应对耐药菌选择抗感染药物策略

11我们已经陷入了

耐药菌的烽火战国时代！当前第1页\共有84页\编于星期三\22点2011年70年前的过去2005年珍爱每一个母亲和儿童抗菌素耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用，Antimicrobialresistance:noactiontoday,nocuretomorrow2006年

通力合作，增进健康2007年国际卫生安全应对气候变化，保护人类健康城市化，公共卫生面临的一个挑战2008年2009年2010年拯救生命，加强医院应对紧急情况的能力2011年，WHO世界卫生日主题为“抗菌素耐药性”1、当前第2页\共有84页\编于星期三\22点NOESK©APE-无法逃避Enterococcusfaecium屎肠球菌Staphylococcusaureus(MRSA)金黄色葡萄球菌(MRSA)Klebsiellapneumonia----Clostridiumdifficile肺炎克雷伯菌----难辨梭菌Acinetobacterbaumannii鲍曼不动杆菌Pseudomonasaeruginosa铜绿假单胞菌Enterobacterspecies肠杆菌科当前第3页\共有84页\编于星期三\22点内容多重耐药、广泛耐药和泛耐药细菌的基本定义临床感染的主要革兰阳性菌、耐药现状、药物选择临床感染的主要革兰阴性菌的耐药现状、药物选择应对耐药菌，我们能做什么？当前第4页\共有84页\编于星期三\22点一、多重耐药、广泛耐药和泛耐药细菌的基本定义

（2011欧美共识）多重耐药细菌（multi-drugresistantbacteria,MDR）多重耐药细菌指细菌对常用抗菌药物主要分类中的3类或以上耐药。抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类氨基糖苷类广泛耐药细菌（extensivelydrugresistant,XDR）广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感；革兰阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。泛耐药细菌（pandrug-resistantbacteria,PDR）泛耐药细菌指细菌对所有分类常用抗菌药物全部耐药。当前第5页\共有84页\编于星期三\22点临床具体耐药细菌的定义标准耐药肠杆菌科细菌的定义标准肠杆菌科细菌对任何一种第三代、第四代头孢菌素或氨曲南耐药；确定为产ESBL，对任何一种碳青霉烯类耐药，即判定为MDR。肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳青霉烯类均耐药，仅对多黏菌素和替加环素敏感，为XDR。肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳青霉烯类、多黏菌素和替加环素全部耐药，为PDR。当前第6页\共有84页\编于星期三\22点肠杆菌科细菌

埃希菌属大肠杆菌

枸橼酸杆菌属沙门菌属变形杆菌属普通；奇异克雷伯菌属

肺克摩根菌属摩氏摩根菌肠杆菌属阴沟；产气

志贺菌属

沙雷菌属粘质沙雷

当前第7页\共有84页\编于星期三\22点耐药铜绿假单胞菌的定义标准

具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物包括：1．头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）。2.碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）。3.氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）。4.氨基糖苷类（阿米卡星）。5.加酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）。6.多黏菌素。除多黏菌素外，1~5类中≥3类耐药的细菌为MDR；

1~5类全部耐药，但对多黏菌素仍敏感的菌株为XDR；

1~6类（包括多黏菌素）全部耐药的细菌为PDR。当前第8页\共有84页\编于星期三\22点耐药鲍曼不动杆菌的定义标准

对鲍曼不动杆菌有活性的抗菌药物包括：1.头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）。2.碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）。3.氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）。4.氨基糖苷类（阿米卡星）。5.加酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）。6.多黏菌素。7.替加环素。除6~7多黏菌素和替加环素外，1~5类中≥3类耐药的细菌为MDR；1~5类全部耐药，但对多黏菌素和替加环素仍敏感的菌株为XDR；1~7类（包括多黏菌素和替加环素）全部耐药的细菌为PDR。当前第9页\共有84页\编于星期三\22点

