诊断腹痛腹泻

腹痛、腹泻、黄疸

温州医学院附属第二医院消化内科郑波

CompanyLogo病因、发病机制1临床表现2伴随症状3问诊要点4

CompanyLogo

腹痛

abdominalpain

CompanyLogo分类方法腹部脏器疾病、腹腔外疾病、全身性疾病急性、慢性器质性、功能性

CompanyLogo病因（急性腹痛）腹部的疾病：

腹腔脏器急性炎症：空腔脏器阻塞或扩张：脏器扭转或破裂：腹膜炎症：腹腔内血管病变：腹壁疾病：

CompanyLogo病因（急性腹痛）非腹部的疾病：胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：全身性疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫癜糖尿病酸中毒、尿毒症铅中毒

CompanyLogo病因（慢性腹痛）腹腔脏器的慢性炎症：消化道运动障碍：胃、十二指肠溃疡：腹腔脏器的扭转或梗阻：脏器包膜的牵张：中毒与代谢障碍：肿瘤压迫及浸润：

CompanyLogo发生机制内脏性腹痛的特点：腹内器官的疼痛信号由交感神经传入脊髓所致疼痛部位不确切，接近腹中线疼痛感觉模糊常有自主神经兴奋症状：恶心、呕吐、出汗等

CompanyLogo发生机制躯体性腹痛的特点：腹膜壁层和腹壁的痛觉信号经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段支配的皮肤所致定位准确，可在腹部一侧程度剧烈而持续可有局部腹肌强直腹痛可因咳嗽、体位变化而加重发生机制

CompanyLogo发生机制牵涉痛的特点：

内脏痛觉信号经交感神经传至相应脊髓节段，引起该节段所支配的体表部位疼痛部位明确疼痛程度剧烈局部有压痛、肌紧张感觉过敏

CompanyLogo

鉴别内脏性痛躯体性痛机理内脏平滑肌痉挛、被膜扩张壁层腹膜、横膈受刺激传入神经纤维多无髓鞘有髓鞘传入路径交感、副交感脊髓神经性质绞痛、烧灼、胀痛刺痛、刀割时间周期性持续性部位对称、多在中线局限恶心、呕吐常伴不常伴体位改变可稍缓解不缓解有效药物解痉药止痛药

CompanyLogo

内脏传入神经相应脊髓节段体表感应部位胃内脏大神经胸髓节7—8上腹部小肠内脏大神经胸髓节9—10脐部升结肠腰交感神经链与主动脉前神经丛胸髓节12与腰髓节下腹部、耻骨上区乙状结肠、直肠骨盆神经及其神经丛骶髓节2—4会阴部、肛门区肝、胆囊内脏大神经胸髓节7—8右上腹、右肩胛肾、输尿管内脏最下神经及肾神经丛胸髓节12，腰髓节1.2腰部、腹股沟部膀胱底上腹下神经丛胸髓节11.12，腰髓节1耻骨上区、下背部膀胱颈骨盆神经及其神经丛骶髓节2—4会阴部、阴茎子宫底上腹下神经丛胸髓节11.12，腰髓节1耻骨上区、下背部子宫颈骨盆神经及其神经丛骶髓节2—4会阴部

CompanyLogo临床表现腹痛部位：

中上腹右上腹右下腹脐部左下腹、下腹弥漫性或部位不定

CompanyLogo临床表现诱发因素：

进油腻食物酗酒、暴饮暴食腹部手术暴力

CompanyLogo临床表现腹痛的性质和程度：

突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛中上腹持续性隐痛或阵发性加剧阵发性绞痛，辗转不安阵发性剑突下钻顶样痛持续性广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板样强直隐痛、钝痛-胀痛-

绞痛-

CompanyLogo

疼痛类别疼痛部位其他特点肠绞痛多位于脐周、下腹部常伴有恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音增强胆绞痛位于右上腹，放射至右背与右肩胛常有黄疸、发热，肝可触及或Murphy征阳性肾绞痛位于腰部并向下放射，达于腹股沟、外生殖器及大腿内侧常有尿频、尿急，小便含蛋白质、红细胞等三种绞痛鉴别表

CompanyLogo各种绞痛的常见部位

CompanyLogo临床表现发作时间

餐后痛、饥饿痛、周期性、节律性子宫内膜异位——月经来潮卵泡破裂——月经间期

CompanyLogo临床表现与体位的关系：

胃黏膜脱垂—左侧卧位减轻十二指肠壅滞症—膝胸位或俯卧位减轻胰体癌仰卧位明显，前倾位俯卧位减轻反流性食管炎前屈明显，直立位减轻

CompanyLogo伴随症状发热、寒战：黄疸：休克：有贫血；无贫血；腹腔外疾病呕吐、反酸、嗳气：腹泻：血尿：

腹泻

diarrhea

CompanyLogo定义排便次数增多，超出原有的习惯频率，粪质稀薄，容量或重量增多，或带有黏液、脓血或未消化食物者称为腹泻。如液状便，每日三次以上或每天粪便总量大于200克，含水量大于80％

