呼吸道合胞病毒感染研究现状和未来靶位

呼吸道合胞病毒感染研究现状和未来靶位

张国成第四军医大学西京医院儿科

2016.8

当前第1页\共有44页\编于星期五\6点

张国成主任医师、教授、院长

博士生导师，享受国家政府特殊津贴的专家第四军医大学西京医院儿科原主任中国武警后勤学院医学院武警儿童医院院长天津市东方妇女儿童医院副院长中华医学会儿科学分会感染学组原副组长国家自然科学基金会评审专家,国家教育部学位论文评审专家全军儿科学专业委员会顾问,原主任委员陕西省儿科学会原副主任委员陕西省预防医学儿童保健学会副主委《临床儿科杂志》副主编，《中国当代儿科学杂志》副主编《发育医学电子杂志》副主编负责国家自然科学基金课题3项，国家863合作课题1项，国家十一五科技支撑计划课题1项，军队、省攻关课题5项，国家临床药物验证项目6项。发表论文352篇，其中SCI论文12篇，主编国家教育部十五规范教材《儿科学》和《军事儿科学》，参编国家研究生教材《儿科学》、《儿科感染性疾病诊疗规范》和《实用儿科手册》等著作10部,获省、军队科技进步二等奖７项，三等奖5项，国家发明专利5项。当前第2页\共有44页\编于星期五\6点RSV研究的五大进展2呼吸道合胞病毒感染研究现状和未来靶位

RSV研究的未来靶位

3RSV研究的重要性1当前第3页\共有44页\编于星期五\6点RSV研究的重要性RSV是儿童呼吸道感染的主要病原体RSV感染与未成熟儿RSV感染导致喘息及支气管哮喘2023/6/1当前第4页\共有44页\编于星期五\6点RSV-儿童呼吸道感染的主要病原单股负链RNA病毒颗粒大小约为150nm，较副流感病毒小对乙醚敏感，无血球凝集性一个血清型，二个亚型(A、B)胞浆内增殖，形成合胞（syncytium）及包涵体2023/6/1当前第5页\共有44页\编于星期五\6点RSV基因组为长约15.2kb编码11种蛋白，包括3种跨膜包膜糖蛋白(F,G和小疏水蛋白SH)1种基质蛋白(M)4种核衣壳蛋白(N,P,L和M2-1)2种非结构蛋白(NS1和NS2)为I型干扰素拮抗剂1种RNA调节因子(M2-2)G和F为主要中和抗原，能刺激机体产生血清中和抗体和呼吸道粘膜的分泌型sIgAN，F，P，NS2和M等蛋白可诱导机体产生CD8+细胞毒性T细胞(CTLs)2023/6/1RSV-儿童呼吸道感染的主要病原当前第6页\共有44页\编于星期五\6点RSV主要导致肺炎及毛细支气管炎

北京，48%的病毒性肺炎和58%的毛细支气管炎系由合胞病毒引起（1980～1984）广州，小儿肺炎及毛细支气管炎的31.4%由合胞病毒引起（1973～1986）美国，20%～25%的婴幼儿肺炎和50%～75%的毛细支气管炎由合胞病毒引起每年全世界至少有300万婴幼儿因为RSV病毒感染而入院，其中至少有16万人死亡。2023/6/1当前第7页\共有44页\编于星期五\6点RSV是我国儿童呼吸道感染的主要病原体门诊住院病例数10501016样本咽拭子咽拭子或鼻咽吸取物检测方法RT-PCR检测刘春艳，申昆玲等.2010至2012年门诊和住院儿童急性呼吸道感染病毒病原比较分析[J].中华儿科杂志,2013,51(4):255-259.当前第8页\共有44页\编于星期五\6点RSV是我国儿童呼吸道感染的主要病原体约有25%到40%受感染的婴儿和儿童，会发生毛细支气管炎或肺炎

5%到20%需要住院治疗。特别是那些需要到PICU治疗者，通常年龄小于6个月慢性心脏病或肺部疾病或免疫系统低下者能RSV再感染，有发生严重呼吸道病的高风险。人们对RSV不能形式持久免疫力，在一生中可反复感染2023/6/1当前第9页\共有44页\编于星期五\6点RSV感染与未成熟儿

