儿童感冒与合理用药

儿童感冒与合理用药当前第1页\共有56页\编于星期五\17点产NDM-1细菌的流行

全球产NDM-1细菌流行情况当前第2页\共有56页\编于星期五\17点宁夏：两例新生儿-屎肠球菌福建：一例老年住院患者-鲍曼不动杆菌产NDM-1细菌的流行

我国产NDM-1细菌流行情况

至今，我国一共发现3例感染者

应对策略：2010年10月9日卫生部发布《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）》当前第3页\共有56页\编于星期五\17点儿科感染的特征儿童的器官功能发育状况和免疫学特点决定了其易发生细菌性感染性疾病儿童受感染后易泛化为全身性感染院内感染的发病率高达10%，其病原菌对常用抗生素多数耐药，病情重，病死率高当前第4页\共有56页\编于星期五\17点儿科危重症当前第5页\共有56页\编于星期五\17点儿科危重症患者易发生院内感染广谱抗生素的应用侵入性医疗操作的推广临床急救水平的提高、尤其是ICU当前第6页\共有56页\编于星期五\17点耐药菌株中的“四大天王”鲍曼不动杆菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯菌铜绿假单孢菌当前第7页\共有56页\编于星期五\17点传播方式医院内感染污染的医疗器械;污染的医疗用品;污染的手跨国传播跨国医疗旅游当前第8页\共有56页\编于星期五\17点产NDM-1细菌感染临床特点主要感染类型：泌尿道感染；伤口感染；医院肺炎；呼吸机相关肺炎；血流感染；导管相关感染；感染表现没有特别之处碳青霉烯治疗感染无效，提示该类细菌感染可能，需要及时进行检查当前第9页\共有56页\编于星期五\17点实验室诊断产NDM-1细菌感染临床表现与敏感菌没有差异，临床诊断困难对碳青霉烯治疗无效的阴性菌感染需要考虑这类细菌感染可能诊断主要依据实验室检查结果实验室检查分为三步

表型筛查-表型确认-基因确证当前第10页\共有56页\编于星期五\17点（一）表型筛查试验纸片扩散法：美罗培南（10ug）或亚胺培南（10ug）：抑菌圈直径≤22mm肉汤稀释法或Etest法：美罗培南或亚胺培南:MIC≥2ug/ml亚胺培南适合于大肠埃希菌，克雷伯菌属，沙门菌属，肠杆菌属变形杆菌属、普罗威登斯菌属和摩根菌属对亚胺培南敏感性下降是由产碳青霉烯酶外的其他机制引起，因此对这些菌株尚未建立用亚胺培南MIC法进行筛选和确认碳青霉烯酶，并且亚胺培南纸片法对所有肠杆菌科碳青霉烯酶的筛查效果都不好当前第11页\共有56页\编于星期五\17点（二）表型确证试验纸片扩散法Etest法双纸片协同法改良霍奇试验(modifiedHodgetest)自动化鉴定与药敏仪器当前第12页\共有56页\编于星期五\17点（二）表型确证试验纸片扩散法：亚胺培南(10ug)/亚胺培南(10ug)+EDTA(500mM10ul)复合纸片结果判读：复合纸片比单药纸片抑菌环直径增大≥5mm复合纸片法判定金属β-内酰胺酶示意图

(左纸片：亚胺培南/EDTA,右纸片：亚胺培南)当前第13页\共有56页\编于星期五\17点（二）表型确证试验Etest法：Etest®MBL(IP/IPI、MP/MPI)结果判读：单药与复合制剂的MIC比值≥8图：EtestMBL(IP/IPI)

当前第14页\共有56页\编于星期五\17点EtestMBL试验示意图

(亚胺培南/亚胺培南+抑制剂[EDTA])

当前第15页\共有56页\编于星期五\17点（二）表型确证试验双纸片协同法：

亚胺培南(10ug)、EDTA(0.5Mx10μl约0.5mg/片)，间距10mm(0.5McF）图：亚胺培南-EDTA双纸片协同试验示意图(图中菌种为铜绿假单胞菌)当前第16页\共有56页\编于星期五\17点E.coli

