二甲医院复审工作汇报(共13篇)

第第10页共27页二甲医院复审工作汇报（共13篇）二甲医院复审工作汇报（131家组莅临我院，对我院"二级甲等"医院工作进行考核复评。在910作的通知要求，我院严格对照卫生部制定的二级综合医院评审标准，对医院的整体工作认真进行了自查，并对存在的问题进行了整改。下面我就医院被评审为"二级甲等"医院以来，特别是近三年来的工作做一简要汇报。一、医院基本情况发展概况。*1936*451957*县人民医院，19814567870职工的不懈努力，医院发展取得了巨大成绩。特别是近十年来，医院软、硬件建设得到了空前的发展，先后建成了门诊、住院部、新住院部医技综合大楼等医疗业务用房，面积平方米。现已成为县境内唯一一所集预防、医疗、康复、教学、科研为一体的综合性二甲级医等医院。2三甲医院复审工作汇报三甲医院复审工作汇报年对于院感科来说是难忘的一年。第一，人员的新老交替，两名新员工入职。今年是完成任务交接、工作磨合、平稳过渡的关键一年。第二，我院以优异的成绩顺利通过三级甲等医院评审，院感科的工作也得到了评审专家的一致认可。今年是充满挑战、催人奋进的一年。第三、我院迎80开来的一年。我科根据浙江省中医院年全年工作部署安排，在院领导的正确领导和大力支持下，在相关临床和职能部门的积极配合下，今年院感科紧紧围绕"精诚仁和"的院训精神，以病人为中心，坚持常规工作不放松，坚持改革创新无终点，采用多种形式，开展了以下一些工作，现简要总结如下。一、加强组织领导，完善管理制度（一）加强组织领导，确保医院感染管理工作顺利开展认真贯彻落实医院感染管理办法，随人员更新调整医院感染管理委员会成员。完善医院感染管理组织三级体系，三级体系由医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理质控小组组成。院感科受分管院长直接制定切实可行的管理方案；临床科室医院感染管理质控小组会情况。（二）完善管理制度，促进各项工作有效落实以三甲等级医院评审为契机，院感科对原有制度进行不断改进和完善，于年2月修订完成浙江省中医院医院感染管理制度（第二版），并下发每个临床科室供全院医务人员参阅。管理制度，抗菌药物临床使用规范和突发事件的应急预案等制各项工作落到实处。二、医疗安全警钟长鸣，坚持常规工作不放松（一）加强日1（1）上半年：1616167597014.18%，与去年相比（279874.68%）差异有统计学意义，P0.05。（2）下半年：11理办法、医院感染管理监测规范及浙江省医院感染管理质控中心1130目标性监测（1）ICU110ICU日医院感染（例次）22.74道感染发病率（CRSUTI）3.07，与动静脉插管相关的血液感染发病率为(CRBSI)13.17，与呼吸机相关的肺部感染发病率(VAP)为26.20。年CRSUTI2.15,CRBSI13.60，VAP30.41相关性血流感染发病率和呼吸机相关的肺部感染发病率仍较高，将和ICU商讨了预防措施，进行持续质量改进。（2）1102150.47%。消毒灭菌效果及环境卫生学监测根据医院感染管理办法、毒管理办法等有关规范要求，加强对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每周对压力蒸汽灭菌器进行生物监测，每月对手术室、口腔科和内镜室等重点科室的空气、物体表面、无菌物品、灭菌剂等进行监测，每季度对重点科室医务人员手以及消毒物品和消毒剂进行监测。共取样 份，合格率100%。医院评审前对针灸科、口腔科、血透室、重症监护室、发热门诊和肠道门诊等重点部门和科室的消毒隔离措施进行整改（如针灸科施行消毒棉球一部位一用，取消目前碘酒瓶不经消毒，反复利用，建议领取一次性复合碘溶液（50ml)等措施）成效显著，并在后续实际操作中得到不断改进。