CompanyLogo分类

急性腹泻慢性腹泻

病程在2个月以上者

CompanyLogo病因肠道疾病全身性感染急性中毒其他

1.急性腹泻

CompanyLogo肠道疾病--感染性腹泻病毒：轮状病毒、诺瓦克病毒、腺病毒等细菌：大肠杆菌、沙门菌属、霍乱弧菌、金葡菌等真菌：白色念球菌、人酵母菌、曲菌等原虫：阿米巴痢疾、梨形鞭毛虫病等蠕虫：血吸虫、粪类圆线虫等

CompanyLogo肠道疾病急性出血坏死性肠炎

Crohn病急性发作溃疡性结肠炎急性发作急性肠道缺血抗生素相关性小肠、结肠炎

CompanyLogo急性中毒化学物质：铅、汞、有机磷、砷等生物毒物：毒蕈、河豚、鱼胆等

CompanyLogo急性全身性感染，如伤寒、副伤寒、败血症、流感、钩端螺旋体病等过敏性紫癜、变态反应性肠炎尿毒症甲亢危象、肾上腺皮质功能减退药物：氟尿嘧啶利血平新斯的明全身性疾病

CompanyLogo慢性腹泻消化系统疾病

胃部疾病

肠道感染

肠道非感染性病变

肠道肿瘤胰腺疾病肝胆疾病

CompanyLogo胃部疾病慢性萎缩性胃炎胃大部切除后胃酸缺乏1.胃部疾病

CompanyLogo肠道感染慢性细菌性痢疾慢性阿米巴痢疾血吸虫病肠结核梨形鞭毛虫病、钩虫病、绦虫病性病性淋巴肉芽肿2.肠道感染

CompanyLogo肠道非感染性病变炎症性肠病：crohn病、溃疡性结肠炎放射性肠炎结肠多发性息肉：家族性吸收不良综合征3.肠道非感染性病变

CompanyLogo肠道肿瘤结肠恶性肿瘤小肠恶性肿瘤结肠绒毛状腺瘤4.肠道肿瘤

CompanyLogo胰腺疾病慢性胰腺炎胰腺癌胰腺广泛切除5.胰腺疾病1.主胰管及其分支明显扩大2.假性囊肿形成

CompanyLogo肝胆疾病肝硬化胆汁淤积性黄疸慢性胆囊炎胆石症6.肝胆疾病

CompanyLogo慢性腹泻全身性疾病

内分泌及代谢障碍疾病：其他系统疾病：药物副作用：神经功能紊乱：

CompanyLogo

1.内分泌及代谢障碍疾病

甲状腺功能亢进肾上腺皮质功能减退胃泌素瘤血管活性肠肽（VIP）瘤类癌综合征糖尿病性肠病

CompanyLogo

2.其他系统疾病系统性红斑狼疮系统性硬化症多发性动脉炎硬皮病尿毒症放射性肠炎

CompanyLogo3.药物副作用利血平甲状腺素洋地黄类药物消胆胺抗肿瘤药物抗生素

CompanyLogo4.神经功能紊乱肠易激综合征神经功能性腹泻

CompanyLogo发病机制--1、分泌性腹泻肠粘膜分泌大量液体超过粘膜吸收能力引起。特点：(1)禁食后腹泻不停止(2)大量水样便,每天达数升(3)粪便的渗透压全由电解质所组成(4)腹痛少见病因：感染(病毒、细菌)、中毒所致的急、慢性肠炎、霍乱、UC、CD、肠结核、胃肠内分泌肿瘤等。

CompanyLogo发病机制--2、渗出性腹泻肠粘膜炎症渗出大量粘液、脓血所致。病因：炎症性肠病、感染性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎

CompanyLogo发病机制--3、渗透性腹泻肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水与电解质的吸收特点：(1)禁食后腹泻停止(2)肠腔渗透压>血浆渗透压(3)粪便中含未消化或吸收的食物病因：乳糖酶缺乏、服盐类泻药或甘露醇

CompanyLogo发病机制--4、动力性腹泻由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收所致特点：(1)粪便稀烂或水样便

(2)常伴有腹痛(3)肠鸣音亢进病因：如肠炎、甲亢、糖尿病及胃肠功能紊乱等

CompanyLogo发病机制--5、吸收不良性腹泻肠粘膜吸收面积减少或吸收障碍所致特点：(1)禁食后可减轻腹泻(2)粪中渗透压全由未吸收的电解质或其他物质组成病因：小肠大部切除、吸收不良综合症、乳糜泻或消化酶减少，如慢性胰腺炎、萎缩性胃炎等。临床表现