ATCC25922厄他培南抑制E.coli

ATCC25922有丰富菌的E.coliATCC25922生长

#1pos制备0.5McF的E.coliATCC25922菌悬液.1:10稀释用棉签均匀涂布MHA平皿、约5分钟，中心贴厄他培南或美罗培南纸片用1ul接种环挑取2-3个菌落，从纸片边缘向外划线过夜培养（16-20h）.出现向内生长的菌株薇碳青霉烯酶阳性（如图1，2）.（二）表型确证试验

#2

pos

#3neg改良霍奇试验(modifiedHodgetest)当前第17页\共有56页\编于星期五\17点（二）表型确证试验自动化鉴定药敏仪器BD凤凰100WalkwayMicroScanVITEK2当前第18页\共有56页\编于星期五\17点（三）基因确证试验采用NDM-1的基因特异引物进行PCR扩增及产物测序，确定菌株是否携带blaNDM-1基因各医院对阳性结果须加以复核，同时将菌株送有条件的参考实验室进一步检测确证卫生部《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）》当前第19页\共有56页\编于星期五\17点治疗基本原则依据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。临床微生物室应扩大抗菌药物敏感性测定范围，包括更多的非β-内酰胺抗菌药物（如氨基糖苷类、喹诺酮类、替加环素、米诺环素、磷霉素、多粘菌素等），为临床用药提供参考去除感染危险因素，尽量减少对患者的侵袭性操作，及时拔出导管、脓肿引流等积极治疗原发疾病根据临床特征进行中医辨证治疗当前第20页\共有56页\编于星期五\17点抗菌药物替加环素（tigecycline）多粘菌素（polymyxins）碳青霉烯类氨基糖苷类氟喹诺酮类磷霉素当前第21页\共有56页\编于星期五\17点治疗方案轻、中度感染：敏感药物单用即可，如氨基糖苷类、喹诺酮类、磷霉素等；也可联合用药，如氨基糖苷类+环丙沙星、环丙沙星+磷霉素等；无效患者可以选用替加环素、多粘菌素。重度感染：根据药物敏感性测定结果；选择敏感或相对敏感抗菌药物联合用药（如替加环素+多粘菌素、替加环素+磷霉素、替加环素+氨基糖苷类、碳青霉烯类+氨基糖苷类、碳青霉烯类+多粘菌素、喹诺酮类+碳青霉烯类等）；应严密观察患者治疗反应，及时根据药物敏感性测定结果以及临床治疗反应调整治疗方案。当前第22页\共有56页\编于星期五\17点超级细菌-应对措施加强产NDM-1细菌的监测

合理规范使用抗菌药物，尤其应限制万古霉素的滥用，以减少多重耐药菌株的出现。加强院内感染的防治：加强医务人员感染控制教育、培训，强化对NDM-1细菌等多重耐药菌感染的预防、控制的认识严格执行《医务人员手卫生规范》采用接触隔离措施医务人员当前第23页\共有56页\编于星期五\17点超级细菌-应对措施注意个人卫生，尤其是正确洗手加强身体锻炼合理膳食注意休息提高机体的抵抗力去医院探视VRE感染的患者，应听从医院有关人员的指导，做好消毒、隔离工作普通人群当前第24页\共有56页\编于星期五\17点“超级细菌”的暴发揭露不合理用药危机我国现在是世界上抗生素滥用最严重的国家之一部分省市临床常用抗生素的耐药性已经超过了50%感冒不合理用药可能是超级细菌泛滥的重要用药当前第25页\共有56页\编于星期五\17点儿童感冒不合理用药的表现药物滥用抗生素糖皮质激素解热镇痛药静脉补液多种药物联合当前第26页\共有56页\编于星期五\17点

儿童感冒与合理用药当前第27页\共有56页\编于星期五\17点

儿童感冒定义各种病原引起的上呼吸道炎症，简称上感，俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病。主要侵犯鼻、咽、扁桃体及喉部。当前第28页\共有56页\编于星期五\17点儿童感冒的分类按照流行特点分普通感冒：最常见，俗称“伤风”流行性感冒病原学分类病毒性感冒：普通感冒，流行性感冒、病毒性咽炎细菌性感冒：细菌性咽扁桃体炎当前第29页\共有56页\编于星期五\17点

