护理不良事件错误给药RCA分析报告

实用文档实用文档文案大全文案大全七例给药错误不良事件根本原因（RCA）分析201616337均无造成后果事件。为了尽可能减少用药失误，现对7RCA效、合理地使用药物，保障患者药物治疗安全。一、RCA1RCA组长：彭雪金组员：缪燕灵曹齐凤陈慧郭素云桂辉琼迈进张友根谢福丽王蕾杨燕妮2、问题定义：20167二、事件资料1、一般资料（见表1）序号发生科室（岁）患者信息意识 疾病诊断药品类型给药途经护士层级科室工作时间工作年资发生时段1内二 36清醒 脑梗中药外洗N22年8年18：302内二 57清醒 眩晕西药口服N11.5年3年7：003内一 57清醒 咳嗽中药口服N23个月5年3-11-154内一 45清醒 眩晕西药口服N23.5个月5年7：455外科妇科 41清醒 宫腔镜术后中药口服N21年14年15：306内二 52清醒 二型糖尿病中药口服N11年1年18：007骨伤科 32清醒 右眼葡萄膜炎注射剂静脉N11个月2年15：30发生经过序发生经过序号患者/陪护是护士是否监是否正确发护士是否宣放药位置患者是否对不良患者事件否了解给药途督服药到口放给患者教用药途径经是否固定药物有疑问反应预后分级1是是否是否有无痊愈III级2是是否否是否无痊愈III级3否否否未发放否否无痊愈III级4是是否是是是无痊愈III级5是是否否是是无痊愈III级6否否否未发放否否无痊愈III级7是是否否否否无痊愈III级3、给药事件相关因素资料序号人环料法11、陪人与家属沟通不当2、病人惯性思维服药无外包装用法欠明显标志无3、护士未能监督服药到口1、护士无用二种以上有效2识别方式活动区域有限药杯无规范化姓名标识未遵守查对制度2、护士未能监督服药到口31、医护患者沟通不畅31、医护患者沟通不畅2、医生重复开药无固定放置区域无1、未遵守查对制度2、未遵守交接班制度3、发放药物流程欠清晰1、护士未能掌握专科药物45知识；2、药剂师配药错误；3、护士未能监督服药到口1、护士无用二种以上有效识别方式2、护士未能监督服药到口1、交接班不清2、未及时跟进未回中药3科室交接1识别方式2、未严格落实带教无无带服药本1、发放药物流程欠清晰2、新护士培训不足护士站人多吵杂无放入正确大外包装内1、未遵守查对制度2、发放药物流程欠清晰6无发放记录本设计欠缺1、未遵守交接班制度7无切换新医嘱系统1、未遵守查对制度2、未遵守带教制度3、新医嘱系统流程不顺畅药品类型注射剂,1,14.3%西药,2,28.6%中药,4,57.1%中药西药注射剂7（1（2（工作总年资（4，该科室工作年资（5药品类型注射剂,1,14.3%西药,2,28.6%中药,4,57.1%中药西药注射剂实用文档实用文档文案大全文案大全图157.1%，给药途径给药途径静脉,1,14.3%外用,1,14.3%口服口服,5,71.4%图2参与护士层级分布N1,3,42.9%参与护士层级分布N1,3,42.9%N2N2,4,57.1%N13科室工作年资科室工作年资1个月,1,14.3%半年以上4,…6个月内,2,28.6%1个月6个月内半年以上4工作年资工作年资10年以上,1,14.3%1年内,1,14.3%5-10年内,1,14.3%1年内1-5年内5-10年内10年以上1-5年内,4,57.1%图5图3、4、5分析结果：1、发生不良事件护士主要分布在N1级及N2级护士中。257.1%6215191203264.32%4护理部从201616483、从护士的工作总年资分布来看，1-557.1%范意识也逐渐降低，但工作流程及工作环境的改变也易导致不良事件的发生。发生时间段发生时间段N班,1,7.1%P班,2,14.3%工作日,6,42.9%A班,4,28.6%工作日非工作日班P班N非工作日,1,7.1%图661：A4，P2，N1分析结果：不良事件主要发生在A班上午时段，操作、治疗一般都会集中在上午进行，工作量大、繁忙，目前各科人力配置存在不足，责任护士负责的病人也多，床边工作制落实不到位，责任心欠缺容易导致不良事件发生。发放患者错误发放患者错误未发放,2,29%错误,3,43%错误正确未发放正确,2,28%图7疑问药品未能及时进行交接、追踪导致发放错误或未发放。五、从给药事件相关因素得出归因分析1、未有效执行身份识别制度。2、查对制度落实不到位。3、未严格落实床位工作制。4、药袋包装欠规范，标识不明显。5、发放药物流程欠清晰六、制订整改措施及执行负责序号 原因 整改措施部门1、提高护理人员有效执行制度及法律法规的力度，护理部、各科护士长加强监管，提高护士的有效执行力。2、加强护理人员沟通能力的培训，当不能与患者本人进行

