小儿腹泻液体疗法

小儿腹泻

（infantilediarrhea）

郑州大学一附院儿科教研室

张静

1郑大一附院当前第1页\共有52页\编于星期三\22点目的要求小儿腹泻掌握小儿腹泻病因、发病机制与临床表现的关系。掌握本病的诊断、鉴别诊断与治疗。液体疗法了解小儿体液平衡的特点熟悉小儿电解质平衡失调的病理生理。掌握小儿液体疗法的计算原则。熟悉常用溶液的组成和应用方法。2郑大一附院当前第2页\共有52页\编于星期三\22点途径：液体疗法fluidtherapy口服（ORS液）静脉轻度脱水中、重度脱水3郑大一附院当前第3页\共有52页\编于星期三\22点

溶液张力tonicity）=溶液渗透压÷红细胞内渗透压等张液isotonicity：与红细胞内渗透压相等的液体(280~320mosm/L)六、治疗---液体疗法：复习4郑大一附院当前第4页\共有52页\编于星期三\22点等张液=等渗液，等渗液≠等张液如5%葡萄糖溶液，进入体内分解为CO2和H2O，故认为是无张液。等渗液与等张液的关系5郑大一附院当前第5页\共有52页\编于星期三\22点血浆渗透压渗透压指的是溶质分子通过半透膜的一种吸水力量，其大小取决于溶质颗粒数目的多少，而与溶质的分子量、半径等特性无关。可透过渗透膜的物质不构成渗透压（如BUN等）。由于血浆中晶体溶质数目远远大于胶体数目，所以血浆渗透压主要由晶体渗透压构成。血浆胶体渗透压主要由蛋白质分子构成，其中，血浆白蛋白分子量较小，数目较多（白蛋白>球蛋白>纤维蛋白原），白蛋白决定血浆胶体渗透压的大小。6郑大一附院当前第6页\共有52页\编于星期三\22点渗透压计算渗透压的单位是渗透分子(Osm)和毫渗透分子(mOsm).

1Osm＝1000mOsm溶液的渗透压与溶液的mol浓度是相等的:

非电解质：如葡萄糖,

1mol/升浓度的溶液其渗透压为1渗透分子（1Osm）=1mol

1mmol/升浓度的溶液其渗透压为1毫渗透分子（1mOsm）=1mmol.

电解质：其溶液的渗透压与在溶液中离解成的离子数相同,

1mmol/升浓度的氯化钠在溶液中离解为钠离子和氯离子各1mmol/升,其渗透压为2渗透分子即2mOsm

1mmol/升的氯化钙在水中离解成1mmol/升的钙离子和2mmol/升的氯离子，其渗透压为3毫渗透分子(3moOsm)7郑大一附院当前第7页\共有52页\编于星期三\22点对于非电解质1mmol葡萄糖1mOsm渗透压2mOsm渗透压1mmolNaCl对于电解质

1mmolCaCl23mOsm渗透压视作无张力8郑大一附院当前第8页\共有52页\编于星期三\22点电解质浓度、渗透压及其换算百分浓度(g/100ml)：5%葡萄糖、0.9%NaCl摩尔mol（克分子量）：含6.02×1023个分子

1摩尔NaCl=23+35.5=58.5克摩尔浓度mol/L（克分子浓度）：

换算：溶质的百分浓度（%）10

分子量（原子量）

例：0.9%NaCl=

0.9

10

58.5

=0.154mol/L=154mmol/L=154mOso/L毫渗量

mOso/L=mmol/L=154mOso/L溶液渗透压=（百分比浓度×10×1000×每个分子所能离解的离子数）/分子量。

9郑大一附院当前第9页\共有52页\编于星期三\22点体液的电解质组成：

细胞外：以Na+、Cl-、HCO3-

为主，Na+占90%以上。细胞内：K+为主、并有Mg2+、HPO42-和蛋白质。新生儿生后数日内血钾，氯，磷和乳酸偏高，血钠，钙，碳酸氢盐偏低。

10郑大一附院当前第10页\共有52页\编于星期三\22点体液的电解质组成：

阳离子:Na+142(mmol)K+5Ca++2.5Mg++1.5阴离子:HCO3-27(mmol)Cl-103HPO4=1SO4=0.5有机阴离子

19.5151mmol/L151mmol/L血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压

血浆渗透压范围：280－320mOsm/L

11郑大一附院当前第11页\共有52页\编于星期三\22点

水（毫升/公斤）热卡RNI(千卡/公斤)新生儿150951岁11010010岁8070成人30-5040不同年龄体液代谢特点12郑大一附院当前第12页\共有52页\编于星期三\22点成分：