在等级医院自查和专家的检查中发现，主要存在问题的是内腔和器械的清洗、消毒。为此，6开始我科组织相关医护人员成立了内镜和器械的清洗和消毒小组，每季度检查、培训，进行持续质量改进。7员开展题为内镜清洗消毒规范化操作流程的培训讲座。（二）任制。加强医疗废物管理并常规督查，发现问题及时整改并反善引起感染暴发。111的从事医疗废弃物专职人员未体检或培训；医疗废弃物收集的流程、交接制度欠缺等问题，我科迅速采取如下整改措施：健全相关的管理文件；加强对收集医疗废弃物工人的个人防护，提供所需的防护工具；督促其参加体检，建立健康档案；建立医疗废弃物的交接登记本，做到护士、工人交接时有量的描述和双签名，每月按时上交院感科存档备查；每月有信息科或供应室上报科室领用的输液器、注射器、引流袋等相关物品的明细表，做到进出平衡。（三）提供相应的防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等，以保证医务人员的职业安全。108-9_进行了专项调查，查明原因并制定了解决方案。一般我院针刺伤1.5/8-95/月，3经调查发现存在以下原因：病区拔针患者多，来不及跑到处置间将针头剪掉，于是顺手回套；工作几年以上的护士已有自己的回套经验，一般操作熟练,很少发生针刺伤，新来的实_生由于不熟练,于是频发针刺伤现象，将问题暴露。为节约从病房到处置间来回跑动时间，在后勤保障部门配合下，在治疗车上新增了一个10L的医疗垃圾桶和小型利器盒。102222士长反应，改造后的治疗车操作方便，使用情况良好，无一针刺伤事故。我科将在近期选择外科病区进行试用，若亦反应良好，此治疗车从明年起在全院推广使用。（四）5院附属第一医院消毒供应中心进行消毒、灭菌。配合基建部门，在人流室、输血科、门诊手术室、血管造影（DSA）室的改建过程中对建筑流程提出感控方面意见和建议，并进行监督。门诊楼改建后统一安装了紫外线灯管。在日常督查过程中发现病区治疗室天花板霉斑问题，及时报告总务科备案。三、院感控制任重道远，坚持改革创新无终点（一）2336本次活动内容主要包括手卫生宣传月启动仪式、手卫生专题讲座、现场培训考核、暗访、手卫生形象代言人照片展示等。在活动启动仪式上，医院院长吕宾率领医院党政领导班子和全体中层干部郑重地在"我承诺，在诊疗过程中遵守手卫生规范"承诺书上签字。通过宣传月活动，逐渐使"手卫生"成为医务人员的一种自觉行为，从而断提高手卫生依从性，减少医院感染的发生，保障医疗质量和医疗安全。（二）开展感染病例演讲比赛，感染无处不在，感控就无处880应用规范管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，我科组织了以"抗生素的应用正确而及时"为主题的感染病例演讲比赛。开展感染病例演讲比赛在我院实属首次，本次比赛得到了院32本次比赛。本次比赛赛程分为初赛，半决赛和决赛。151932为选手进入了半决赛。567926通过本次比赛，不但有利于在全院范围内形成良好的学术氛围，不断提高医疗质量，而且通过这种比赛的形式可以加强团队合作，提高团队凝聚力和竞争力。吕院长对本次比赛给予了高度肯定。他指出，本次感染病例演讲比赛调动了全院所有科室的参与热情，对在全院普及合理使用抗菌药物相关知识和形成抗生素规范管理制度具有积极地推进作用。（三）开展抗菌药物专项整治，临床使用初显成效为认真贯彻卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知，进一步落实我院年浙江省中医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案（96）管理，促进抗菌药物合理使用，我科制定了关于抗菌药物临床应用专项整治的考核方案（草案），成立抗菌药物临床应用评价考核小组成员，明确奖罚措施，切实保证抗生素专项整治有效有序进行。