呼吸道细菌及肺炎指南

（优选）呼吸道细菌及肺炎指南当前第1页\共有67页\编于星期五\6点

感染 常见病原体急性鼻炎 病毒（鼻病毒，腺病毒等）急性鼻窦炎 肺炎链球菌，流感嗜血杆菌， 化脓性链球菌，卡他莫拉菌， 厌氧菌等急性咽炎/扁桃体炎 病毒，化脓性链球菌，肺炎链 球菌等急性中耳炎 肺炎链球菌，流感嗜血杆菌， 卡他莫拉菌，化脓性链球菌， 金葡菌等上呼吸道常见感染及其病原体当前第2页\共有67页\编于星期五\6点急性咽炎/扁桃体炎病原体病原引起疾病检出率％注病毒鼻病毒普通感冒20春秋季发病多冠状病毒普通感冒≥5冬季发病多腺病毒咽、结膜炎5单纯疱疹病毒龈炎、咽炎4流感、副流感病毒流感、普通感冒4其他病毒咽炎＜1细菌A组化脓性链球菌咽炎、扁桃体炎15~30小儿≥50％C组溶血性链球菌咽炎、扁桃体炎5~10成人中多见厌氧菌混合感染龈炎、咽炎＜1其他g-c，g+b咽炎＜1肺炎衣原体肺炎、支气管炎、咽炎不清肺炎支原体肺炎、支气管炎、咽炎＜1病原不明30*MandellGL：PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases5thed.2000当前第3页\共有67页\编于星期五\6点中耳炎和鼻窦炎的致病菌构成AdaptedfromPichicheroetal.PediatrInfectDisJ.1997;16:471-478;Princeton,NJ;Macfarlaneetal.Lancet.1993;341:511-514;GwaltneyJM,Jr.HospMedSuppl.1997;33(suppl):35-39.中耳炎

47%37%2%14%肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌其他41%35%20%4%鼻窦炎当前第4页\共有67页\编于星期五\6点细菌性咽炎/扁桃体炎主要由化脓性链球菌引起鼻窦炎，中耳炎最常见的致病菌为-----肺炎链球菌，其次为流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌当前第5页\共有67页\编于星期五\6点下呼吸道常见感染及其病原体

感染 常见病原体慢性支气管炎急性发作 流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，

（AECOPD)卡他莫拉菌，病毒，非典型病原体支气管扩张感染 铜绿假单胞，肺炎链球菌，流

感嗜血杆菌，卡他莫拉菌， 厌氧菌等社区获得性肺炎 肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，

卡他莫拉菌，非典型病原体，

病毒等当前第6页\共有67页\编于星期五\6点AECOPD常见致病菌当前第7页\共有67页\编于星期五\6点AECOPD的病原学*DanC,JRespirDis,2001,**JulioA,JRespirDis,2001分离菌株1280株当前第8页\共有67页\编于星期五\6点AECOPD病原体14％25％7％7％38％54例需要气管插管患者50%阳性当前第9页\共有67页\编于星期五\6点AECOPD患者感染菌株与肺功能的关系

-nonhospitalizedpatientsinSpain-MiravitllesMetal.Chest1999;116:40Pneumococci M.catarrhalisp<0.05当前第10页\共有67页\编于星期五\6点AECOPD的细菌学-hospitalizedpts.inGermany-I期FEV1

