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第2页共2页医疗事故纠纷和解协议书范文甲方:_____医院乙方:_____鉴于患者_____曾于____年____月____日至____年____月_____日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。第一条本协议相关数据如下:____市____年度职工平均工资:_____元。____市____年度城镇居民平均生活费:_____元。____市城镇居民最低生活保障金:_____元。第二条赔偿项目及计算方法:_____第三条甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。甲方:_____医院乙方:_____代表:_____代表:_____日期:____日期:_____医疗事故纠纷和解协议书范文(二)甲方:_____(医疗机构)乙方:_____(患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:1、患者基本情况:姓名:____年龄:_____性别:_____籍贯:_____住址:_____身份证号:_____住院号:_____疾病诊断:_____治疗结果:_____2、支付数额:合计:元3、付款时间:年月日4、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除,双方互不承担任何责任。5、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。甲方:_____乙方:_____代理人:_____代理人:_____患者日期:____日期:_____医疗事故纠纷和解协议书范文(三)甲方:_____(医疗机构)乙方:_____(患方)关于乙方患病的有关问题,甲乙双方根据法律法规之规定,本着平等、诚实信用的原则,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:第一条、患者基本情况:姓名:_____住址:_____身份证号:_____电话:_____第二条、乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为,对医疗程度认知已经非常清晰,乙方自愿不再提起医疗事故鉴定,主动提出一次性解决此争议。第三条、甲方一次性支付乙方人民币_____元,该费用包含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用。第四条、付款时间为本协议签订之日起____日内,乙方收到款项后另行出具收据。第五条、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。第六条、乙方义务:乙方应保证对本协议内容保密,不得向第三方泄露,并保证收到本款项后不再到甲方处闹事,维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。第七条违约责任:如乙方违反本协议约定,将协议内容泄露给第三方或者再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的,视为违约,乙方应双倍返还甲方所支付的款项,并赔偿甲方因之造成的一切损失,包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。甲方:_____乙方:_____日期:____日期:_____医疗事故纠纷和解协议书范文(四)申请人:_____姓名:_____,性别:_____,出生年月:____年____月,民族:_____族,工作单位:_____,职业:_____,住址:_____,联系电话:_____。被申请人:____单位名称:_____(要写全称),地址:_____,联系电话:_____。法定代表人(负责人):_____姓名:_____,职务:_____。申请事项申请

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