CompanyLogo起病及病程急性腹泻－－急，病程短，多为感染或食物中毒。慢性腹泻－－缓慢，病程长，见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、消化功能障碍、肠道肿瘤或神经功能紊乱。起病及病程

CompanyLogo急性感染性腹泻－－有不洁食物史，进食后24小时内发病，多达10次以上，多呈糊状或水样大便，少数脓血便慢性腹泻－－每日数次，稀便，可带黏液脓血

慢性痢疾、IBD、肿瘤－－黏液血便或脓血便阿米巴痢疾－－暗红色或果酱样肠易激综合征－－带黏液，无病理成分腹泻次数及粪便性质

CompanyLogo腹泻和腹痛的关系急性腹泻－－常有腹痛，感染性腹泻明显小肠疾病－－疼痛在脐周，便后不缓解结肠疾病－－疼痛在下腹，便后缓解分泌性腹泻－－多无腹痛腹泻与腹痛的关系

CompanyLogo急性腹泻特点1、病程短、起病急骤2、排便次数多：10次以上/天，量多而稀薄3、常有腹痛、肠鸣音亢进4、脱水(见于严重者)5、病因：多为急性感染、中毒等。

CompanyLogo慢性腹泻特点1、起病缓慢、病程长或急性不愈转慢性2、大便次数较急性少或腹泻与便秘交替。3、伴或不伴腹痛4、营养障碍、体重减轻、消瘦。

CompanyLogo伴发热：见于急性菌痢、伤寒或副伤寒、肠TB、小肠淋巴瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎急性发作期等伴里急后重：见于急性痢疾、直肠炎症或肿瘤等。伴明显消瘦：多见于小肠疾病如小肠恶性肿瘤、肠TB及吸收不良综合征重度失水：见于霍乱及细菌性食物中毒等伴随症状和体征

CompanyLogo伴皮疹或皮下出血：见于败血症、伤寒、麻疹、过敏性紫癜等腹部包块：见于胃肠道恶性肿瘤、肠TB、克罗恩病等。关节肿痛：见于SLE、IBD等。黄疸

Jaundice

CompanyLogo黄疸的概念血清胆红素（bilirubin）升高，致巩膜、皮肤、粘膜发黄的症状及体征。显性黄疸＞34.2umol/L隐性黄疸17.1～34.2umol/L

CompanyLogo胆红素的代谢红细胞破坏—血红蛋白血红蛋白分解生成间接胆红素肝细胞把间接胆红素转化为直接胆红素胆红素的排泄

CompanyLogo胆红素的代谢非结合型胆红素的形成过程

组织蛋白酶

珠蛋白

催化酶

血红蛋白血红素胆绿素

胆红素(非结合胆红素，UCB)胆绿素还原酶（80-85%）骨髓幼稚红细胞、肝脏含亚铁血红素的蛋白质旁路胆红素（15-20%）

CompanyLogo胆红素的代谢结合胆红素的形成过程

Y,Z蛋白结合UCB+白蛋白肝脏光面内质网

UDP-葡萄糖醛酸胆红素葡萄糖醛酸酯(CB)

转移酶胆红素的肠肝循环：CB排出肠道尿胆原—粪胆原

CompanyLogo

CompanyLogo黄疸的分类病因学分类

溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）先天性非溶血性黄疸胆红素性质分类

以UCB增高为主的黄疸以CB增高为主的黄疸

CompanyLogo溶血性黄疸病因及机制

先天性溶血性贫血（海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症）后天获得性溶血性贫血（自身免疫性溶贫、新生儿溶血、不同血型输血后溶血、蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、蛇毒、毒蕈）

CompanyLogo

CompanyLogo溶血性黄疸黄疸轻度，浅柠檬黄色，不伴皮肤瘙痒原发病症状：急性溶血：发热、寒战、头疼、呕吐，腰痛贫血、血红蛋白尿、急性肾衰慢性溶血：多为先天性，贫血、脾肿大实验室检查

TB增高，UCB为主，CB基本正常尿胆原增加，粪胆素增加，粪色加深尿胆红素阴性尿隐血阳性，血常规提示贫血，网织红细胞增加，骨髓红系增生旺盛

CompanyLogo肝细胞性黄疸胆红素摄取障碍

先天性高胆红素血症（Gilbert’s）

获得性（肝炎后、药物性--造影剂、感染性）胆红素结合障碍

先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏/缺少（Gilbert’s;Crigler-Najjar’s）

