\编于星期五\8点该调查首次得出中国心脏性猝死（SCD）发生率为41.84例/10万人。若以13亿人口推算，我国SCD总人数高达54.4万例/年，位居全球各国之首。当前第14页\共有82页\编于星期五\8点年龄调整卒中发病率A高收入国家B低收入国家LancetNeurol2009;8:355–6915当前第15页\共有82页\编于星期五\8点结论过去40年间全球卒中发病率差别加大，高收入国家卒中发病率减少42％，低或中等收入国家增加100％。从2000年到2008年，中低等收入国家卒中的发生首次超过高收入国家20％。对于中低收入国家控制卒中应该列入政府工作日程了。16LancetNeurol2009;8:355–69当前第16页\共有82页\编于星期五\8点骨关节炎的流行病学地点 普查人数 骨关节炎 发病率上海 13451 13%汕头 2040 10.8%北京 2063 38.7% 78.5%(>60岁)当前第17页\共有82页\编于星期五\8点发病年龄：中年以后多发Felson报告： <70岁 >80岁

膝OA 7.0% 11.2%

放射学 27.4% 43.7%Butter报告：X线诊断率

<44岁 45－59 >60岁

6.2% 21.6% 42.0%当前第18页\共有82页\编于星期五\8点循证医学的依据当前第19页\共有82页\编于星期五\8点①1971年，在《EffectivenessandEfficiency:RandomReflectionsonHealthServices》中明确提出：“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”，“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠。”--《疗效与效益，健康服务中的随想》当前第20页\共有82页\编于星期五\8点1972年英国流行病学家ArchieCochrane（1909-1988）指出整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用，呼吁医学界应系统地总结和传播RCT的证据，将其用于指导临床实践，提高医疗卫生服务的质量和效率。当前第21页\共有82页\编于星期五\8点②1979年，进一步提出“应根据特定病种/疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论。”③1987年，Cochrane等根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向的母亲有效，仅此一举，减少了欧洲新生儿死亡率的30-50%，从而成为RCT和SR方面的一个真正里程碑，并指出其他专业也应遵循这种方法。当前第22页\共有82页\编于星期五\8点1989年一项震惊整个医学界的研究(英国医生IainChalmers经过10年的努力，1989年完成，在产科使用的226种方法，经临床试验证明:)Of226maneuversinobstetrics&childbirth(在产科使用的226种方法中,临床试验或系统综述证明):20%werebeneficial

(有效:疗效大于副作用)30%wereharmfulorofdoubtfulvalue(有害或疗效可疑)50%hadnoRCTevidenceavailable

(缺乏随机试验证据) IainChalmersetal. EffectiveCareinPregnancyandChildbirth. Oxford:OxfordUniversityPress,1989当前第23页\共有82页\编于星期五\8点重要启示经验是不可靠的.

医学干预,不管新旧,都应接受严格的科学评估.应停止使用无效的干预措施,预防新的无效措施引入医学实践.所有医学干预都应基于严格的研究证据之上.当前第24页\共有82页\编于星期五\8点1992年，加拿大临床流行病学家Sackett首次在医学文献中提出了循证医学的概念。

(Evidence-BasedMedicineWorkingGroup.Therationalclinicalexamination.Evidence-basedmedicine:anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine.JAMA1992;当前第25页\共有82页\编于星期五\8点循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。"...theconscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients."(Sackett,1996)什么是循证医学?(EvidenceBasedMedicine，EBM)

？当前第26页\共有82页\编于星期五\8点（

1）EBM的方法和原理正在成为发达国家政府卫生部门制定疾病指南的可靠参考依据；已应用：临床医疗、护理、预防、卫生经济、卫生决策、医疗质量促进、医疗保险、医疗教育等在内的一切医疗卫生领域。人们开始把它自觉地当作一个科学的方法来使用。当前第27页\共有82页\编于星期五\8点（2）英国、澳大利亚、美国等发达国家的医师在实践EBM中，产生了Evidence-BasedSurgery、Evidence-BasedInternalMedicine、Evidence-BasedGynecology&Obstetrics、Evidence-BasedPediatrics、Evidence-BasedNursing；当前第28页\共有82页\编于星期五\8点循证医学建议的分类第Ⅰ类：循证医学证据和/或大多数人同意所作的诊断/治疗是有益的、有帮助的且有效的；第Ⅱ类：对于治疗的作用和/或功效有相反的循证医学证据和/或分歧；