>预期的50% >35%-50%<35%II期III期EllerJetal.Chest1998;113:1542-1548肺炎链球菌和革兰阳性球菌流感嗜血杆菌/卡他莫拉氏菌肠杆菌/铜绿假单胞菌当前第11页\共有67页\编于星期五\6点AECOPD病原体61例AE-COPD，35例稳定期，26例对照微量免疫荧光法测定血清肺炎衣原体抗体套式PCR检测痰中肺炎衣原体DNA组别例数急性感染例数%慢性感染例数%AE-COPD6119(31)13(21)COPD354(11)11(31)对照组262(8)0(0)结论：急性肺炎衣原体感染是AE-COPD的一个重要诱因慢性肺炎衣原体感染可能参与COPD的发病机制中华结核和呼吸杂志，2001当前第12页\共有67页\编于星期五\6点AECOPD病原体COPD和AE-COPD鼻和血标本培养、PCR、血清学、血浆纤维蛋白原、IL-664%患者加重前18天内感冒39.2%患者鼻病毒阳性病毒感染增加气促、加重症状、症状时间延长、高血浆纤维蛋白原和IL-6水平早期预防和治疗病毒可减少加重的频率SeemungalT,AmJRepirCritCareMed,2001当前第13页\共有67页\编于星期五\6点AECOPD主要病原体ChronicbronchitisSimpleComplicatedPlusrisksComplicatedAcutebronchitisEnterobacteriaceaePseudomonasspp.Gram-negativeorResistantorganismsM.catarrhalisH.influenzae,S,pneumoniae, Gram-positivecocciM.pneumoniae,C,pneumoniae,Viruses,allergens,pollutants,cigarettesmokeFEV1%pred当前第14页\共有67页\编于星期五\6点细菌和AECOPD的关系确定细菌在COPD和加重期作用的主要障碍细菌定植在COPD患者的下呼吸道，即使没有加重症状的患者COPD患者情况不一，细菌对个体的影响不同痰培养标本不能可靠的反映下呼吸道的情况即使细菌在加重时起重要的作用，只占感染一半的原因流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌和肺炎链球菌是主要的致病菌，人类专有，动物模型使用受限AE-COPD抗生素治疗的研究不能解释病人中的差异MurphyTF,Chest,2000当前第15页\共有67页\编于星期五\6点AECOPD是否使用抗菌药物？仍然有争论区分细菌感染和非细菌感染有困难大约半数急性加重的原因与细菌无关可以减少复发率延长两次加重之间的时间缩短症状的时间减少住院的需要DestacheCJ,Pharmacotherapy,2002FournierM,PresMed,2001当前第16页\共有67页\编于星期五\6点AECOPD抗菌治疗的必要性抗生素可能有益减少气道内细菌数量，避免发展为肺炎预防病毒感染继发细菌性感染打破感染恶性循环，使气道免于进一步损伤支气管粘膜炎症是COPD的特征，多形核白细胞是主要的炎症细胞，肺组织活检有流感嗜血杆菌存在细菌定植期炎症可以放大，稳定期25~83%细菌定植粘液高分泌可能是一个重要的危险因素感染的细菌学变化决定于基础气道疾病的严重性下呼吸道细菌定植可能是气道炎症的一种刺激，也可以影响加重期的间隔时间WilsonR.EurRespirJ,2001；FournierM,PresMed,2001；AdamsSG,Chest,2000当前第17页\共有67页\编于星期五\6点AECOPD抗菌治疗抗菌治疗指征(Anthonisen研究)成功率(%)I型 II型 III型43.0%(31)62.9%(44)60.0%(45)69.3%(23)70.1%(54)74.2%(26)治疗组安慰剂组结论：I型：抗菌治疗有明确指征II型：抗菌治疗可以有益(既往抗菌治疗有效，药物无不良反应)III型：抗菌治疗无任何俾益当前第18页\共有67页\编于星期五\6点社区获得性肺炎的病原学西班牙的大型CAP研究创伤性技术肺组织活检+其它先进检测手段对所有患者作出正确的病原学诊断常规方法25%患者不能鉴定出病原菌这些患者最后确诊都有相同的病原体谱临床医生现在有信心对不能确定病原体的CAP进行诊断和治疗当前第19页\共有67页\编于星期五\6点社区获得性肺炎的病原学常见的病原体是哪些？细菌仍然是CAP的最常见的病原菌多年来其病原谱并没有改变肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉氏菌当前第20页\共有67页\编于星期五\6点既往健康与免疫抑制患者的CAP病原谱没有任何差别HIV—轻、中度，CD4下降多种病原体是否为CAP的原因血清学诊断没有临床的统计学资料都是单一病原体引起，没有复合细菌除了吸入性肺炎，CAP都是单一病原体引起社区获得性肺炎的病原学当前第21页\共有67页\编于星期五\6点典型肺炎病原体（85%）肺炎链球菌（PSSP，PRSP）流感嗜血杆菌（ASHI，ARHI）卡他莫拉氏菌，对青霉素菌耐药非典型肺炎病原体（15%）军团菌衣原体支原体社区获得性肺炎的病原学当前第22页\共有67页\编于星期五\6点CAP罕见病原体肺炎克雷白菌仅见于慢性酒精中毒患者金黄色葡萄球菌仅见于流感后状态铜绿假单胞菌仅见于囊性纤维化和支气管扩张当前第23页\共有67页\编于星期五\6点西班牙CAP病原学研究的重要性CAP病原体以典型病原体为主（85%），非典型病原体少（15%）常规方法未能诊断的病原体谱是一样的CAP由单一病原体引起，复合菌不引起健康人和免疫抑制宿主CAP病原体相同CAP病原体分布与疾病的严重程度无关中度和重度患者病原谱相同支持CAP用单药治疗（健康人和ICH），不管严重程度如何当前第24页\共有67页\编于星期五\6点诊断（非典型CAP）非典型CAP的临床表现肺部症状肺外症状非典型病原体是全身性感染不同的非典型病原体肺外器官的影响不同，有其特征当前第25页\共有67页\编于星期五\6点CAP诊断程序和临床线索（CunhaBA）临床肺炎（X线确认）无肺外表现有肺外表现典型细菌性肺炎（肺链、流感、莫拉A链、吸入性）肺炎支原体肺炎衣原体土拉菌等鹦鹉热Q热土拉菌属（兔热病）相对缓脉（-）（-）（+）（+）支、衣原体军团菌土拉菌病鹦鹉热Q热（-）（+）动物接触史当前第26页\共有67页\编于星期五\6点呼吸道感染致病菌的特点同一通路（气道）病原谱基本相同肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌非典型病原体当前第27页\共有67页\编于星期五\6点内容呼吸道感染的常见病原体细菌耐药性治疗策略与指南细菌耐药的预防当前第28页\共有67页\编于星期五\6点4013例肺炎链球菌的耐药率（95-98年）