———————————————氯化钠2.6g枸橼酸钠

2.9g

氯化钾

1.5g葡萄糖13.5g

———————————————加水到1000ml张力：2/3张理论基础：Na+_葡萄糖偶联转运吸收机制。液体疗法：口服补液(新ORT）

（oralrehydrationtreatment）WHO推荐13郑大一附院当前第13页\共有52页\编于星期三\22点标准ORS和新ORS渗透压(mmol/L)标新

钠90

75

氯80

65

枸椽酸1010

葡萄糖111

75

钾2020

总渗透压

311

245

14郑大一附院当前第14页\共有52页\编于星期三\22点适应症：

◆腹泻时脱水的预防；

◆轻度脱水；

◆中度脱水而无明显周围循环障碍者。禁忌症（2/3张）：

◆明显呕吐、腹胀；

◆休克、心肾功能不全；

◆新生儿；

◆有严重并发症者。口服补液盐（ORS）15郑大一附院当前第15页\共有52页\编于星期三\22点轻度脱水50~80ml/kg；中度脱水80~100ml/kg。无明显脱水者，每天给予50ml/kg，少量频服，并根据病情增减。8~12小时内补足累积损失量；12~16小时内维持补液(需稀释一倍后用)。口服补液盐（ORS）16郑大一附院当前第16页\共有52页\编于星期三\22点六、治疗---液体疗法（预防脱水）从患儿腹泻一开始，就给口服足够的液体以预防脱水。母乳喂养儿增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。建议在每次稀便后给予补充一定量的液体（<6月，50ml；6-2岁，100ml；2-10岁150ml；10岁以上的患儿或成人能喝多少给多少）直到腹泻停止。17郑大一附院当前第17页\共有52页\编于星期三\22点18郑大一附院当前第18页\共有52页\编于星期三\22点液体疗法静脉补液19郑大一附院当前第19页\共有52页\编于星期三\22点静脉补液适应证：中或重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者；基本原则：补缺、纠酸、去余供需

三定：补液总量补液种类补液速度20郑大一附院当前第20页\共有52页\编于星期三\22点

静脉补液

满足三个需要：累积损失量、继续损失量和生理需要量。

“三先”：先盐后糖，先浓后淡，先快后慢；

“三见”，即见尿补钾、见酸补碱、见惊补钙。

输液过程中注意观察病儿情况，随时酌情调整输液量、液体组成及输液速度。

21郑大一附院当前第21页\共有52页\编于星期三\22点常用液体

溶液每100ml含阳离子mmol/L

阴离子mmol/L

Na:Cl

渗透压

Na

K

Cl

HCO3血浆

142 5 103 24 3:2 300mmol/L①0.9%氯化钠 0.9g 154 154 1:1 等张②5-10%葡萄糖 5or10g 无张③5%碳酸氢钠 5g 595 595 3.5张④1.4%碳酸氢钠 1.4g 167 167 等张⑤11.2%乳酸钠 11.2g 1000 1000 6张⑥1.87%乳酸钠 1.87g 167 167 等张⑦10%氯化钾 10g 1342 1342 8.9张22郑大一附院当前第22页\共有52页\编于星期三\22点常用溶液配制23郑大一附院当前第23页\共有52页\编于星期三\22点不同性质脱水——补什么

24郑大一附院当前第24页\共有52页\编于星期三\22点不同程度脱水——补多少25郑大一附院当前第25页\共有52页\编于星期三\22点26郑大一附院当前第26页\共有52页\编于星期三\22点代谢性酸中毒分度：正常PH:7.35～7.45HCO3-mmol/L

