334A1上年度患者意外事件分析与改进报告（2023年）

3.3.4-A1上年度患者意外事件分析与改进报告（2023年）

患者消失意外大事分析改良报告为进一步提高效劳质量，降低和防范护理不良大事的发生，使护理人员熟悉到落实护理标准、制度的重要性，确爱护理质量持续改良。现将我院护理不良大事缘由分析及改良措施总结报告如下：

一、护理不良大事汇总

表

11

护理不良大事分类汇总表

类

科

别

室急

诊

科儿

科

病

区内

科

病

区外

科

病

区妇

产

科

病

区手

术

室消

毒

供

应

室门

诊

护

理合计管路滑脱

11

111122

55跌倒//坠床

44

22

11

77烫伤大事

11

11

22压疮大事

1111

22职业暴露针刺

伤

22

11

33用药错误444433

1122

14药物外渗2222

11

55静脉输液大事22

11

33医疗设备大事11

11

11

22

55投诉11

11

22标本采集

11

22

33

交接班落实

11

33

11

22

77其他大事（供给

室、标准、教育、

11221111

9914水瓶爆裂、工作

未完成）

合计129910121088

11

72

二、护理不良大事总体分析

例图

11

护理不良大事分类汇总

例图表

22

护理不良大事科室上报状况

从图表1-2可看出：各科室上报的72例护理不良大事中，管路滑脱、跌倒/坠床、用药错误、药物外渗、医疗设备大事较多。

例图表

33

护理不良大事发生时段分布状况

例图

44

护理不良大事分级

例图表

55

发生护理不良大事的护理人员能级状况

例图表

66

护理不良大事各月各科室上报状况

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第

5

页

共

12页

从图表3～6可看出：发生不良大事72例，发生的时间主要集中在白班和夜间，分别占47%和占32%；发生不良大事人员主要以N1级护士为主，主要缘由：

1、白班特殊是上午时段为治疗顶峰期。病人多，护理人员相对较少，造成忙乱。

2、夜间时段人力资源相对缺乏和夜班护士疲惫，内科居多，内容特点老年人为主，多数无陪人，跌倒坠床、管路滑脱易发生在此时段。

3、N1级护士较多，护理技术操作不娴熟、预见性差、风险意识不强、专科学问欠缺等。

三、护理不良大事缘由分析及整改措施护理不良大事共计72例，管路滑脱、跌倒/坠床、用药错误、药物外渗、医疗设备、交接班制度落实、职业暴露、其他大事、标本领件、输液大事几项占比共计83.3%，经护理质量治理委员会争论后，缘由分析及改良措施如下：

11、管路滑脱

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1.1缘由分析：

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1.2

改良措施：

1.2.1护理部准时科主任沟通，要求每日医护共同评估拔管指征。

1.2.2护理部与药剂科沟通，建议引进多种型号和材质较软的尿管，以增加患者的舒适感，削减意外拔管的发生。引进材质较软（硅胶管那段）留置针，建立断管现象。

1.2.3准时督查责任护士严密观看尿液颜色、性状、尿量及管路通畅状况。

1.2.4准时督查责任护士的护理措施落实状况，加强巡回，必要时赐予爱护性约束1.2.5建议引进二次固定胶布，在科内培训二次固定方法。

1.2.6听取患者主诉，准时处理痛苦与不适感。

1.2.6严格落实《保存尿管治理规定》及胃管治理规定，培训留置针维护学问，班班交接，有记录，护士长不定期督查。

1.2.7针对患者及家属的文化层次，供应共性化的宣教，提高宣教效果。

1.2.8护士长依据科内工作实行弹性排班，合理安排各班次护士。

22、跌倒//坠床2.1

缘由分析：

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2.2

改良措施：

2.2.1完善护理安全治理机制，患者入院后通过评估为高危跌倒患者，责任护士准时向患者及其家属告知可能跌倒的危急性，提高安康教育知晓率。

2.2.2与总务科沟通，建议在病房厕所地面铺设防滑垫，安装扶手和呼叫器。

2.2.3鼓舞护理人员常常与患者及家属交谈，准时把握患者的心理状态给于专业心理疏导，对于不愿求助的老年患者，应让其熟悉自身的生理变化，熟悉跌倒的危急性及严峻后果。

2.2.4与后勤科建议定期对床护栏进展修理，坏的准时修理，以削减病人下床时跌倒的风险。

2.2.5将患者需要的物品放于顺手可得处。教育患者遵循起床三部曲，不能马上起来。穿适宜鞋子不能穿拖鞋，裤子腿不能太胖，尽量不穿系鞋带鞋子。高危评分高度在床前痰盂内大小便，陪人做好清洁护理。