负责人 完成时限未有效执行1 度查对制度落2实不到位

有效沟通时，一定要借助其他患者、家属或第三个人帮助沟 住通，确保沟通的有效性。 单3、对新入职人员核对患者身份方法在进科时重点考核，采中，做到双向有效的核对并形成习惯1、组织学习各项护理核心制度，掌握熟悉，并严格执行制2、对有疑问医嘱及时与医生沟通查问清楚，将工作隐患消灭在萌芽状态，确保护理质量与安全。住院3、严格执行有效的查对制度，实施专人定期或不定期的督单元查，由责任组长或护士长通过检查、督促、巡视，及时发现问题并加以改善，消除隐患，对存在问题进行一对一培训考核，预防和减少用药失误的发生。4、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀

各护长 2016-7-30各护长 2016-7-30实用文档实用文档文案大全文案大全3

请患者或家属参与用药时的查对。1、根据床护比配备合理的护理人力，特别是繁忙时段弹性排班。2、护士长掌握床边工作制的内涵及运作，了解病人病情，经常深入巡视病房。住院3、责任组长经常提问护士关于所管病人的病情及变化，督单元促掌握病人病情，加强学习专科知识及护理。4、责任护士严格执行床位工作制，熟悉分管病患各项治疗、操作，督导服药到口。5、做好持续性的培训与教育，提高护士的专业能力。1、与药剂科就中药外包装问题沟通，对中药外包装与内服药用明显标识区分。

各护长 2016-7-30待用完库存药4 名。发放药物流名。发放药物流1、病人增多，周转率快，在出入院因时间差存在需调整床位，制定《科内转床流程》并严格执行。住院程欠清晰2、制定《发放口服药流程》，核对各项环节，严格落实并执行流程，不流于形式。单元

2、完善《药品发放登记本

护理部 缪燕

袋后给予修改外用标识5 各护长 2016-7-30七、效果评价1QQQQ握各项核心制度，不定期查看，在护理操作时均能严格落实核心制度。2、不定期到科室询问住院病人均有反馈责任护士加强药品宣教，尤其是用药途径环节重点强调。3、在新入职护士的三个月试用期、夜班准入临床考核中及平时执行护理操作时，均能采取有龙岗区中医院编号2016-质量管理-1科内转床流程龙岗区中医院编号2016-质量管理-1科内转床流程通科作业指导书页码序号流程A.01/1要点说明1核对工作质量标准1、办公班核对医嘱。2、办公班通知责任护士转床。3、责任护士再次核对医嘱确认转床。4、电脑内更改床位，重新打印床头。1、与医师沟通，了解转床的目的。2、核对：姓名、现住床号及要转往新床号。评估

1、评估：评估病人情况、环境、病床。2、告知病人、家属转床目的、程序。3、通知要转入床位的管床护。1、物品准备：准备接收床位的床单位、途中所需物品。

1、评估：病人年龄、病情、意识、活动能力、伤口情况、管道情况等；病房是否宽敞；检查病床刹车、护栏性能。2危重者须管床医生、护理组长协同责任护士一起转床。1及急救器材，如吸氧用物、吸痰用物、心电监护仪等。准备

2、病人准备：正确体位；检查并妥善固定管2、呼吸与血氧饱和度不稳定者准备氧气袋。道、输液静脉通道、伤口敷料等；拉好护栏，

3、如有呕吐或吐血患者，给予头侧卧位，保暖等 床头旁放置胶袋或其他容器备用，以窒息。1变化；2、注意保暖及保护患者隐私。实施2、发放药物流程

一、病人转运：1同时移动病床到相应床位；2、患者取舒适体位，整理用物；3、双方责任护士交接病情、管道、皮肤等情况；二、信息更改：原责任护士1腕带床号、当天补液、治疗等。2、转床后原床单位清理处置。

3、转床后检查各种管道、伤口敷料、床单位安全情况等；协助患者取舒适体位，必要时测生命体征。4、做好病人床边交接。5、转床后给病人进行新的责任护士及环境介绍。6口服药单、检查单、检查预约单等执行单的更改方式用红笔醒目标注（1床转15→15。7、患者化验单的条码由电脑班负责更改，原责任护士跟进。8、患者病历夹由电脑班负责更改，原责任护士跟进。9、旧床单元的终末消毒。龙岗区中医院龙岗区中医院编号2016-质量管理-2发放口服药流程专科作业指导书页码序号流程工作质量标准A.01/1要点说明1核对医嘱1、电脑班执行医嘱，打印口服药执行单2、责任护士与电脑班双人核对医嘱，并在执核对：床号、姓名、药物名称、剂量、用法、时间、首日次数等行单签名通知药房配药 1、通知西药房领取药品2、通知中药房送煎

电话通知药房，描述清楚床号、姓名、药物名称、剂量等取药——送药——核对药品

1、由临床支持中心工作人员从药房取配好的品2外观、剂量是否相符1放蓝至床旁2放药品并协助服药，告知患者药物的主要作执行单签名3、患者未在病房内，将药袋放至“病人外出馨告示牌，通知患者回护士站取药

1代煎中药书写床号、姓名放置在口服药冰箱内，自煎中药放置在中药发放蓝中2、如不相符，与药房沟通，退回药房1、如与患者信息不相符时，查找原因，给予更正2、患者为老年、精神障碍、老年痴呆、幼儿、特殊情况以及服用特殊药品的（如：安定、黛力新、艾司唑仑、多巴丝肼等告知药物的主要作用、注意事项、不良反应及服用时间，并请家属监督服用药物3、特殊药品，护士监督患者服药到口观察不良反应 观察患者是