1了解我院围术期预防应用抗菌药物现状，开展骨科、乳腺、妇科、甲状腺、腹外疝手术围手术期预防应用抗菌药物调查，为抗10025.4%，用84.324h10.9%，48h45%。9选择正确率有所升高，916.5%，1035.421026ICU外科李宁主任分别进行题为抗菌药物临床应用原则和围术期抗菌药物使用规范的培训讲座，全院各医疗组均派人参加了培训。1116，1仁和学术月活动也掀起了高潮，上海交通大学附属瑞金医院倪语星教授分别受邀来院开展题为细菌耐药与抗菌药物专项整治学术讲座。这对提高我院医生感控知识，掌握最近抗菌药物规范使用信息很有帮助，并对我院进一步深入开展抗菌药物专项整治具有重要意义。（四）创新宣教模式，加强宣教力度今年的培训涉及以下几方面内容：抗菌药物临床使用规范培训，包括每月一次药师查房259520用、耐药菌的管理等；医院感染预防和控制培训，授课对象一次为全体科主任、护士长，另一次为全体工勤人员。培训成果：抗菌药物的临床应用更加规范（见上页）；手卫生依从性有所提高，（手卫生耗材消耗量正在统计中）；微生物标本送检率提高，尤其是血标本送检率升高，（1-9）14.0%，比年（12.3%）13.8（P0.01）；住院医师培训内容很受欢迎。今年的宣教特色：1效配合临床工作安排，节约临床医生和护士的培训时间，我科创新宣教方式，深入各科室内部，以小讲课形式，利用早会或午休时间进行宣教。这种深入科室的讲课方式不仅灵活多变，有效提高培训效率，而且可以掌握培训的主动权，实时了解临床实际需求。到规范化培训的住院医师、目标科室（ICU）保姆等。制不是一人能完成的事，它涉及到医院内活动的每一人，每一物，只有人人都做好才能有效控制医院感染的发生。药物使用规范易拉宝四张，各病区张贴"手卫生形象大使"照片。制作各类通知、喜报海报，加强宣传力度。音频结合：在手卫生宣教过程中播放手卫生舞蹈视频，强大的视觉效果给人留下深刻印象，达到事半功倍的效果，"拯救生命，从清洁双手做起"。口袋书卡：编发微生物标本运输和送检、抗菌药物临床使用规范口袋书和"围手术期抗菌药物预防使用规范"口袋卡，便于医生携带，方便随时参阅，受到临床科室的一致好评。果，给出整改意见，再督查再反馈，如此循环，不断将工作做细做实，有效保护每次宣教成果。深入临床科室分发通知，确保人员落实，提高重视程度。1129篇：二甲复审汇报材料蒙山县中医医院"二甲"复评审工作汇报尊敬的各位领导、各位专家：您们好!今天，我们非常荣幸地迎来了自治区等级中医医院评审组的领导及专家们对我院进行"二甲"医院复评验收！这既是对我们工作的一次检阅，也是各级领导对我院发展的关心与支持，更是我们学_知识的一次好机会。在此，我代表蒙山县中医医院全体职工向您们表示热烈的欢迎和衷心的感谢！根据自治区中医药管理局对医院等级评审和复审工作的文件精神，我院严格对照二级中医医院评审标准实施细则（年版），认真进行了自查自纠，自评得分928分，符合复审条件，现就医院近年来的工作做一简要汇报。一、医院情况简介（一）基本情况蒙山县中医医院始建于198563215,417.94m2，9,781m2，业务用房建筑面积8,2012,66310012817610571138270荣获"广西中（壮）2382463%。12867%。建院30步发展成为具有鲜明中医药特色的集医疗、康复、教学、科研、预防于一体，具有较强实力的县级中医医院。承担着蒙山县及毗邻金秀、藤县、平南、昭平、荔浦等县约30万人的医疗、急救中医药服务。医院于 年12月被评为自治区"文明单位"； 年8月被评为国家"爱婴医院"； 年12月被评为国家二级甲等中医院；年9月被评为自治区"和谐单位"。（二）11人（院长兼）21（副院长兼）11党、团、工会、妇委会等组织健全。1276职能科室设院办公室、党办、人事科、医务科、质控科、财务科、科教科、护理部、医院感染管理科、信息管理科、总务后勤科、设备科。