Ⅱa类：大量循证医学证据/观点认为治疗有效；

Ⅱb类：循证医学证据/观点很少能证实治疗有效；第Ⅲ类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且在有些情况下是有害的*ESC不推荐使用第Ⅲ类当前第29页\共有82页\编于星期五\8点循证医学证据的分级A级：从大量随机临床试验或其后的分析中得出的数据B级：从一个单独的随机临床试验或大的非随机研究中得出的数据C级：专家得出的一致意见和/或小的研究得出的结论；回归性研究当前第30页\共有82页\编于星期五\8点单病种质量理论与实践依据美国CMS中心项目;美国国家医院质量激励示范项目美国心脏病学会(ACC);美国心脏学会(AHA);美国联合评审委员会(JCAHO);欧洲心脏病学会(ESC)急性心肌梗死诊断和治疗指南(中华医学会)中国脑血管疾病防治指南(卫生部2007)中华医学会各专业委员会的规范卫生部各种技术规范当前第31页\共有82页\编于星期五\8点各国专业组织关于CAP指南ATS/IDSA（美国）:CAPguidelines2007InfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA)andtheAmericanThoracicSociety(ATS)Primarilyforusebyemergencymedicinephysicians,hospitalists,andprimarycarepractitionersERS/ESCMID（欧洲）:LRTIguidelines2005JRS（日本）:CAPguidelines2005中国：呼吸病分会CAP指南2006

当前第32页\共有82页\编于星期五\8点开展单病种质量控制的国际背景当前第33页\共有82页\编于星期五\8点单病种管理研究起源于80年代初，美国耶鲁大学卫生保健中心十年的研究于1976年完成了著名的疾病诊断相关分类法（DRGs），主要应用目的是对医院进行“合理”的费用偿付进行管理，是一种住院病人病例的医疗费用偿付标准体系，将医疗费用管理成为医疗质量管理的核心内容。当前第34页\共有82页\编于星期五\8点自上个世纪80年代至今，经过近30余年的大量医院管理实证研究显示，如果对病种管理仅仅是为了控制医疗费用，而忽略医生和医院的利益，就可能降低医疗质量，因为大多数医生和医院的经济收入都没有与其提供的医疗服务质量相挂钩，这样也就形成一个无经济激励机制的“质量”管理体系。这种以“医疗费用管理成为医疗质量管理的核心内容”的管理体系，实际上阻碍了医疗服务质量的提高。当前第35页\共有82页\编于星期五\8点美国政府及行业评审部门一方面加强对医院管理体系的监控和评审内容，同时也推出用经济激励方法促进医疗质量提高。2003年美国开始进行的医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的首项医院质量激励（HQID）示范工程。当前第36页\共有82页\编于星期五\8点它确定了国家普遍认可的临床医疗程序和评价方法，这些标准化的程序和评价方法是经循证医学证明与提高医疗质量有关。涉及的病种：急性心肌梗塞、心力衰竭、肺炎、膝与髋关节置换术、冠状动脉搭桥术等疾病。据2006年CMS的总结报告证明，从数据中可以确认经济激励措施已经有效地促进了医院服务质量提高了11%当前第37页\共有82页\编于星期五\8点2006