WhitneyCG,NewEnglJMed2000，343：（26）1917-24

当前第29页\共有67页\编于星期五\6点PRSP耐药情况（95年-98年）

WhitneyCG,NewEnglJMed2000；343（26）1917-24当前第30页\共有67页\编于星期五\6点Theprevalenceofpenicillin-resistantS.pneumoniaeinAsianNetworkforSurveillanceofresistantpneumococci(ANSORP),May1996-April1997当前第31页\共有67页\编于星期五\6点亚洲肺炎链球菌对红霉素的耐药情况越南88.3%台湾87.2%韩国85.1%香港76.5%中国75.6%JAntimicrobChemother,2004,2-12亚洲（10国）耐药病原体监测网络（ANSORP1998－2001）555株当前第32页\共有67页\编于星期五\6点耐药机制核糖体甲基化编码erm（B）中国、台湾、斯里兰卡、韩国反泵编码mef（A）香港、新加坡、泰国、马来西亚除了香港、马来西亚和新加坡，其他国家50％以上的肺炎链球菌有erm（B）或同时有mef（A)亚洲肺炎链球菌对红霉素的耐药情况JAntimicrobChemother,2004,2-12当前第33页\共有67页\编于星期五\6点多重耐药肺炎链球菌的分子流行病学PROTEKT1999-2000，24国家1043株耐大环内酯抗生素肺炎链球菌71株同时有mef(A)和erm(B)对四环素全部耐药91.3%对青霉素耐药82.6%对复方磺胺耐药泰利霉素对所有的耐药菌株有效MIC90:0.06~1g/mlJClinMicrobiol,2004:42(2):764-8当前第34页\共有67页\编于星期五\6点我国肺炎链球菌耐药情况内酰胺类抗生素对肺炎链球菌仍有较高抗菌活性红霉素、复方磺胺和氯霉素的耐药性两年间明显增高中华儿科杂志，2003，41：688－91头孢呋辛红霉素氯霉素当前第35页\共有67页\编于星期五\6点肺炎链球菌的耐药状况在我国耐药肺炎链球菌分离率已达22.5%，正逐年增多*中国的耐药肺炎链球菌以青霉素中介肺炎链球菌PISP为主*根据肺炎链球菌对青霉素的敏感性，分为三级：PSSP青霉素敏感肺炎链球菌PISP青霉素中介肺炎链球菌PRSP青霉素耐药肺炎链球菌*李家泰等《中国细菌耐药监测研究》，中华医学杂志，2001.1PISP20%PSSP77.5%2.5%PRSP当前第36页\共有67页\编于星期五\6点肺炎链球菌的国别和对青霉素敏感性分布株数(%)