CO2CPvol％

正常22～2740～60

轻度13～1830～40

中度9～1320～30

重度﹤9﹤2027郑大一附院当前第27页\共有52页\编于星期三\22点总液量累积损失量发病至开始治疗前丢失的水分和电解质生理需要量继续损失量治疗中继续丧失的水分和电解质维持基本生理机能所必需的水分和电解质六、治疗---液体疗法（纠正脱水）28郑大一附院当前第28页\共有52页\编于星期三\22点累积损失量补充确定补液量轻度：50ml/kg中度：50~100ml/kg重度：100~120ml/kg根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度补充累积损失量确定补液成分确定补液速度等渗脱水：1/2张低渗脱水：2/3张高渗脱水：1/3~1/5张先快后慢:8-12h内补入重症：先扩容

等张液20ml/kg

30’~1h内补入

先按1/2量给予29郑大一附院当前第29页\共有52页\编于星期三\22点补充继续损失量继续损失量补充确定补液成分确定补液量确定补液速度约为10~40ml/kg.d一般按1/2~1/3张补给于补完累积损失后12~16h内匀速滴入原则：丢多少补多少，随时丢随时补，用类似的溶液补充30郑大一附院当前第30页\共有52页\编于星期三\22点补充生理需要量生理需要量补充确定补液成分确定补液量确定补液速度约为60~80ml/kg.d（包括口服）一般按1/5张补给与继续损失量一起在12~16h内匀速滴入取决于尿量、不显性失水，一般比较恒定31郑大一附院当前第31页\共有52页\编于星期三\22点第一天的补液方案总结如下：注：累积损失量，学龄前期及学龄期补液量应酌减1/4～1/3

先按2/3量给予32郑大一附院当前第32页\共有52页\编于星期三\22点快速扩容阶段：适用于重度脱水或有周围循环衰竭者，2:1等张含钠液20ml/kg于30-60分钟内推注或滴注补充累积损失为主阶段(应扣除扩容液量)：一般在初8-12小时内输入总液量的1/2，和含钠液的2/3，约8~10ml/kg.h维持补液阶段：在以后的12-16小时内把余量输完，约5ml/kg.h。低渗脱水补液可稍快；高渗脱水补液要慢，以免加重脑水肿第一天静脉补液注意33郑大一附院当前第33页\共有52页\编于星期三\22点轻、中度：无须另行纠正重度：使用碱性液5%NaHCO31ml=0.6mmol5%NaHCO3(ml）=-BE×0.5×体重（Kg）5%NaHCO3(mmol）=（22-实测HCO3-）×0.6×体重（Kg）

或可按1.4%碳酸氢钠3ml/kg提高CO2CP1mmol/L先补一半

1.4%碳酸氢钠=5%碳酸氢钠稀释3.5倍纠正酸中毒34郑大一附院当前第34页\共有52页\编于星期三\22点①原则：有尿补钾②用量：常用10%氯化钾 一般100-200mg/kg.d，po 重者200-300mg/kg.d，gtt③每日静脉补钾时间不短于8小时④氯化钾浓度不超过0.3%⑤切忌静推补钾一般持续4～6天，重者延长纠正低钾35郑大一附院当前第35页\共有52页\编于星期三\22点

①对营养不良、佝偻病患儿早期口服补钙②输液中抽搐给10%葡萄酸钙5～10ml静注，必要时重复③钙剂无效试补镁钙、镁补充36郑大一附院当前第36页\共有52页\编于星期三\22点

第二天以后的补液

1）补生理及继续损失量，口服或静滴2）生理维持量60～80ml/kg，1/5张3）继续损失量丢多少补多少1/2～1/3张4）二者12～24小时内均匀静滴六、治疗---液体疗法（纠正脱水）37郑大一附院当前第37页\共有52页\编于星期三\22点六、治疗---液体疗法处理流程图脱水？腹泻轻、中度脱水低口服ORS液补液4小时后再评估正常重度脱水预测危险因素（年龄、呕吐、腹泻次数）高继续饮食继续饮食+ORS液预防脱水静脉补液再评估正常38郑大一附院当前第38页\共有52页\编于星期三\22点

几种常见疾病的液体疗法

（一）婴幼儿肺炎的液体疗法

1.体液代谢的特点

1)重症肺炎，因高热、呼吸增快，不显性失水增多；但由于病情重，进食少，往往表现为等张性脱水。

2）重症肺炎因通气换气功能障碍，既有缺氧，又有CO2潴留，常引起呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒。