年CMS报告实施二年的结果当前第38页\共有82页\编于星期五\8点2006

年CMS报告实施二年的结果当前第39页\共有82页\编于星期五\8点2006

年CMS报告实施二年的结果当前第40页\共有82页\编于星期五\8点2006

年CMS报告实施二年的结果当前第41页\共有82页\编于星期五\8点单病种质量包络分析单病种数据包络分析前面提到不同的病种平均住院日相差较大，故采用2000－2007年各医院8种疾病的加权平均住院日统计分析。可看出八各病种的平均住院日都在下降。但由于地区差异、管理方式、技术条件等不同。经单病种数据包络分析各医院结果不同。以每年各医院的对应疾病的存活率（1-死亡人数/病人数）作为输出，以病人平均费用（住院费+药费）以及平均住院日为输入。详细的分析结果如下。当前第42页\共有82页\编于星期五\8点剖宫产急性脑出血急性心梗子宫肌瘤急性单纯性阑尾炎甲状腺瘤胃大部分切除急性肺炎十六家医院八个单病种分析当前第43页\共有82页\编于星期五\8点绝大多数医院（ADEFGHIJKLMP）的平均住院日呈显著下降趋势。2000－2007年各医院8种疾病的加权平均住院日统计分析当前第44页\共有82页\编于星期五\8点各医院急性脑出血综合分析以平均住院日、费用为输入，以存活率为输出，我们对所有8种疾病8年的数据进行了DEA分析。在此，以急性脑出血为例。当前第45页\共有82页\编于星期五\8点2000年2007年当前第46页\共有82页\编于星期五\8点2000年2007年当前第47页\共有82页\编于星期五\8点急性脑出血效率从2000年到2007年的得分走向图当前第48页\共有82页\编于星期五\8点2000与2007年各医院急性脑出血平均住院日、费用与死亡率变化2000年平均住院日、费用与死亡率分布较分散；2007年分布集中当前第49页\共有82页\编于星期五\8点各医院急性脑出血综合分析最佳的治疗是在尽可能保证最低的死亡率的前提下，住院天数和费用尽可能的低。各医院在这三个参数的空间中从2000年到2007年的位置如下列图所示，越靠近矩形下面居中的角的医院越优秀，越靠近其对角的医院越有差距。显然，I医院综合表现最出色，其死亡率最低，虽然2000年-2003年其平均住院天数比较大，但其平均住院天数逐年下降，到2007年，其死亡率、平均住院日以及费用在所有医院中均达到最优。另外，表现比较好的医院有AC，值的一提的是AI医院的急性脑出血病人例数也比较高。当前第50页\共有82页\编于星期五\8点2006年在卫生部医政司的指导和支持下，深入学习国际上质量管理先进理念与方法，开始尝试我国单病种质量管理评价的新模式，旨在通过选择代表医院医疗核心质量管理和监控的部分病种进行评价，促进医院从医疗管理体系中进行系统的持续改进。为此选择危害大的常见病、多发病的病种，“急性心肌梗死、社区获得性肺炎、髋与膝关节置换”等过程质量评价标准等内容，取得大量的质量信息。当前第51页\共有82页\编于星期五\8点

2007年在上年度单病种质量指标基础上，再次邀请专家讨论进行修订与完善，以权威的指南（包含以循证医学的结论）为依据，拟定了四个病种“急性心肌梗塞、心力衰竭、社区获得性肺炎、缺血性卒中/脑梗塞”、二项手术“髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术”的过程质量为主的评价指标进行再试评，初步展现了各医院在同一层次上横向比较结果。是将结构质量、过程质量、结果质量三者连贯进行的评价模式，将医疗过程中的质量评价放在首位，用以证据为基础的临床业绩评价。通过医院自查自评与行业复核评价：当前第52页\共有82页\编于星期五\8点卫生部卫医发（2008）27号《医院管理评价指南2008版》和卫生部卫医发（2008）28号《2008年-2010年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》文件中都将“开展重点病种质量控制”与“急性心肌梗死（AMI）质量控制”等列入重点的工作。当前第53页\共有82页\编于星期五\8点六个单病种医疗质量评价核心指标当前第54页\共有82页\编于星期五\8点55医疗质量评价核心指标体现核心质量保障措施到位脑卒中冠状动脉旁路移植术髋/膝关节置换术社区获得性肺炎急性心肌梗死心力衰竭结果质量结构质量过程质量当前第55页\共有82页\编于星期五\8点北京地区十三所三甲医院已开通《单病种质量评价系统》初步实现网上直报下一步将在医院内安装本系统建立医院自身的数据库报告系统当前第56页\共有82页\编于星期五\8点当前第57页\共有82页\编于星期五\8点举例：急性心肌梗死（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)。(I类A级)（二）实施左心室功能评价。(I类B级)（三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）(I类A级)