国家 株数 青霉素敏感 青霉素中度敏感青霉素耐药澳大利亚 86 68(79) 16(19) 2(2)加拿大 75 63(84) 9(12) 3(4)法国 75 35(46) 32(43) 8(11)德国 75 75(100) 0 0希腊 45 33(73) 10(22) 2(4)韩国 75 15(20) 24(32) 36(48)墨西哥 25 17(68) 8(32) 0波兰 75 71(95) 4(5) 0南非 119 50(42) 55(46) 14(12)委内瑞拉 72 54(75) 16(22) 2(3)中国4031(77.5)8(20)1(2.5)

合计722 481(67) 174(24) 67(9)当前第37页\共有67页\编于星期五\6点流感嗜血杆菌的耐药状况流感嗜血杆菌的耐药机制主要是通过产B-内酰胺酶来水解b-内酰胺酶类抗生素使之失效流感嗜血杆菌在我国的产酶比率为12.4%产酶菌株同时对青霉素，氨苄青霉素，阿莫西林耐药张秀珍等，《头孢丙烯及其他4种抗菌药物对社区呼吸感染常见致病菌的体外抗菌活性比较》,中国抗感染化疗杂志，2002年9月当前第38页\共有67页\编于星期五\6点流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌耐药情况（加拿大）流感嗜血杆菌卡他莫拉菌