3）重症肺炎常伴有心力衰竭，水、钠潴留。

4）重症肺炎因伴有酸中毒，组织破坏，血钾可正常或偏高；但若长期进食少，伴有腹泻或应用激素、利尿剂等，则血钾可降低。

39郑大一附院当前第39页\共有52页\编于星期三\22点2.补液办法

1）尽量口服补液。

2）必须静脉补液时，总量限制在生理需要量范围内（60-80ml/kg)，有心衰时，水、钠酌减，滴速减慢。

3）合并腹泻脱水处理原则同小儿腹泻，但总量及钠量减少1/3，滴速减慢。

4）呼吸性酸中毒处理原则：改善通气功能。代偿性呼酸不需处理，失代偿呼酸可分次静脉滴注1.4%NaHCO3,依临床表现和血pH值调整用量。

40郑大一附院当前第40页\共有52页\编于星期三\22点（二）营养不良伴腹泻的液体疗法

体液代谢特点

1）缺乏蛋白质和电解质，体液处于低渗状态，腹泻时更易发生低渗性脱水。

2）摄入不足，腹泻丢失，更易发生低钾血症。

3）营养不良患儿皮下脂肪少，估计脱水程度容易偏高。

4）由于缺钾和蛋白质的摄入不足，加之肾脏的浓缩功能差，因而脱水时尿量可正常或增多。

5）心功能差，输液量过多或输液速度过快，易发生心力衰竭。

6）糖原贮存少，易发生低血糖。

7）常发生低血钙、低血镁。

41*当前第41页\共有52页\编于星期三\22点2.补液方法注意以下几点：1）补液总量减少1/3，常用2/3张，速度宜慢，但有循环衰竭者仍需快速扩容。2）补钾要及时，量稍大，时间稍长（1周左右）。3）宜用10-15%的葡萄糖，少量输血或血浆。4）及早补钙，注意补镁。5）严重营养不良儿，营养及补液要逐渐增加剂量，不能过急42郑大一附院当前第42页\共有52页\编于星期三\22点

1、小儿腹泻的病因 2、几种腹泻的发病机制 3、如何对脱水程度及性质进行判断 4、轮状病毒、致病性大肠杆菌、真菌三种肠炎特点 5、静脉补液的原则 6、第一天静脉补液的方法 7、补钾原则复习题43郑大一附院当前第43页\共有52页\编于星期三\22点静脉补液---病例2012年11月21日，6个月婴儿

，因“腹泻3天，神萎半天”入院稀水蛋花样便，10+次/天，无尿，极度萎靡，低热，偶有惊跳。查体：体重7.5kg，淡漠状态，面色青灰，口唇微绀，呼吸深大急促，脉搏细速，血压不能测出。皮肤弹性明显降低，前囟眼眶深凹，无泪，唇干，肢端厥冷，大理石样花纹。血钠128mmol/L，钾3.9mmol/L，钙2.1mmol/L，氯102mmol/L，HCO-311mmol/L大便常规正常请给出诊断，设计第一天静脉补液方案。

44郑大一附院当前第44页\共有52页\编于星期三\22点病情判断

诊断：

秋季腹泻重度低渗性脱水、休克中度酸中毒

45郑大一附院当前第45页\共有52页\编于星期三\22点累计损失量：100×7.5=750ml补碱：5%NaHCO3(22-11)×0.6×7.5=83ml，给40ml第一步：扩容：20×7.5=150ml用2:1液------------------------------------------------0.9%NaCl100ml10%GS35ml1.4%NaHCO350ml0.9%NaCl100ml------------------------5%NaHCO315ml------------------------

0.5-1hr内静脉补液分析46郑大一附院当前第46页\共有52页\编于星期三\22点补充累积损失量：实际应用量：750－150=600ml（每份600/6=100ml）

用2:3:1液（2/3张）8～12hr内，输液速度60ml/hr------------------------10%GS200ml（2/6)0.9%NaCl300ml(3/6)1.4%NaHCO3

100ml(1/6)------------------------

------------停止补碱-----------10%GS272ml或

10%GS200ml0.9%NaCl300ml

0.9%NaCl400ml5%NaHCO3

28ml10%KCL5ml

10%KCL5ml静脉补液---病例47郑大一附院当前第47