2.2.6通过发放宣教资料、走廊张贴防跌到图示等形式，对家属和患者进展自我防范意识宣教，同时避开更换家属后对跌倒预防学问不了解。

2.2.7供应共性化安康教育，针对高风险患者以实际案例宣教，要求家属24小时留陪，杜绝请假外出就餐。

2.2.8做好主动护理，定时巡查病房，尽力帮忙患者解决问题。

2.2.9对清洁工人进展岗前培训时重点强调，准时清理地面积水，拖布不行太湿。

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特别药物外渗

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8人

选择血管不恰当

入厕未留意爱护

巡察流于形式

年龄大

宣教不到位

护士输注药物学问把握不全

病人穿衣较厚

风险意识差

未充分评估血管

学问缺乏

遵医行为差

留置针费用高

留置针材质差

药物风险警示教育不够

天气冷血管收缩

天冷穿衣多衣袖摩擦

新来人员技术培训不到位

药物渗透压高

刺激性大留置针敷贴粘性

不够固定不牢未严格执行分级护理人力资源缺乏

输注相关药物学问不把握

夜间灯管暗

3.1

缘由分析：

工作量大急于完成操作

技术水平低

料

环

法

3.2

改良措施：

3.2.1严格落实分级护理制度，输注特别药物的患者增加巡察频率。

3.2.2组织特别药物相关学问讲解，提高护理人员对特别药物输注的警觉性。

3.2.3对于输入特别药物的病人，做好沟通解释工作，自己多留意不能随便乱动，避开药物外渗。

3.2.4护理部及科室组织护理技术操作培训考核，提高静脉穿刺一次胜利率，避免在一根血管上反复穿刺。

3.2.5使用特别药物时，尽量选择前臂及较粗大的静脉穿刺，避开选用腕部掌侧、手（足）背等处。尽量不使用下肢静脉。

3.2.6使用特别药物时，注药过程中随时观看穿刺部位有无肿胀，静脉推注给药

药

物

外

渗

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9时，每注射3～4mL应回抽一次，以检查有无回血。

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3.2.7加强宣教①告知病人在输注特别药物时，尽量削减活动，以免针头移位，造成外渗。

②询问输注药物时病人的感觉，输注过程中有无注射部位痛苦、肿胀感，如有上述感觉马上向护士汇报，以便尽早发觉药物外渗的状况。③护士操作时应让病人身着宽松外衣，告知病人在输注药物时，输液的肢体勿被压迫，以免影响血液回流，造成药液外渗。

3.2.8药物外渗后准时更换输液穿刺，外渗处硫酸镁湿敷，促进汲取。太高患肢。

3.2.8护士长加强对输注特别药物病人的督查。

4、用药错误大事：

4.1缘由分析

4.1.1医嘱执行制度不到位。

4.1.2护理人员查对方法不到位，仅适用查看腕带或床头牌，或者忙于治疗，未认真核对药物，未看清就更换输液，造成用药错误大事发生。

4.1.2落实分级护理不到位，巡察不到位，由于忙将输液放在病人输液加上，护士忙不过来，病人自己更换。造成极大隐患。

4.1.3未加强身份识别制度落实。

4.1.4药物作用及副作用及相关药物学问把握不牢。

4.2改良措施：

4.2.1护士长加强科内护理人员思想教育，严格执行用药医嘱，据医嘱输液用药，落实医嘱执行制度，查对制度。

4.2.2工作再忙不能无视对病人的查对方法，熟识液体更换流程，使用2种及以上查对方法，年老婴幼儿特别病人，使用手腕带，核对床头卡及手腕带。

4.2.3落实分级护理制度，巡察病人到位，在治疗顶峰期合理安排人力及帮班，避开

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忙乱，造成巡察不到位。

4.2.4组织学习相关药物学问作用及副作用。并能据病情合理调整输液速度。

4.2.5制止同时拿2个病人输液更换，防止用药错误。

5、医疗设备大事

5.1缘由分析

5.1.1、医疗设备科未准时下病房临床一线维护设备及物资供给。

5.1.2库房许多物品已老化未准时清理，特殊是水瓶。

5.1.3护理人员交接班落实不到位，物品交接未关注性能状况。

5.1.4护士长督导治理不严格。

5.2改良措施

5.2.1护理部与设备科联系，对设备输液架、水瓶，对接车等准时发觉隐患，准时维修，避开在使用中造成病人损害。

5.2.2护理人员对库房用品常常检查排解隐患，不能使用马上更换新的。发给病人使用确实保正常状态。

5.2.3落实交接班制度，护理人员接班包括物品性能状态。

5.2.4护理部与后勤选购人员协调尽量选购质量过关产品，库房常常检查是否有老化现象，发出去物品保证正常使用。

6、标本采集大事

6.1缘由分析

6.1.1护理人员标本特别留意事项不熟知。

6.1.2病人较多，忙于其他治疗未准时完成标本采集工作，忙完其他之后遗忘。

6.1.3标本贴标签未核对操作错误。

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6.1.4护士长及护理部督导不严格。

6.2改良措施

6.2.1加强培训使护理人员熟识标本采集留意事项。

6.2.2下班前检查工作是否完成，病人多时，治疗较多，简单漏项，做完一项工作，准时打钩在交接班记录上，6.2.3采集标本前将标签完全贴好核对无误方可去床边采集，制止同时采集2个血标本，放置错乱。

7、针刺大事:

7.1缘由分析

7.1.1