株数

75662314产酶（%）22.5%92.4%97-98(%)24.2%--01-02(%)18.6%--90%菌株对头孢噻肟、世福素、头孢呋辛、头孢克洛敏感

AntimicrobAgentsChemother,2003,47:1875-81当前第39页\共有67页\编于星期五\6点内容呼吸道感染的常见病原体细菌耐药性治疗策略与指南细菌耐药的预防当前第40页\共有67页\编于星期五\6点治疗策略决定因素病原谱药代动力学耐药菌安全性费用理想的抗生素是以上的综合适当的抗菌药物适合某种感染疾病选择药物基于体外试验，不是真实生活的选择喜欢的抗微生物药（preferedantimicrobial）当前第41页\共有67页\编于星期五\6点抑菌VS杀菌体外杀菌时间，微生物清除率或细胞死亡效果两者无差别治疗浓度，抑菌药如多西环素杀菌速度和效果与杀菌剂如-内酰胺类相同剂量与时间依赖性或浓度依赖性有关当前第42页\共有67页\编于星期五\6点CmaxMICSub-MICPAE药代/药效（PK/PD）综合评价参数Cmax/MICAUC/MICAUIC=AUC24/MIC90药物浓度（mg/L）时间（h）024681012T>MIC当前第43页\共有67页\编于星期五\6点依据PD/PK的抗生素分类浓度依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间长杀菌取决于峰浓度抗菌作用于细菌接触时间依赖且PAE或时间密切相关T½较长氨基糖苷类氟喹诺酮类酮内酯两性霉素B-内酰胺类大环内酯类林可霉素类阿齐霉素碳氢霉烯类唑类抗真菌药AUICCmax/MICT>MICAUC>MICAUC/MIC当前第44页\共有67页\编于星期五\6点单药VS联合联合用药增加剂量错误的机会增加药物与药物相互影响增加药物副作用增加费用当药物不能覆盖细菌谱时用联合治疗单药利于序贯治疗当前第45页\共有67页\编于星期五\6点急性鼻窦炎和中耳炎的治疗肺炎链球菌占所有细菌原因的40％～50％治疗失败可由于耐药性或病变部位达不到有效药物浓度不能达到中耳和鼻窦液有效抗菌浓度的抗生素不能用于治疗如耐药或治疗失败可使患者处于乳突炎、脑膜炎、菌血症、颅内脓肿或其他后遗症的危险之中治疗上一定要清除中耳和鼻窦的细菌当前第46页\共有67页\编于星期五\6点一线方案大剂量阿莫西林（80～90mg/kg/d）分2次中耳和鼻窦液药物浓度长时间>MIC替换方案阿莫西林/克拉维酸头孢呋辛酯头孢地尼急性鼻窦炎和中耳炎的治疗指南PediatrInfectDis,1999,18:1-9当前第47页\共有67页\编于星期五\6点对多数常见致病菌有抗菌活性对b-内酰胺酶比较稳定对痰和支气管粘膜有良好渗透性不增加气道的炎症反应使用方便、副作用少成本-效益考虑AECOPD抗菌治疗-理想抗生素当前第48页\共有67页\编于星期五\6点病原体对抗菌药物的敏感性敏感性%流感嗜血杆菌卡他莫拉氏菌PSSPPRSP阿莫西林704950头孢克洛9099940头孢呋辛酯9599910红霉素571009875四环素991009756环丙沙星991009493SchentagJJ,Chest,1997当前第49页\共有67页\编于星期五\6点常用抗生素方案第一线氨苄西林、阿莫西林、四环素、多西环素、TMP-SMX、红霉素第二线第一、二代口服头孢菌素第三线阿莫西林/克拉维酸、阿齐霉素、环丙沙星Destacheetal发现：用第三线抗生素与第一线抗生素对比，住院少、两次加重之间的时间长当前第50页\共有67页\编于星期五\6点常用口服抗生素方案GrossNJ推荐，2001药物剂量氨苄西林1.0g,qid阿莫西林1.0gqid阿齐霉素0.5g,第1天，0.25g,第2~5天头孢呋辛0.5g,bid头孢克洛0.375bid环丙沙星0.5g,bid克拉霉素0.5g,bid多西环素0.1g,bid左氧氟沙星0.5g,qdJRespirDis,2001,22(8):S65-68当前第51页\共有67页\编于星期五\6点抗生素可降低AE-COPD复发率评价AE-COPD复发的预测因素回顾性队列分析173例患者，362次就诊观察指标：COPD严重度、加重的严重程度、伴发病、治疗和复发率复发定义14天内症状持续或加剧再次就诊AdamsSG,Chest,2000当前第52页\共有67页\编于星期五\6点抗生素在AE-COPD应用N=154N=120N=88当前第53页\共有67页\编于星期五\6点抗生素治疗的复发率复发率%阿莫西林大环内酯环丙沙星当前第54页\共有67页\编于星期五\6点AE-COPD，即使轻度症状，口服抗生素都是有益的口服阿莫西林复发率高，甚至比未用抗生素的患者还高抗生素的选择是重要的，应该根据当地的细菌耐药情况选择患者基础疾病的严重度或症状的严重度与复发无关抗生素可降低AE-COPD复发率AdamsSG,Chest,2000当前第55页\共有67页\编于星期五\6点抗生素推荐方案11项随机、安慰剂对照研究

I型比其他型用抗生素有好处疗程3~14天常用药物四环素阿莫西林TMP-SMZACP-ASIM/ACCP,AnnInternMed,2001当前第56页\共有67页\编于星期五\6点AECOPD经验治疗的推荐方案Cunha,2002药物口服剂量和疗程左氧氟沙星500mg,Qd5d加替沙星400mg,Qd5d莫西沙星400mg,Qd5d多西环素100mg,Q12h5d克拉霉素1.0gQd5d阿齐霉素500mg,第一天

250mg,Qd4d当前第57页\共有67页\编于星期五\6点经验性治疗(加拿大指南) 临床特征 病原体 抗生素单纯型

痰量↑，脓性， 流感嗜血

阿莫西林

FEV1>50%， 副流感嗜血多西环素 无附加危险因素 莫拉卡他、肺球 SMZco复杂性 痰量↑，脓性， 同上 呼吸氟喹喏酮

FEV1<50%，老年人，

GNB↑，并耐药 复方酶抑制剂 每年恶化≥4次，有重 II/III代头孢 要合并症，营养不良， 新大环内脂类 长期口服激素化脓型 多数为合并支扩， 同复杂型 环丙沙星 持续咳嗽 肠杆菌科↑