医技科室有药剂科、手术麻醉科、放射科、检验科、功能科、消毒供应室。门诊部设内科、外科、妇产科、儿科、骨伤科、针灸科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、推拿科。住院部设内科、外科、妇产科、康复科、眼耳鼻咽喉科五个临床科室；其中妇科为自治区第一批基层中医重点专科，今年骨伤科、康复科也获得第二批自治区基层中医（民族医）重点专科建设项目。（三）GECT、DR，500mAXBB509201001000目前我院医院规模、科室设臵、人员结构、设备设施等相关指标均已达到二级甲等中医医院标准要求。（四）1.107，198（8，061），10.94，8419259.7%。床位病床使用率为763，4358.564.3%。二、工作举措（一）领导重视，组织落实梧州市卫生局、县委、县人民政府以及县卫生行政部门高度重视蒙山中医药事业发展与我院等级医院复评审工作，各级领导多次亲临我院指导工促进中医药事业发展的若干意见精神及加快推进我院"二甲"医院2形成"多管齐下、统筹兼顾、分级负责"的组织保障体系与工作格局。（二）宣传发动，全员参与召开了全院"二甲"复评审动员大会，定期召开工作专题会，研究解决工作中存在的问题和困难。自启动以来，职工热情高涨，上下联动、人人支持、个个参与，确保了"二甲"复评审工作的有序开展。（三）制定方案，把握标准按照国家中医药管理局二级中医医院评审标准实施细则（年版）要求，制定了蒙山县中医医院"二甲"复评审工作实施方案，由"二甲"复评审工作领导小组进行具体布臵，层层分解，落实责任领导、责任科室、责任人员，做到内容明确、标准统一、目标一致。（四）立足实际，齐抓并举结合医院实际，与开展"三好一满意"和"优质护理服务"活动相结合，在抓好医疗质量的同时，狠抓"医德医风"和"行风建设"。注重齐抓并举、促进发展。（五）全程跟踪，限期整改院领导班子将日常督导和持续改进作为"二甲"复评审工作的重要手段并贯穿于始终。对专科建设、医疗护理质量、病历处方书写质量、院感流程改造、中医药文化建设以及资料收集整理等进行全程跟踪督导。不定期召开工作会议，认真剖析存在的问题，提出具体措施与要求，限期整改，重点加强对软件资料、运行病历、三基培训、科室管理、核心医疗制度以及急救演练等方面的整改。保证我院"二甲"复评审工作达到预期效果。三、重点任务（一）积极采取措施，发挥好中医药特色优势1目标，体现中医药特色发展方向。年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高临床疗效的具体措施，将中医药参与治疗率、处方书写合格率、中药饮片和配方颗粒使用率纳入科室医疗质量考核范畴。并体现在科室综合考核目标中，同时与绩效工资挂钩。2、开展的中医诊疗技术项目53项。3、以创新"创先争优"活动为载体，多次组织名老中医、技骨干、专科医师等医务人员共30余人，深入乡镇、对口支援单位、社区、村屯等开展义诊服务，三年来共义诊约5000余人次发放中医药宣传资料 0余份，免费发放药品价值约3万多元。4、积极开展对口支援和基层中医药适宜技术推广应用。三年来，培训乡村医生60多人次，讲课10多次，推广适宜技术4项。（二）加强医疗质量管理，持续改进各项工作1、以开展"医院管理年"活动为契机，把医疗质量管理放在首位，建立健全医疗质量管理各级组织，明确职责，认真落实。发挥院、科、二级质控作用，落实医疗质量定期检查考评制度，采取定期检查与随机抽查方式进行检查考评，针对查出的问题及时反馈、限期整改。2、坚持强化首诊负责制、疑难病例、死亡病例讨论制、三查七对制度等医疗核心制度的落实。实行月考核制度。3、强化三级查房制度。坚持院长行政、业务查房制，每月不定期、有重点、有计划地检查各科医疗质量管理工作。4、加强对病历质量管理，严格执行中医病历书写规范。