。1.到院30分钟内实施溶栓治疗；2.到院90分钟内实施PCI治疗；3.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。(I类B级)（四）到达医院后即刻使用β阻滞剂（无禁忌症者）。(I类A级)

（五）住院期间使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）。(I类A级)

（六）出院时继续使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）。(I类A级)

（七）为患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育。(I类A级)

（八）平均住院日/住院费用。当前第58页\共有82页\编于星期五\8点2023/6/2质量与安全管理会59急性心肌梗死之评价流程AMlSTEMl10’30’90’60’0’ECGAsp溶栓转院PCI急诊CCU指症：1A、1B指症：1A、1B有PCI指症无资质有资质β阻滞剂再灌注成功一级医院二级医院三级医院举例健康指导与教育当前第59页\共有82页\编于星期五\8点2023/6/2质量与安全管理会60

心力衰竭质量控制指标（一）实施左心室功能评价。(I类C级)

（二）到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂（有适应证，无禁忌症者）(I类A级)

。（三）到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。(I类A级)

（四）到达医院后使用β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）。(I类A级)

（五）重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂。(I类B级)

（六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，无禁忌症者）有明示。(I类B级)

（七）出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，无禁忌症者）有明示。(I类A级)

（八）非药物治疗临床应用符合适应症。(I类A级)

（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天数与住院费用。当前第60页\共有82页\编于星期五\8点举例：缺血性卒中/脑梗死（一）卒中接诊流程。1.按照卒中接诊流程；2.神经功能缺损NIHSS评估；3.45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查。（二）房颤患者的抗凝治疗。(I类A级)

（三）组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用的评估。(脑卒中三小时内,I类A级)

(三小时后为I类B级)

（四）入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗。（五）评价血脂水平。（六）评价吞咽困难。（七）预防深静脉血栓（DVT）。（八）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。（九）为患者提供：卒中的健康教育。（十）住院24小时内接受血管功能评价。（十一）平均住院日/住院费用。当前第61页\共有82页\编于星期五\8点举例：住院病人社区获得性肺炎（一）判断是否符合入院标准。(I类B级)(II类C级)

（二）氧合评估。(I类C级)

（三）病原学诊断。(I类B级)

1.住院24小时以内，采集血、痰培养；2.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养。（四）抗菌药物时机。(II类C级)

1.入院8小时内接受抗菌药物治疗；2.入院4小时内接受抗菌药物治疗；3.入院6小时内接受抗菌药物治疗。（五）起始抗菌药物选择。1.重症患者起始抗菌药物选择；2.非重症患者起始抗菌药物选择；3.目标抗感染药物的治疗选择。（六）初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查。（七）抗菌药物疗程（平均天数）。（八）为患者提供：戒烟咨询/健康辅导。（九）符合出院标准及时出院。（十）平均住院日/住院费用。当前第62页\共有82页\编于星期五\8点举例：冠状动脉旁路移植术（一）到达医院后即刻使用阿司匹林与内科再灌注治疗。（二）CABG手术适应症与急症手术指征。（三）使用乳房内动脉。（四）预防性抗菌药物应用时机。（五）术后活动性出血或血肿再手术。（六）手术后并发症治疗。（七）为患者提供冠状动脉旁路移植术(CABG)的健康教育。（八）切口愈合：Ⅰ/甲。（九）住院21天内出院。（十）平均住院日/住院费用。当前第63页\共有82页\编于星期五\8点举例：髋膝关节置换术（一）实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）。（二）预防抗菌药应用时机。（三）预防术后深静脉血栓形成。（四）手术输血量大于400ml。（五）术后康复治疗。（六）内科原有疾病治疗。（七）手术后出现并发症（深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱）。（八）为患者提供：髋与膝关节置换术的健康教育。（九）切口愈合：Ⅰ/甲。（十）住院21天内出院。（十一）平均住院日/住院费用。当前第64页\共有82页\编于星期五\8点当前第65页\共有82页