尺骨茎突骨折治疗的探讨

PrintSlide桡腕关节解剖桡腕关节运动生物力学基础当前第1页\共有73页\编于星期五\19点桡腕关节结构特点椭圆关节关节腔宽广三角骨月状骨舟骨当前第2页\共有73页\编于星期五\19点桡腕关节radiocarpaljoint组成：桡骨下端、关节盘（关节窝）舟骨、月状骨、三角骨（关节头）关节盘当前第3页\共有73页\编于星期五\19点桡腕关节radiocarpaljoint组成：桡骨下端、关节盘（关节窝）舟骨、月状骨、三角骨（关节头）关节盘当前第4页\共有73页\编于星期五\19点三角纤维软骨复合体（TFCC）包括桡-尺韧带尺-月韧带尺-三角韧带腕尺侧副韧带尺侧腕伸肌腱鞘三角纤维软骨盘作用稳定远端桡尺关节及支撑尺侧腕骨当前第5页\共有73页\编于星期五\19点桡腕关节运动屈80º伸70º内收35º外展25º环转运动当前第6页\共有73页\编于星期五\19点PrintSlideX光片及摄影技术掌倾角及尺偏角及桡骨长度的临床意义当前第7页\共有73页\编于星期五\19点摄影技术前后位：腕关节，肘关节与肩关节同一水平。侧位；肩，肘部和手腕又在一个平面，即矢状面。拇指内收。这个体位将得到一个刚好与前后位相垂直的影像。当前第8页\共有73页\编于星期五\19点前后位在正确的前后位应该可以看到尺侧伸腕肌腱沟。（如箭图）当前第9页\共有73页\编于星期五\19点侧位像侧位像；以豌豆骨，头状骨，舟状骨的关系判断，豌豆骨应位于舟骨和头状骨之间当前第10页\共有73页\编于星期五\19点Radialinclinationorangle

尺偏角尺、桡骨远端测量参数当前第11页\共有73页\编于星期五\19点尺偏角尺偏角的丢失易导致三角纤维软骨复合体（TFCC）的损伤及尺骨的负荷增加。临床研究显示尺偏角变小与握力下降有关。当前第12页\共有73页\编于星期五\19点Radialtilt

掌倾角10-15°尺、桡骨远端测量参数当前第13页\共有73页\编于星期五\19点掌倾角正常掌倾角为10-15°当掌倾角缩小会同时影响桡腕关节和远端桡尺关节的力学特性。掌倾角较健侧丢失10°，会增加远端尺桡关节掌、背侧韧带张力，导致前臂旋前畸形。当前第14页\共有73页\编于星期五\19点测量桡骨高度当前第15页\共有73页\编于星期五\19点当前第16页\共有73页\编于星期五\19点桡骨高度正常10-13MM尺骨变高，撞击腕骨，撞击中和症，加速关节退变当前第17页\共有73页\编于星期五\19点当前第18页\共有73页\编于星期五\19点三柱理论

腕关节的三柱理论包括桡侧柱，中柱（承力柱），尺侧柱（控制柱）。桡侧柱对腕部有稳定作用，中柱主要作用为腕部的屈伸活动，尺侧柱控制腕部的旋转运动。当前第19页\共有73页\编于星期五\19点解剖腕关节面：桡骨远端一双凹面，与舟状骨月骨构成桡腕关节。三角纤维软骨复合体（TFCC）。下尺桡关节。桡骨尺偏角：桡骨远端关节面切线与桡骨干中轴线垂线的夹角，正常值为：20-35°，平均27°。桡骨茎突长于尺骨茎突约12mm。当前第20页\共有73页\编于星期五\19点解剖9~20°20~35°当前第21页\共有73页\编于星期五\19点当前第22页\共有73页\编于星期五\19点解剖桡骨掌倾角：桡骨远端关节面切线与桡骨干中轴线垂线的夹角，正常值为：9-20°，平均14°。当前第23页\共有73页\编于星期五\19点腕关节功能三自由度关节，具有屈-伸，桡-尺偏斜，旋前-旋后以及回旋多种运动形式，由桡腕关节、下尺桡关节、腕中关节等共同参与。当前第24页\共有73页\编于星期五\19点背伸当前第25页\共有73页\编于星期五\19点掌屈当前第26页\共有73页\编于星期五\19点后旋当前第27页\共有73页\编于星期五\19点前旋当前第28页\共有73页\编于星期五\19点桡偏当前第29页\共有73页\编于星期五\19点尺偏当前第30页\共有73页\编于星期五\19点当前第31页\共有73页\编于星期五\19点当前第32页\共有73页\编于星期五\19点当前第33页\共有73页\编于星期五\19点当前第34页\共有73页\编于星期五\19点当前第35页\共有73页\编于星期五\19点当前第36页\共有73页\编于星期五\19点当前第37页\共有73页\编于星期五\19点二应用解剖