甲型H1N1流感季节性流感普通感冒病原体新型甲型流感病毒，包含有禽流感、猪流感和人流感三种流感病毒的核糖核酸基因片断流感病毒80%~90%为病毒、10%~20%为细菌发病特点出现时间无规律，人群缺乏特异免疫力，普遍易感，可造成多地区甚至全球大流行流行具有季节性，冬春季多发，人群存在一定免疫力发病率：常年发病，成人平均每年2-4次，儿童平均每年4-8次，10%-15%的孩子每年至少感冒12次，春秋及冬季为高发病季节传染性较季节性流感强较普通感冒强接触传染，有高峰季节＊致死率无明显差异流行病史有明显的流行病史一般无确切的流行病史甲型H1N1流感与季节性流感、普通感冒特点比较mall571huchungen0512bx01zixunyyy当前第30页\共有56页\编于星期五\17点甲型H1N1流感季节性流感普通感冒症状范围全身性全身性局部（多限于鼻腔和咽喉）发病速度急骤急骤渐进发热高热（>38℃），持续3-4天高热（>38℃），持续3-4天常为低热，偶见临床表现通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。病情严重者可以导致死亡潜伏期一般1-7天，多为1-3天，通常表现为头痛、咽痛、流涕、流泪、咳嗽、肌肉痛。鼻咽部症状较轻，少数有消化道症状以鼻、咽部卡他症状为主要表现，如喷嚏，鼻塞，鼻腔充血、水肿、有分泌物、2-3天后鼻涕变稠，咽喉痛，可伴轻微咳嗽、发热、全身症状，严重程度较普通感冒重，全身虚弱较普通感冒重，全身虚弱轻度病程全身不适1-2周全身不适1-2周通常约1周，10%的病例持续2周＊并发症严重，少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭严重，如支气管炎、肺炎、中耳炎中耳炎，鼻窦炎确诊病原学检查以临床症状诊断建议为主，通常无需病原学检查甲型H1N1流感与季节性流感、普通感冒鉴别诊断当前第31页\共有56页\编于星期五\17点儿童感冒发生的危险因素年龄免疫季节当前第32页\共有56页\编于星期五\17点

年龄每人每年平均感冒次数感冒次数与年龄的关系6个月到3岁是宝宝患感冒高风险时期＊当前第33页\共有56页\编于星期五\17点儿童上呼吸道解剖生理特点与感冒的关系上呼吸道包括鼻鼻咽部喉当前第34页\共有56页\编于星期五\17点儿童时期感冒的临床特点基于儿童的生理解剖特点易惊厥波及下呼吸道粘液分泌多气道阻塞当前第35页\共有56页\编于星期五\17点儿童感冒的临床表现90%由病毒引起，常见病原体为鼻病毒，冠状病毒，还有呼吸道合胞病毒，埃可病毒和柯萨奇病毒等以鼻咽部卡他症状为主要表现起病急，咽部症状，鼻部症状，咳嗽，全身症状轻，鼻腔粘膜充血，水肿，有分泌物，2-3天后鼻涕变稠。对于一般的患儿，早期轻症时仅有流涕、鼻塞等鼻部症状和轻微的咽部不适当前第36页\共有56页\编于星期五\17点不同年龄儿童临床表现不完全相同起病早期较轻，而延误治疗则可引起较为严重的并发症年长儿较轻，仅有鼻塞、流涕、咳嗽、微热及咽部干痛或有恶心、呕吐、腹痛等婴幼儿时期起病急，鼻塞明显，可因鼻塞而拒奶或呼吸急促，出现进食减少、腹泻、呕吐、发热。重症较多，高热时可引起高热惊厥。