主要非发酵菌种类汪复，张婴元.实用抗感染治疗学2004假单胞菌属铜绿假单胞菌非发酵菌不动杆菌属

鲍曼不动杆菌窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌产碱杆菌属

黄杆菌属脑膜败血黄杆菌

当前第10页\共有84页\编于星期三\22点耐药金黄色葡萄球菌的定义标准耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)金黄色葡萄球菌如果对甲氧西林、苯唑西林或头孢西丁耐药称为MRSA，MRSA对全部β-内酰胺类、包括碳青霉烯类和加酶抑制剂均耐药，即为MDR。金黄色葡萄球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，仅对糖肽类和利奈唑胺敏感，为XDR。金黄色葡萄球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，包括对糖肽类和利奈唑胺也耐药，为PDR。当前第11页\共有84页\编于星期三\22点耐药肠球菌的定义标准肠球菌对青霉素、氟喹诺酮耐药，同时对氨基糖苷类高水平耐药，为MDR。肠球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，仅对糖肽类和利奈唑胺敏感，为XDR。肠球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，包括对糖肽类和利奈唑胺也耐药，为PDR。当前第12页\共有84页\编于星期三\22点13二、临床感染的主要革兰阳性菌及耐药菌葡萄球菌属金黄色葡萄球菌,包括MRSA凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)，包括MRCNS链球菌属肺炎链球菌,包括PRSP溶血性链球菌化脓性链球菌肠球菌属粪肠球菌屎肠球菌,包括VRE当前第13页\共有84页\编于星期三\22点葡萄球菌属概述

属微球菌科，目前包括32种凝固酶阳性：金黄色葡萄球菌中间葡萄球菌家畜葡萄球菌等凝固酶阴性（CNS)：表皮葡萄球菌腐生葡萄球菌溶血葡萄球菌模仿葡萄球菌人型葡萄球菌头状葡萄球菌木糖葡萄球菌等当前第14页\共有84页\编于星期三\22点葡萄球菌属概述葡萄球菌在自然中分布广泛亦是人体寄殖菌：

金葡菌多见于鼻前庭、会阴（正常人25%）

所有人皮肤均寄殖表葡等其它葡萄球菌在无芽胞菌中抵抗力最强：耐热、耐干燥、耐盐、易对消毒剂耐药当前第15页\共有84页\编于星期三\22点1、凝固酶（coagulase）2、葡萄球菌溶血素（staphylolysin）3、杀白细胞素（leukocidin）4、肠毒素（enterotoxin）5、表皮剥脱毒素（exfoliativetoxin,exfoliatin）6、毒性休克综合征毒素-1（toxicshocksyndrometoxin1，TSST-1）金黄色葡萄球菌致病性当前第16页\共有84页\编于星期三\22点NecrotizingpneumoniaEndocarditisOsteomyelitisStaphylococcusaureus

Deep-SeatedInfections当前第17页\共有84页\编于星期三\22点

1.凝固酶（coagulase）作用：能使人血浆发生凝集特点：耐热；易被蛋白酶分解破坏分类：

①游离凝固酶--类似凝血酶原样物质，经激活后可使血浆中纤维蛋白原转变成纤维蛋白。保护病菌免受杀菌物质破坏，同时可使葡萄球菌感染易于局限化。

葡萄球菌致病性当前第18页\共有84页\编于星期三\22点②结合凝固酶--结合在菌体表面，与血浆中纤维蛋白原结合后可使血浆凝固在菌体表面，阻碍吞噬细胞的吞噬，即使被吞噬也不易被杀灭。脓液粘稠易局限形成脓栓③凝固酶阳性葡萄球菌感染特点

1.凝固酶（coagulase）葡萄球菌致病性当前第19页\共有84页\编于星期三\22点2.葡萄球菌溶血素（staphylolysin）对人类有致病作用的主要是α溶血素生物学活性较广泛（1）对多种哺乳动物红细胞有溶血作用；（2）破坏白细胞、血小板、肝细胞等多种组织细胞；（3）引起小血管收缩，导致局部缺血、坏死；（4）属外毒素，抗原性强，经甲醛处理可制成类毒素。葡萄球菌致病性当前第20页\共有84页\编于星期三\22点

细胞死亡运动能力丧失、胞内颗粒排出攻击中性粒细胞和巨噬细胞

3.杀白细胞素（leukocidin）①作用

②意义：破坏吞噬细胞，增强病菌侵袭力葡萄球菌致病性当前第21页\共有84页\编于星期三\22点特点：外毒素，耐热100℃30min、抵抗消化道蛋白酶的水解作用可引起急性胃肠炎即食物中毒容易污染牛奶、肉类等食物