桡骨远端是腕关节的主要构成部分，其通过舟骨窝、月骨窝与舟状骨及月骨相关节，在尺侧通过乙状切迹和尺骨远端构成下尺桡关节。桡骨远端关节面的掌倾角为10～15度，尺偏角为20～25度，桡骨茎突长于尺骨茎突约2mm，这些结构均与腕关节功能密切相关。桡腕关节承受全腕关节轴向负荷的82％，其余18％经由尺骨远端及三角纤维软骨复合体传递。桡骨远端骨折块的成角畸形以及短缩均会造成尺骨远端负荷的增加，导致疼痛以及前臂旋转受限。

当前第38页\共有73页\编于星期五\19点腕关节的三柱理论包括桡侧柱，中柱（承力柱），尺侧柱（控制柱）。

桡侧柱对腕部有稳定作用，中柱主要作用为腕部的屈伸活动，尺侧柱控制腕部的旋转运动当前第39页\共有73页\编于星期五\19点切开复位内固定

手术治疗的目的：在尽可能保持骨折块血供和减少支持韧带破坏的基础上达到解剖复位并予以稳定的固定。当前第40页\共有73页\编于星期五\19点手术后（正位）当前第41页\共有73页\编于星期五\19点手法整复后，效果欠佳当前第42页\共有73页\编于星期五\19点当前第43页\共有73页\编于星期五\19点三柱理论当前第44页\共有73页\编于星期五\19点骨折发病机制及分类骨折分类系统是一种有效的工具，它能帮助骨科医生为各种特定的骨折给出适当的治疗方案；同时也有助于对疾病的预后作出合理的判断