出科。5、加强检验科质量控制工作，规范实验室制度，做好室内质控工作。加强临床用血管理，严格执行临床输血各项制度。6、开展优质护理服务，实行护士长值日班制，对每日新入、危重、抢救、手术病人等实行严格床头交接班制度，加强晨晚间护理工作；加大护理查房和督导、检查的力度，坚持每月召开护士长例会，对查出的问题及时提出并加以整改。7、严格执行院感各项规章制度，加强重点科室、部门的监测工作，对各科医疗废物终末消毒、毁形、回收工作设专人负责。定期组织院内感染知识讲座，对全体医务人员进行院内感染知识培训及新入人员进行岗前培训，有效地防止了医院内感染的发生。8物治疗学委员会，指导临床合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则，将临床科室用药情况纳入医疗质量管理指标进行考核。9、有计划进行"三基"考试训练，所有医、技、药、护人员参加，并将考试成绩与绩效工资挂钩；不定期举办院内各类知识讲座、护理专题讲座等；积极参加区、市有关部门组织的学术活动及培训班，强化素质，提高业务能力。（三）1中医医院与临床科室名称的通知要求，重新规范全院科室名称，制作更换了具有中医特色的导向标识标牌。2、加强重点专科建设，根据实际确定了妇科、骨伤科、康复科为我院重点专科。这些科室除了得到上级专项建设资金外，医院在人员、设备等方面也给予了大力支持，以促使、保证这些专科在原有基础上取得更大的发展，特别是康复科主要采用针剌、艾灸、推拿、火罐、小针刀、理疗、膏药穴位贴敷、中药熏蒸等中医传统治疗方法，结合牵引、康复训练等，在治疗脑外伤后遗症、中风偏瘫、颈肩腰腿痛综合症等病症上收到较好的临床效果，充分体现了中药"简、便、验、廉、效"的优势，受到患者的普遍赞誉。32-3定了相应的中医诊疗（护理）53项。4、积极开展中医"治未病"工作。以康复理疗科为龙头，对每位体检对象提出相应的医疗和饮食调理的建议；结合专科优势，推行"冬病夏治"理念，针对各种慢性虚寒性疾病，以及冬季、冷天发作或加重的疾病，都达到良好的"治未病"效果。1展诊疗活动，医师、护士没有无证执业和超专业范围执业现象。严格执行卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。2、积极推进行风建设，开展多种形式的医德医风、反腐倡廉及行风评议活动。近年来医院无违法乱纪行为现象出现。3、实行院务公开制度，认真落实"三重一大"执行制度，医院重大项目投资、重大决策、人事任免和大额资金使用等交由职代会讨论决定。4、积极开展"三好一满意"及"优质护理服务"活动，严格落实医疗核心制度，加强医患沟通，有效防范医疗纠纷发生。医疗质量、服务质量得到较大提高，患者满意度调查满意率大于90%。5、加强医院信息化建设和财务管理，依法规范医院经济活动。成立了信息科和信息化建设领导小组，完善经济核算办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用，努力减轻病人负担，执行信息公开制度，增强医疗费用和服务透明度，自觉接受患者及社会公众监督。6、加强急诊、急救管理，完善急诊科各项工作制度，保持应急通道通畅和急救、生命支持系统仪器设备处在待用状态。73510院等进修学_和请上级专家到院进行指导。各科专业技术得到了明显提高，同时开展了多项新技术和新业务。8、弘扬和传播中医药文化，积极倡导"中医为本、质量至优、精诚服务、惠予民众"的医院宗旨和"♘德、奉献、传承、创药文化核心价值体系、诊疗行为规范、中医药文化知识、中华名医、中医养生保健、中医名言警句、格言等字画牌匾，竭力彰显传统中医内涵，提升医院整体形象。创作了"悬壶济世，我们是中医人"的院歌，正在酝酿"院徽"。9、组织职工开展游♘活动、气排球比赛、中医护理技能及中医药知识竞赛等活动，丰富了职工文化生活，增强了医院集体凝聚力。