4.肠毒素（enterotoxin）葡萄球菌致病性当前第22页\共有84页\编于星期三\22点

5.表皮剥脱毒素（exfoliativetoxin）特点：是一种外毒素，有两个血清型（A型-耐热、B型-不耐热）作用：裂解表皮组织的棘状颗粒层表皮与真皮脱离烫伤样皮肤综合征葡萄球菌致病性当前第23页\共有84页\编于星期三\22点

6.毒性休克综合征毒素-1引起中毒性休克

——起病急骤，高热、低血压、休克、皮疹、多器官损害。致病机理:

毒素作为一种超抗原可以激活多个T细胞，致使大量细胞因子释放可以产生极强免疫效应的TSST-1。葡萄球菌致病性当前第24页\共有84页\编于星期三\22点MRSA概述MRSA:Methicillin-resistantStaphylococcusaureus

（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）MRSA被列为世界三大最难解决感染性疾患的第一位(获得性免疫缺陷综合征;乙型肝炎)到上世纪80年代后期就已成为全球发生率最高的医院内感染病原菌之一当前第25页\共有84页\编于星期三\22点MRSA的历史抗生素前时代:金黄色葡菌球菌所致死亡率90%1941:青霉素应用于抗感染治疗1944:耐青霉素的金葡菌出现1960:抑制青霉素酶的新青霉素(甲氧西林)临床应用1961:MRSA(耐甲氧西林金葡菌)出现1988:MRSA分离率

2.4%1991:MRSA分离率

29%1996:出现万古霉素中介的金葡菌1998:社区获得性MRSA感染出现2002:耐万古霉素的金葡菌(VRSA)出现当前第26页\共有84页\编于星期三\22点耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)成为全球需面对的公共卫生问题HajoGrundmannetal.Emergenceandresurgenceofmeticillin-resistantstaphylococcusaureusasapublic-healththreat.Lancet.2006;368:874-885.朱德妹等。2010年中国CHINET细菌耐药性监测。中国感染与化疗杂志。2011；11(5):321-329.中国MRSA检出率为51.7%！全球范围内各国或地区MRSA发病率当前第27页\共有84页\编于星期三\22点我国金黄色葡萄球菌中MRSA和凝固酶阴性葡萄球菌中MRCNS的检出率分别高达51.7%和74.8%

金黄色葡萄球菌中MRSA和凝固酶阴性葡萄球菌中MRCNS的检出率朱德妹等。2010年中国CHINET细菌耐药性监测。中国感染与化疗杂志。2011；11(5):321-329检出率（%）MRSAMRCNS当前第28页\共有84页\编于星期三\22点MRSA感染患者的死亡率显著高于非MRSA感染MRSA感染患者与非MRSA感染患者1年内死亡率(%)DelaneyJCetal.Mortalityafterinfectionwithmethicillin-resistantStaphylococcusaureus(MRSA)diagnosedinthecommunity.BMCMedicine2008,6:2N=1439N=14090死亡率(%)当前第29页\共有84页\编于星期三\22点1.BoyceJM.ClinUpdatesInfectDis.2003;6:1-6MRSA感染高危因素既往使用过抗生素，特别是：氟喹诺酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类长期住院ICU患者严重基础疾病皮炎,如湿疹烧伤病房患者胰岛素依赖型糖尿病长期腹膜透析/血液透析静脉注射毒品当前第30页\共有84页\编于星期三\22点抗菌药物使用与MRSA

滞后时间大环内酯类 1~3月第三代头孢菌素4~7月氟喹诺酮类 4~5月MRSA流行率大环内酯类、第三代头孢菌素和氟喹诺酮消耗量总和Aberdeen,UK1996-2000Monnetetal.EmergInfectDis2004;10:1432-41当前第31页\共有84页\编于星期三\22点细菌感染治疗病原体特异性治疗基于培养治疗基于药敏试验治疗经验性抗菌治疗治疗取决于当地流行病学感染相关病原体及其药敏经验性治疗≠广泛覆盖≠广谱药物治疗当前第32页\共有84页\编于星期三\22点AdaptedfromKollefMHetal.Chest.1999;115:462-474.ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.“…选择起始适当抗生素治疗(例如，获得正确的第一时间抗生素治疗)是治疗严重感染住院病人的一个重要方面。” –ATS/IDSA指南Kollef和同事评估抗菌治疗不足对死亡率影响的一项研究抗生素治疗不足(n=169)抗生素治疗充足(n=486)0102030405060各种原因的死亡率感染相关死亡率2442*18HospitalMortality(%)52*