------AlbertH.Burstein,PhD,DeputyEditorforResearch,

JournalofBoneandJointSurgery

当前第45页\共有73页\编于星期五\19点敬请批评指正！当前第46页\共有73页\编于星期五\19点PrintSlideThisisaplaceholderofitem.Herecanbetext,picture,graph,table,etc.Thisisaplaceholderofitem.Herecanbetext,picture,graph,table,etc.当前第47页\共有73页\编于星期五\19点维持下尺桡关节稳定的结构包括前臂骨间膜、下尺桡关节囊、关节盘、三角纤维软骨复合体、旋前方肌和尺侧腕伸肌，其中三角纤维软骨复合体具有关键作用当前第48页\共有73页\编于星期五\19点疗效评价指标治疗后摄x线片评估桡骨远端骨折愈合情况，并于桡骨远端骨折愈合时测量掌倾角、尺偏角、桡骨长度，评价骨折复位情况；同时，采用Batra影像学评分标准【】评价关节影像学表现。末次随访时采用Garland—Werley腕关节评分系统【131、腕关节主动活动度及手握、捏力评价腕关节功能当前第49页\共有73页\编于星期五\19点尺骨茎突骨折对桡骨远端骨折后腕关节功能的影响尚存在争议当前第50页\共有73页\编于星期五\19点李书振等总结182例结果：尺骨茎突骨折对桡骨远端骨折后腕关节功能无明显影响；对于伴尺骨茎突骨折的桡骨远端骨折，桡骨远端骨折解剖复位对腕关节功能的恢复具有重要意义。当前第51页\共有73页\编于星期五\19点Stofelen等[4]分析了272例桡骨远端骨折患者临床资料，发现13例出现下尺桡关节不稳患者均伴尺骨茎突骨折，且伴尺骨茎突骨折患者的疗效较单纯桡骨远端骨折者差。May等[14]通过临床和影像学方法评估了166例桡骨远端骨折患者腕关节功能恢复情况，发现14例出现下尺桡关节不稳患者中11例存在尺骨茎突骨折，因此他们认为尺骨茎突骨折是影响腕关节功能的危险因素当前第52页\共有73页\编于星期五\19点。Lindau等【6，10]研究也证实了这一观点，他们回顾分析了76例桡骨远端骨折患者临床资料，发现存在下尺桡关节不稳患者的腕关节功能较差，但下尺桡关节不稳与尺骨茎突骨折无相关性。当前第53页\共有73页\编于星期五\19点Kim等[16】认为对于桡骨远端骨折移位明显且伴尺骨茎突骨折的患者，若保证桡骨远端骨折解剖复位，可以不处理尺骨茎突骨折当前第54页\共有73页\编于星期五\19点May等]报道尺骨茎突骨折是桡骨远端骨折术后残留腕关节尺侧疼痛的原因当前第55页\共有73页\编于星期五\19点Zenke等fl5]的研究得出了不同结果，他们总结了采用掌侧锁定钢板治疗的118例桡骨远端骨折患者临床资料，其中68例伴尺骨茎突骨折，50例不伴尺骨茎突骨折，末次随访时两类患者腕关节活动度、手握力及前臂、肩、手残疾评分标准结果比较，差异无统计学意义。当前第56页\共有73页\编于星期五\19点赵亮等52例结果：切开复位锁定钢板螺钉内固定治疗桡骨远端骨折，能够有效维持骨折及关节面复位，其术后疗效满意、肯定。是否合并尺骨茎突骨折、茎突骨折愈合与否及其骨折分型，对术后x线测量及腕关节功能无影响，其中长期疗效仍需进一步观察。当前第57页\共有73页\编于星期五\19点Hauck等认为，尺骨茎突在基底部的撕裂及移位超过2mm将导致下尺桡关节(dis—talradioulnarjoint，DRUJ)的不稳定，并伴三角纤维软骨复合体(triangularfibrocartilagecomplex，TFCC)撕裂，从而导致腕关节活动范围减少、力量减弱及疼痛增强，因而尺骨茎突基底部骨折需以克氏针钢丝或一枚小螺钉复位固定。当前第58页\共有73页\编于星期五\19点Kim等l5对138例桡骨远端骨折患者行切开复位固定后发现，尺骨茎突骨折的部位及移位程度对术后腕关节功能及下尺桡关节稳定性并无影响。当前第59页\共有73页\编于星期五\19点杨焕友等106例结果：根据尺骨茎突解剖特点对骨折分型，明确受伤发病机制，依据骨折类型采用不同手术方法，对骨折有效、稳定固定，减少并发症出现，允许较早功能锻炼，在骨折愈合及腕关节功能恢复方面有满意的疗效。当前第60页\共有73页\编于星期五\19点，Souer[】认为尺骨茎突基底部骨折不予处理对腕关节功能及治疗结果没有影响，一些学者认为尺骨茎突基底部骨折并伴有>2mm的移位将导致下尺桡关节不稳当前第61页\共有73页\编于星期五\19点孙勇飞等100例结果：桡骨远端骨折合并尺骨茎突基底部骨折需要手术治疗，具体的治疗方法需进一步研究当前第62页\共有73页\编于星期五\19点Ruch等研究发现尺骨茎突骨折是导致下尺桡关节远期不稳的主要潜在危险因素。另外腕关节尺偏及背伸时，三角骨撞击该骨块，可以产生腕关节尺侧长期疼痛等症状。当前第63页\共有73页\编于星期五\19点。May等l4研究发现在l4例下尺桡关节不稳中，其中l1例伴有尺骨茎突基底部的骨折。特别是当尺骨茎突基底部骨折移位程度大于2mm时是下尺桡关节不稳主要的危险因素，另外尺骨茎突骨折块在三角软骨盘和腕尺侧副韧带牵拉下，与月骨位置更加邻近，极易产生桥连状态，导致腕关节明显的功能障碍当前第64页\共有73页\编于星期五\19点：沈健等67结果：桡骨远端合并或不合并尺骨茎突基底部骨折对于腕部功能无明显影当前第65页\共有73页\编于星期五\19点，Lindau等-6也认为尺骨茎突基底部骨折是导致前臂旋转受限、关节炎、疼痛和下尺桡关节不稳的潜在因素当前第66页\共有73页\编于星期五\19点May等认为尺骨茎突基底部骨折移位>2mm是导致发生下尺桡关节不稳的危险因素当前第67页\共有73页\编于星期五\19点国外也有报道显示对于尺骨茎突基底部骨折应用石膏外固定或对其三角纤维软骨复合体及尺骨茎突骨折随机进行修复或不修复，在总体治疗效果上无差异，认为是否合并尺骨茎突基底部骨折对于桡骨远端骨折的手术后疗效无明显相关性]当前第68页\共有73页\编于星期五\19点根据尺骨茎突解剖特点及影像学表现，将尺骨茎突骨折分为两型：I型为尺骨茎突尖端骨折(图1)；II型为尺骨茎突基底部骨折(图2)当前第69页\共有73页\编于星期五\19点我们认为尺骨茎突骨折的手术适应证为：①合并TFCC损伤者；②合并桡骨骨折者；③合并