各位领导、各位专家，以上就是我们的工作汇报，经过这些年的努力，我们取得了一些成绩，这与上级主管部门的大力支持和各位专家的大力指导以及全院职工的辛勤工作是分不开的。同时我们也深深感到在工作中还有很多不足，困难也很多。我们深信通过这次医院等级复审，经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此为今后工作的新起点和新动力，珍惜这次学_机会，不断持续改进，完善自己，把我院建设成为中医特色明显、人民群众满意、政府放心的二级甲等中医医院。4二甲复审学_汇报二甲复审学_院也开展了二甲复审的准备工作。在去济阳学_之前的这段时间，我们科护理人员在刘院长及护理部的带领下已经断续的加班了一个月，时间流逝快而宝贵，我们紧张的忙碌着。我科作为全院的核心科室是本次的必检科室之一，面对纷繁复杂的事务，如何合理安排日常工作，既要保证临床工作的安全运行，又要如期保质保量的做好检查前准备工作，这对我们每位年轻一代的护士都是一次严峻的挑战。挑战带来压力，也带来了动力。通过这次学_我有颇深的感触。一、首先，从济阳县医务科主任讲解这次复审准备过程，我体会到了团队的精神，感受到了力量团结的强大，众人拾柴火焰高，个人的力量是有限的，所以要靠医院全体员工的相互配合来共同维护集体利益和荣誉。二、我们下达科室之后，孟老师和我们讲解了他们的准备过程，因为时间短，任务重他们总结了最能体现他们工作状况的一句话："5+2、白加黑"也就是双休日不休息，晚上加班，在总结过去工作不足之后，对照二甲医院的要求与标准，在护理部的带领下，一点一滴的完善并改进。从简单的手卫生、到护理各个规章制度、护理质量与安全管理制度、护理人员岗位职责、护理应急预案及处理流程都是从零开始一项一项的学_，一条一条的实践，一场一场的演练，一款一款的落实，大家各司其职，在出色的完成工作之余，还不断地自检自查，结合自身的不足，及时想方设法弥补。终于以最好的状态通过了审查。14录清晰，对于做过的事情都有规范的记录，学_培训有时间、地点、记录、分析、签名、相片、达标考核等所谓雁过留痕，也不为过。特别是护理质控与质量持续改进内容，标准规范，安排合理。四、各科室相互配合，每个辅助科室，药剂科、器械科、总务科对于仪器设备都有检修记录单，每个月都有让科室填的检查反馈单，真正体现了后勤围着临床转。五、大环境安静整洁，各种标示上墙，消防流程图标示明确，病人使用的物品标记到位。通过这次学_，可以学_他们有的而我们没有的好的护理工作方法，可以吸取他们的长处，少走弯路，通过这次复审准备使管理更规范，制度更健全，技术更扎实，目标更明确。促使我们继续用认真负责的态度，优质服务的行动，高度饱满的热情投入到工作中，使我们以后的护理工作更顺，顺利通过二甲复审。5二甲复审汇报材料二甲复审汇报材料信息科一、建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构。议。了各成员职责，以及每年召开专题会议的时间及次数。依据医院规模，设置信息管理专职机构和人员。医院按照现在规模，设置以副院长分管下的一级科室信息3建设与维护。（组织结构图）B、不断完善信息使用和管理工作，运行良好，各部门对信息工作满意。信息科根据医院要求，以及科室工作安排，定期到一线调查信息工作需求，并征求对医院信息化工作意见和满意度。1.院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议，每年至少1次，有记录。医院根据信息化建设领导小组的通知规定，按照医院信息化2协调机制。协调机制、二、制定信息化建设中长期规划和年度工作计划。有医院信息化建设中长期规划和年度工作计划。年，由信息科提出的医院信息化建设中长期规划，经医院院长办公会通过实施；信息科每年年初根据医院信息化建设中长期