获得性UDP-葡萄糖醛酸转移酶活动酶受抑制/缺少（药物性、Lucy-Driscoll’s）

新生儿生理性黄疸

CompanyLogo肝细胞变性/坏死

传染性疾病（肝炎、肝硬化….）胆肝细胞选择性排泄有机阴离子障碍

(Dubin-Johnson’s;Roter）

CompanyLogo肝细胞性黄疸肝细胞将间接胆红素转换为直接胆红素能力下降肝细胞毛细胆管损害，直接胆红素反流入血

血直接胆红素、间接胆红素升高尿胆红素阳性尿胆原可增加

CompanyLogo

CompanyLogo肝细胞性黄疸浅黄至深黄色，轻度皮肤瘙痒原发病表现:纳差、乏力、出血倾向、腹水、昏迷实验室检查

CB与UCB均增加，CB＞UCB尿CB阳性，尿胆原增高肝功能损害

CompanyLogo胆汁淤积性黄疸肝内胆汁淤积（毛细胆管型肝炎、药物型、原发性胆汁性肝硬化、妊娠….）肝内阻塞性（肝内胆管结石、胆管硬化、肿瘤、寄生虫….）肝外阻塞性（结石、肿瘤、胆管狭窄、寄生虫….）

CompanyLogo

CompanyLogo阻塞性黄疸暗黄至黄绿色，皮肤瘙痒尿色深，粪色浅或至白陶土色实验室检查：

CB增加，尿胆红素阳性粪胆原尿胆原减少或缺如血ALP、总胆固醇增高

CompanyLogo先天性非溶血性黄疸肝细胞对胆红素摄取、结合、排泄缺陷所致Gilbert综合征：肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，至UCB升高Crigler-Najjar综合征：肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致UCB不能形成CB

致UCB升高，可出现核黄疸，见于新生儿，预后差Rotor综合征：肝细胞摄取UCB和排泄CB存在先天性障碍Dubin-Johnson综合征：肝细胞对CB及某些阴离子向毛细胆管排泄发生障碍所致血CB增加

CompanyLogo黄疸的鉴别诊断步骤依据临床表现判断黄疸的分类进一步确定黄疸的原因

CompanyLogo黄疸的鉴别项目溶血性肝细胞性结石梗阻肿瘤梗阻年龄<30岁<30岁肝炎中年中、老年>30岁肝硬化性别无无女性男性过去史无无结石病史无病史可疑溶血肝炎、输血油腻食物消瘦黄疸柠檬黄轻重不一绞痛后出现缓慢,加重瘙痒无无有常有腹痛无/腰痛肝区痛胆绞痛持续隐痛消化道症状无明显偶有晚期

CompanyLogo黄疸的鉴别项目溶血性肝细胞性结石梗阻肿瘤梗阻肝情况稍大无痛肝大压痛多无肝大肝大脾脏稍大肝硬化肿大无肿大多无肿大胆囊无无梗阻-肿大偶有肿大腹水无肝坏死出现无血性发热无低/中度感染时发热低热

CompanyLogo黄疸的鉴别

项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性UCB明显增加中度增加轻度增加CB轻度增加中度增加

明显增高CB/TB﹤20%20%~50%﹥50%~60%ALT、AST正常明显增高可增高ALP正常增高明显增加GGT正常增高明显增加

CompanyLogo黄疸的鉴别项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性PT时间正常延长延长对VitK反应无差好血胆固醇正常正常/减少明显增加血浆蛋白正常Alb降低Glob升高正常尿胆红素-

+

++尿胆原

增加轻度增加减少/消失

CompanyLogo黄疸的辅助检查血清胆红素ALT白蛋白/球蛋白AKPr-GTLDH酶谱

CompanyLogo溶血性黄疸的实验室检查红细胞形态改变网织红细胞增多红细胞脆性试验阳性Coomb’s试验阳性血红蛋白血症、非结合胆红素血症血红蛋白尿、含铁血黄素尿尿、粪胆原排出增多

CompanyLogoB超肝脏大小、形态、有无占位胆囊大小、胆道系统有无结石、扩张脾脏肿大胰腺病变

CompanyLogoCT检查肝包膜是否光滑肝实质有无胆管扩张占位性病变与周围脏器及血管的关系

CompanyLogoMRI、MRCP检查利用水成像原理进行的一种非介入性胆胰管成像技术，产生类似ERCP的胰胆图象。常用于ERCP失败或未能完全完成ERCP的胰胆管梗阻患者。该检查易操作、无创伤、不需注射造影剂、无并发症

CompanyLogo

CompanyLogoERCP检查明确胆、胰管系统有无梗阻明确胆道或胰腺有无占位

CompanyLogo腹腔镜检查直接观察肝脏表面情况直接观察胆囊直接行肝组织活检术

CompanyLogo伴随症状1、腹痛：上腹剧痛---胆道结石、肝脓肿；右上腹钻顶样痛并吐出蛔虫---胆