*P<.001起始、适当抗生素治疗的重要性ATS=美国胸科学会;IDSA=美国感染病学会当前第33页\共有84页\编于星期三\22点细菌感染部位与致病菌口腔

皮肤/软组织

骨骼和关节消化球菌属金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌消化链球菌属化脓性链球菌表皮葡萄球菌放线菌表皮葡萄球菌链球菌巴士杆菌淋病奈瑟菌革兰氏阴性杆菌腹部

尿道

上呼吸道大肠杆菌，变形杆菌大肠杆菌，变形杆菌肺炎链球菌克雷伯氏菌克雷伯氏菌流感嗜血杆菌肠球菌肠球菌卡他莫拉菌类杆菌属腐生葡萄球菌化脓性链球菌下呼吸道社区

下呼吸道医院

脑膜炎

肺炎链球菌肺炎克雷伯氏菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌绿脓杆菌脑膜炎奈瑟菌肺炎克雷伯氏菌肠杆菌属流感嗜血杆菌嗜肺军团菌沙雷菌B族链球菌支原体，衣原体金黄色葡萄球菌大肠杆菌李氏杆菌

当前第34页\共有84页\编于星期三\22点糖肽类抗生素的经验性治疗●严重肺炎的初始经验治疗●粒细胞缺乏症感染的经验治疗●导管相关性感染的经验治疗●某些特殊手术的预防应用●皮肤或软组织化脓性感染●骨髓炎●中枢神经系统感染当前第35页\共有84页\编于星期三\22点ATS医院获得性肺炎(HAP)联合治疗指南ATS/IDS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416β–内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂(哌拉西林/他唑巴坦)或者抗绿脓杆菌碳青霉烯类(亚胺培南或美洛培南)或抗绿脓杆菌头孢菌素类(头孢吡肟或头孢他啶)抗绿脓杆菌氟喹诺酮类(环丙沙星或