当前第37页\共有56页\编于星期五\17点儿童感冒常见症状

小儿感冒常见症状有发热、鼻塞、流涕、头痛、肌肉酸痛、咽痛、咳嗽等。其中发热比例高达97%；头痛、肌肉酸痛、咽痛发生率达21-50%2000-2005年某医院儿童急性上呼吸道感染病例总结当前第38页\共有56页\编于星期五\17点儿童感冒不容忽视由于儿童解剖生理特点和自身免疫能力尚未完善，感冒发生率较高儿童感冒最常见的并发症是中耳炎，5-30%感冒儿童发生中耳炎，还常合并鼻窦炎等＊，易发展为重症的呼吸道感染，如哮喘、支气管炎及肺炎等年龄<5岁的儿童患甲型H1N1流感后易发展成为重症病例，年龄<2岁者更易发生严重并发症当前第39页\共有56页\编于星期五\17点儿童普通感冒的治疗原则无特异性治疗一般护理，注意休息，加强营养首选对症治疗病因治疗：一般不需要使用抗生素，可以采取一定的抗病毒治疗感染部位的具体化有利于分析病因并采取相应的治疗措施当前第40页\共有56页\编于星期五\17点儿童感冒应当以对症治疗为主

对症治疗的重要性从导致儿童呼吸道感染的病因分析：多由于病毒引起，只需对症治疗，无需使用抗生素从儿童感冒的症状分析：呼吸道卡他症状为主药物不合理使用的安全性分析儿童器官不成熟，对药物耐受性差，不良反应多防止并发症、降低医疗费用、提高小儿与家长生活质量当前第41页\共有56页\编于星期五\17点儿童感冒的对症治疗措施退热镇咳抗鼻塞抗过敏当前第42页\共有56页\编于星期五\17点儿童常用抗感冒药物鼻减充血剂镇咳祛痰解热镇痛药物当前第43页\共有56页\编于星期五\17点盐酸伪麻黄碱有效解除鼻粘膜充血,但无盐酸麻黄碱产生的明显心血管副作用盐酸麻黄碱盐酸伪麻黄碱作用于心脏b-肾上腺素受体作用于外周血管a-肾上腺素受体,收缩外周血管作用于呼吸道粘膜a-肾上腺素受体,收缩粘膜血管加重心脏负担,致心力衰竭心律失常血压升高缓解鼻粘膜充血婴幼儿常用感冒药的成分

——减充血剂当前第44页\共有56页\编于星期五\17点婴幼儿常用感冒药的成分

——减充血剂的用药建议普通感冒或存在鼻塞、流涕时，可用含伪麻黄碱制剂缓解鼻塞和保持呼吸道通畅婴儿应慎用局部减充血剂当前第45页\共有56页\编于星期五\17点右美沙芬可待因婴幼儿常用感冒药的成分

——镇咳药当前第46页\共有56页\编于星期五\17点选择合适的复方制剂，对症治疗解热镇痛缓解鼻塞、流涕等鼻部症状镇咳抗过敏结合患儿年龄和体重，在安全剂量范围内使用，避免重复用药或超剂量用药如何合理选择感冒药当前第47页\共有56页\编于星期五\17点儿童感冒抗生素临床应用的基本原则

对2-6岁感冒咳嗽药的限制会导致意想不到的后果，包括增加处方镇痛药的使用，增加抗生素的使用成人制剂的不适当使用，增加医疗卫生的开支已有的药代动力学研究数据，已经确认了伪麻黄碱和氯苯那敏的儿童剂量药物不良事件多与超剂量使用有关2岁以下婴幼儿须在医生指导下使用当前第48页\共有56页\编于星期五\17点儿童抗感冒药的安全性评估对2-6岁感冒咳嗽药的限制会导致意想不到的后果，包括增加处方镇痛药的使用，增加抗生素的使用成人制剂的不适当使用，增加医疗卫生的开支已有的药代动力学研究数据，已经确认了伪麻黄碱和氯苯那敏的儿童剂量药物不良事件多与超剂量使用有关2岁以下婴幼儿须在医生指导下使用当前第49页\共有56页\编于星期五\17点儿童感冒与抗生素的使用当前第50页\共有56页\编于星期五\17点儿童感冒与抗生