其他抗假单 绿脓杆菌↑

胞菌药物当前第58页\共有67页\编于星期五\6点AE-CB治疗的国际指南对比欧洲美国加拿大最初痰分析不需要不需要FEV1<50%,a>65,或>4次发作/年痰分析对初始治疗反应不佳严重加重、用过抗生素、住护理院、或住院无改善或恶化主要细菌链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌，葡萄球菌增加，耐药性增加链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌，耐药性增加什么时候治疗加重时痰变脓性痰颜色改变或与加重一致咳嗽/痰增加，脓痰、气促，≥2初始抗生素阿莫西林、四环素衍生物、阿莫/棒酸四环素、多西环素、阿莫西林、红霉素、TMP-SMZ、头孢克洛氨基青霉素、四环素、TMP-SMZ次选抗生素新头孢菌素、大环内酯、喹诺酮类广谱青霉素、头孢菌素第二、三代头孢、阿莫西林/棒酸、新大环内酯和喹诺酮当前第59页\共有67页\编于星期五\6点CAP的经验治疗经验性治疗是选择覆盖最可能的病原体是否兼顾非典型病原体？西班牙研究病原谱没有改变不需要加上覆盖不常见或外来的G-需氧菌的抗生素经验性治疗直接覆盖范围肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏菌，应覆盖非典型病原体当前第60页\共有67页\编于星期五\6点CAP的经验性治疗

Cunha,2001理想方案单药多西环素：对所有典型和非典型病原体有效，包括PRSP左旋氧氟沙星：对所有典型和非典型病原体有效，包括PRSP亚理想方案单药头孢曲松：覆盖典型菌，不覆盖非典型菌阿奇霉素：覆盖非典型菌，25%肺链耐药，不单独使用联合头孢曲松+红霉素头孢曲松+阿奇霉素当前第61页\共有67页\编于星期五\6点IDSA指南2003年12月颁布（门诊病人）CID,2003,37:1405平素健康近期用抗生素（无）大环内酯或多西环素（有）呼吸喹诺酮单用新大环内酯＋大剂量阿莫西林新大环内酯＋大剂量阿莫西林/克拉维酸有基础疾病近期用抗生素（无）新大环内酯或呼吸喹诺酮（有）呼吸喹诺酮单用或新大环内酯＋内酰胺疑有吸入感染阿莫西林/克拉维酸或克林霉素流感并细菌感染

-内酰胺或呼吸喹诺酮当前第62页\共有67页\编于星期五\6点IDSA指南2003年12月颁布（住院病人）CID,2003,37:1405内科病房近期用抗生素（无）呼吸喹诺酮单用或新大环内酯＋内酰胺（有）新大环内酯＋内酰胺或呼吸喹诺酮单用ICU

无假单胞感染内酰胺＋新大环内酯或呼吸喹诺酮无假单胞对内酰胺过敏呼吸喹诺酮±克林霉素假单胞感染抗假单胞药＋环丙沙星抗假单胞药＋氨糖苷＋喹诺酮或大环内酯假单胞对内酰胺过敏氨曲南＋左氧氟沙星（750mg,Qd）氨曲南＋莫西沙星或加替沙星±氨糖苷护理院就地治疗呼吸喹诺酮单用或莫西沙星＋新大环内酯住院同内科病房和ICU当前第63页\共有67页\编于星期五\6点药物的定义大环内酯：红霉素，阿齐霉素和克拉霉素呼吸喹诺酮：莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星，吉米沙星门诊内酰胺：大剂量阿莫西林//克拉维酸，头孢泊肟，头孢丙稀，头孢呋辛住院内酰胺：头孢噻肟，头孢曲松，阿莫西林/舒巴坦，厄他培南抗假单胞药：哌拉西林，哌拉西林/他唑巴坦，亚胺培南，美罗培南，头孢吡肟大剂量阿莫西林：1.0tid（PO）大剂量阿莫西林/克拉维酸：2.0bid（PO）当前第64页\共有67页\编于星期五\6点ASCAP2004年治疗指南患者一线抗生素替换抗生素平素健康门诊患者阿齐霉素(PO)莫西沙星(PO)

或(无中毒症状，无基

左氧氟沙星(PO)或础病，依从性好，

克拉霉素(PO)或家庭条件许可)

加替沙星(PO)有基础病门诊患者莫西沙星(PO)或左氧氟沙星(PO)或(酗酒、糖尿病、肿阿齐霉素(PO)