左氧氟沙星)氨基糖苷类(阿米卡星,庆大霉素或妥布霉素)万古霉素+或+利奈唑胺当前第36页\共有84页\编于星期三\22点导管相关性感染的一般治疗万古霉素推荐用于MRSA流行增加的健康护理机构的经验性抗生素治疗对机构中万古霉素MIC值>2mg/mL占优势的MRSA分离株，替代药剂,例如达托霉素,应该应用(A-II).37CID2009;49:1–45当前第37页\共有84页\编于星期三\22点Circulation2005;111;e394-e434AHA-IDSA感染性心内膜炎表14培养阴性心内膜炎包括巴尔通体心内膜炎的治疗方案剂量*和途径持续时间周推荐级别假体瓣膜（早期，≤1年）万古霉素加硫酸庆大霉素加头孢吡肟加利福平30mg/Kg每24h静注分成2次相等剂量3mg/Kg每24h静注/肌注分成3次相等剂量6g/24h静注分成3次相等剂量900mg/24h口服/静注分成3次相等剂量6622小儿剂量：万古霉素40mg/Kg每24h静注分成2或3次相等剂量；庆大霉素3mg/Kg每24h静注/肌注分成3次相等剂量；头孢吡肟150mg/Kg每24h静注分成3次相等剂量；利福平20mg/Kg每24h口服/静注分成3次相等剂量假体瓣膜（晚期，›1年）6当前第38页\共有84页\编于星期三\22点MRSA是医院机构cSSTI的主导原因SSTI经验性抗生素治疗需要覆盖耐药菌住院或对适当广谱抗菌治疗无反应abx选择基于革兰染色、培养和药敏39IDSA指南：cSSTI治疗StevensDL.etal.ClinInfectDis.2005;41:1373-1406.选择抗MRSA药物万古霉素,利奈唑胺或达托霉素经验性抗生素治疗金黄色葡萄球菌检测可能糟糕的错误当前第39页\共有84页\编于星期三\22点IDSA2004化脓性脑膜炎经验性抗生素治疗ClinicalInfectiousDiseases2004;39:1267–84诱发因素常见致病菌抗菌治疗年龄﹤1月1-23月2-50岁›50岁无乳链球菌，大肠杆菌，单核细胞增多性李斯特氏菌，克雷伯菌属肺炎链球菌，脑膜炎奈瑟菌，无乳链球菌，流感嗜血杆菌，大肠杆菌脑膜炎奈瑟菌，肺炎链球菌肺炎链球菌，脑膜炎奈瑟菌，单核细胞增多性李斯特氏菌需氧革兰阴性菌头部创伤颅底骨折穿透性创伤后神经外科脑脊液分流肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，A族β-溶血性链球菌金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌（特别是表皮葡萄球菌），需氧革兰阴性细菌（包括铜绿假单胞菌）需氧革兰阴性细菌（包括铜绿假单胞菌），金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌（特别是表皮葡萄球菌）凝固酶阴性葡萄球菌（特别是表皮葡萄球菌），金黄色葡萄球菌，需氧革兰阴性细菌（包括铜绿假单胞菌），痤疮丙酸杆菌氨苄西林加头孢他啶或氨苄西林加一个氨基糖苷类万古霉素加一个三代头孢菌素a,b万古霉素加一个三代头孢菌素a,b万古霉素加氨苄西林加一个三代头孢菌素a,b万古霉素加一个第三代头孢菌素a万古霉素加头孢吡肟，万古霉素加头孢他啶，或万古霉素加美洛培南万古霉素加头孢吡肟，万古霉素加头孢他啶，或万古霉素加美洛培南万古霉素加头孢吡肟，c万古霉素加头孢他啶，c或万古霉素加美洛培南c当前第40页\共有84页\编于星期三\22点基于敏感性治疗葡萄球菌感染青霉素敏感（<5%）青霉素G甲氧西林敏感耐青霉素酶青霉素第一代头孢克林霉素（30%）大环内酯类药物氟喹诺酮类药物复方新诺明四环素氨基糖苷类磷霉素,利福平,泛酸当前第41页\共有84页\编于星期三\22点42MRSA感染治疗推荐:万古霉素,替考拉宁,达托霉素,泰拉万星,利奈唑胺,复方新诺明,强力霉素),替加环素或Q/D(依靠药敏)泛酸,磷霉素,利福平可能有效,需联合治疗以预防发生耐药性当前第42页\共有84页\编于星期三\22点43VISA

和

VRSA

感染治疗

利奈唑胺(利奈唑胺®)Q/D(达福普汀®)达托霉素(达托霉素®)泰拉万星美国：报道12例VRSA，通常对复方新诺明、氯霉素,利奈唑胺,米诺环素,利福平,AGandQ/D敏感当前第43页\共有84页\编于星期三\22点肠球菌感染抗微生物治疗青霉素敏感氨苄西林青霉素过敏或耐药糖肽类VRE（耐万古霉素肠球菌）利奈唑胺达托霉素当前第44页\共有84页\编于星期三\22点45二、中国细菌产ESBL现状及抗菌治疗我国细菌产ESBL现状产ESBL菌感染的抗菌治疗当前第45页\共有84页\编于星期三\22点46PrevalenceofESBLsinMainlandChina,CHINET2005-2008WANGF.ChinJInfectChemoth.2006;6:289WANGF.ChinJInfectChemoth.2008;8:1WANGF.ChinJInfectChemoth.2008;8:321.WANGF.ChinJInfectChemoth.2009:9(5):inpressPercent%当前第46页\共有84页\编于星期三\22点全国各地区分离革兰阴性菌情况*MRSA以头孢西丁纸片法判定。Mohnarin2010年度全国细菌耐药监测(Inpress)各大区以革兰阴性菌为主要致病菌当前第47页\共有84页\编于星期三\22点2012年CNINET大肠埃希菌ESBLs:55.3%肺克ESBLs:33.9%汪复，等。2012年CHINET耐药监测，待发表。当前第48页\共有84页\编于星期三\22点汪复,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329.美罗培南亚胺培南厄他培南阿米卡星哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦头孢吡肟头孢他啶庆大霉素

2010年19289株肠杆菌科细菌敏感率当前第49页\共有84页\编于星期三\22点2011年CHINET15家医院24829株肠杆菌科细菌耐药率（%）对碳青霉烯类的耐药率为4.1%～6.1%；对阿米卡星、磷霉素和两种酶抑制剂复方的耐药率≤10%当前第50页\共有84页\编于星期三\22点2011年CHINET15家医院6981株克雷伯菌属耐药率（%）对亚胺培南和美罗培南的耐药率上升当前第51页\共有84页\编于星期三\22点医院感染产ESBL肠杆菌感染高危因素研究显示：医院获得性感染，入住ICU，既往接受头孢菌素和青霉素治疗是产ESBL肠杆菌感染的高危因素AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.对156例大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌所致菌血症血液恶性肿瘤患者的数据分析，评估血液恶性肿瘤患者产ESBL肠杆菌感染的高危因素及预后当前第52页\共有84页\编于星期三\22点医院感染产ESBL肠杆菌感染高危因素研究显示：住院时间延长，入住ICU，插管，既往抗菌治疗是产ESBL大肠埃希菌感染的高危因素多因素回归分析显示，留置导尿管(OR=6.21,95%CI=1.91–20.25,P=0.003)，既往接受抗菌治疗(OR=2.93,95%CI=1.18-7.30,P=0.021)，尤其是甲氧基-头孢菌素治疗是产ESBL大肠埃希菌感染的独立风险因素JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316当前第53页\共有84页\编于星期三\22点既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素、青霉素、喹诺酮治疗)医院获得性感染住院时间>14天入住ICU插管(包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316产ESBL肠杆菌感染的高危因素当前第54页\共有84页\编于星期三\22点55产ESBL菌株感染的抗菌药物选择

碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）为最有效的药物根据药敏可选用酶抑制剂合剂(头孢哌酮/舒巴坦)、头霉素类、氨基糖苷类（如阿米卡星）、氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星等）国际上有作者不主张使用头霉素治疗产ESBLs菌感染，因为这些菌株可以合并外膜蛋白表达降低，导致耐药。ESBLs阳性菌不选用任何青霉素类、头孢菌素类及氨曲南当前第55页\共有84页\编于星期三\22点抗GNBproducingESBLs抗生素评介碳青霉烯类（CARB）对产ESBLs菌最具活性，受孵化效应影响最少；临床研究在ESBLs肺炎克雷白杆菌败血症应用CARB病死率最低（3.7%）；早年即有研究表明，为控制ESBLs医院感染暴发流行，以CARBon替代Ⅲ-CS，其用量增加140%，1年中ESBLs下降44%，但PA对CARB耐药增加40%；目前NF-GNB对CARB耐药率的快速上升很大程度上与过度使用有关；CARB对肠杆菌科细菌耐药开始增加，其作为治疗ESBLs最有效选择的地位遭遇挑战;避免F-GNB耐药选择，厄他培南是治疗ESBL的良好选择，但活性略低（2012年敏感性折点从原来的≤2.0改为≤0.25mg/L)。JGlobInfectDis.2010Sep-Dec;2(3):263–274.PatersonDLetal.ClinInfectDis2004;39:31-7.当前第56页\共有84页\编于星期三\22点抗GNBproducingESBLs抗生素评介ß-内酰胺-ß-内酰胺酶抑制剂（BLBLI）；

对单产ESBLs病原菌有效，不用于严重感染；

阿莫西林/克拉霉素治疗敏感菌所致社区获得性尿路感染有效；

抗CTX-MESBLs，舒巴坦活性可能更强；抗SHVandTEM，克拉维酸和舒巴坦可能更为有效。不同研究结果不尽一致；

BLBLI临床用于治疗产ESBLs细菌感染尚有一些争议。当前第57页\共有84页\编于星期三\22点抗GNBproducingESBLs抗生素评介头霉素（Cephamycins）主要药物有头孢西丁、头孢替坦、头孢美唑、头孢米诺，体外有较高抗菌活性。国内研究显示：ESBLs-EC头孢美唑敏感率74.3%，头孢西丁敏感性44.6%（P＜0.001）；ESBLs-Kpn头孢美唑敏感率67.9%，头孢西丁敏感率56.4%（P＞0.01）；国内也有相关报道，头孢西丁和头孢美唑治疗ESBLs阳性菌的临床和细菌学疗效均无显著性差异；国际上有作者不主张使用此类药物治疗产ESBLs菌感染，因为这些菌株可以合并外膜蛋白表达降低，导致耐药。JGlobInfectDis.2010Sep-Dec;2(3):263–274.中国感染与化疗杂志2006，6（1）：50-52当前第58页\共有84页\编于星期三\22点抗GNBproducingESBLs抗生素评介喹诺酮类（Fluoguinolones，FQs）

治疗产ESBLs菌败血症的两项研究，有一项疗效显著低于CARB,一项相仿。一般认为FQs泌尿道感染有效。但近年来耐药严重，而且作为ESBLs的相关危险因受到关注，目前一致主张FQs不应用于治疗ESBLs感染。氨基糖苷类（Aminoglycosides,AmGs）

如果体外敏感，可以作为联合治疗用药，不推荐单药用于ESBLs感染，特别是重症感染。当前第59页\共有84页\编于星期三\22点抗GNBproducingESBLs抗生素评介头孢菌素（Cephalosporin，CS）疗效取决于病原菌的MIC和ESBLs的类型；CS的优点是其PK/PD特性易于达到目标值；一般主张，即使敏感，CS也不应该用于产ESBLs菌感染的治疗，因为CS是导致ESBLs的最主要危险因素之一。但是CLSI2010年修改肠杆菌科对头孢菌素的敏感性折点，并规定临床实验室不常规检测ESBLs，抗生素使用仅需参考MIC数值。当前第60页\共有84页\编于星期三\22点抗GNBproducingESBLs抗生素评介磷霉素（Fosfomycin）治疗产ESBLs大肠埃希菌所致复杂性或非复杂性尿路感染有效率达93.8%，可口服是其优点。呋喃妥因（Nitrofurantion）治疗产ESBLs大肠埃希菌和变型杆菌所致急性尿路感染有效。泰莫西林（Temocillin）替卡西林衍生物，有抗SHV和CTX-M型ESBLs，以及抗AmpC酶活性。在英国和比利时上市，证明对ESBLs-HAP有效。缺点是对阳性菌、厌氧菌和铜绿假单胞菌无效。当前第61页\共有84页\编于星期三\22点抗GNBproducingESBLs抗生素评介替甲环素（Tigecycline)

对产ESBLs菌特别是大肠埃希菌很敏感。但治疗HAP/VAP资料不充分，以往报道疗效不及亚胺培南，可能与剂量不足有关。多粘菌素（Polymixias)

对产ESBLs和耐碳青霉烯肠杆菌科细菌有效。当前第62页\共有84页\编于星期三\22点国内ESBLs菌株感染治疗严重感染的病人：碳青霉烯类轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深或特治星），应用时剂量应适当加大；疗效不佳时可改碳青霉烯类头霉素也可应用，但耐药比国外严重环丙沙星85%左右耐药；阿米卡星50%左右耐药当前第63页\共有84页\编于星期三\22点64三、中国糖非发酵菌耐药现状及抗菌治疗当前第64页\共有84页\编于星期三\22点铜绿假单胞菌(5080株)对抗菌药的敏感性CHINET2010汪复,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329当前第65页\共有84页\编于星期三\22点2011年CHINET15家医院6012株铜绿假单胞菌耐药率（%）当前第66页\共有84页\编于星期三\22点不动杆菌属，总菌株数：5523汪复,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329.不动杆菌的耐药是临床治疗中的挑战

CHINET2010似乎没有一个抗菌药经验性单药治疗不动杆菌是可靠的所有的抗菌素的敏感率都不足50%，值得关注的是：当前第67页\共有84页\编于星期三\22点耐药性逐年增加CRAB是21世纪的耐药哨兵事件，是21世纪的MRSA%year耐药性(CHINET数据；不动杆菌）当前第68页\共有84页\编于星期三\22点2011年15家医院6723株不动杆菌属(鲍曼不动88.6%)

细菌的耐药率（%）对多黏菌素的耐药率低对亚胺培南、美罗培南的耐药率＞60%（）对两种舒巴坦合剂的耐药率（40%-60%）对多数抗菌药的耐药率＞60%当前第69页\共有84页\编于星期三