≤35周胎龄的早产儿RSV感染的住院率11-28%35周胎龄出生儿比≤32周胎龄早产儿RSV感染更常发生呼吸暂停,系统性并发症,需要插管,机械通气,氧气补充,住ICU,及更长的住ICU时间RSV感染后2年内有更高的发病率、死亡率和或原因不明的猝死2023/6/1B.Paes&I.Mitchell&A.Li&K.L.LanctôtEurJClinMicrobiolInfectDis(2012)31:2703–2711当前第10页\共有44页\编于星期五\6点早产儿RSV呼吸道感染当前第11页\共有44页\编于星期五\6点RSV与院内感染2023/6/1RSV感染继发感染(30%～50%)

院内感染当前第12页\共有44页\编于星期五\6点母传抗体不能完全地预防感染母传抗体脐带血RSV-IgG阳性率93%，出生至1个月为89%，1～6个月为40%2岁及3岁体内RSV-IgG抗体阳性率达70%以上4岁直至14岁RSV-IgG阳性率为80%左右阳性母传抗体不能完全地预防感染的发生，合胞病毒肺炎在出生后任何时候都可能发生。多见于3岁以下，1～6个月可见较重病例，男多于女。抗体不能完全防止感染，合胞病毒的再感染极为常见，再感染发生率高达65%2023/6/1当前第13页\共有44页\编于星期五\6点RSV感染导致喘息及支气管哮喘RSVinfectionduringthefirst6months(andespeciallythefirst3months)oflifemayleadtowheezingandasthmalaterinlife.Theexactreasonwhyisnotknown,buttheremaybeageneticpredispositionforit.2023/6/1当前第14页\共有44页\编于星期五\6点JacksonDJ.etal;AmJRespirCritCareMed.2008Oct1;178(7):667-72OR=1.0OR=2.6OR=9.8OR=10.0**†*†*P<0.05vs.无+P<0.05vs.仅RSV3岁前喘息6岁时的哮喘发生率%

鼻病毒(RV)或/合胞病毒感染

6岁时发生哮喘的危险增大当前第15页\共有44页\编于星期五\6点RSV感染诱发喘息的机制病变以嗜中性粒细胞和淋巴细胞浸润为主病变部位主要在平滑肌发育差的细支气管，气道平滑肌收缩不是引起喘息的主要原因病毒感染---小气道、细支气管炎性细胞浸润、上皮细胞坏死脱落、

粘液腺增生致粘液分泌增多、管壁水肿——炎性狭窄Th2反应占优势或Th2细胞因子分泌增强---暂时性气道高反应(AHR).QuizonA,ColinAA,PelosiU,RossiGA.CurrPharmDes,2012,18(21):3061-3085.当前第16页\共有44页\编于星期五\6点RSV研究的五大进展

RSV感染后机体干扰素产生异常RSV感染的疫苗进入临床验证Palivizumab免疫预防RSV感染SP应用于早产儿RSV感染的治疗重组人干扰素α1b治疗RSV感染有重要作用2023/6/1当前第17页\共有44页\编于星期五\6点儿童病毒感染后的干扰素产生异常RSV感染后很少或没有干扰素的产生RespiratorysyncytialvirusnonstructuralproteinsdecreaselevelsofmultiplemembersofthecellularinterferonpathwaysSwedanS,MusiyenkoA,BarikS.PIV感染可抑制内源干扰素的产生AttenuatingmutationsintheP/Cgeneofhumanparainfluenzavirustype1(HPIV1)vaccinecandidatesabrogatetheinhibitionofbothinductionandsignalingoftypeIinterferon(IFN)bywild-typeHPIV1VanCleveW,Amaro-CarambotE,SurmanSR,etal.JVirol.2009.Virology.2006.stimulatingnuclearNSproteinRSVIFNstimulatingnuclearP/Cgene PIVInhibitingInhibitingIFN当前第18页\共有44页\编于星期五\6点Palivizumab免疫预防RSV感染RSVF蛋白单克隆抗体–帕利珠单克隆抗体(palivizumab)：具有减少RSV感染导致的住院率和明显减少重症发生率的作用推荐可以将其应用于有发生重症风险的高危儿的预防，如早产儿、合并有慢性肺部疾病或者先天性心脏病患儿RSV感染高发季节开始，每公斤体重15mg肌注，x5个月，能降低RSV感染住院率39%～78%2023/6/1当前第19页\共有44页\编于星期五\6点SP成为治疗RSV感染肺炎的有效手段

肺表面活性蛋白（SP）包括SP-A、SP-B、SP-C、SP-D4种蛋白,存在多个等位基因和基因多态性位点研究发现SP-A、SP-B和SP-D蛋白及其基因多态性与严重的RSV感染相关SP-D应用于早产儿RSV感染的治疗

2023/6/1

RJDerscheid，MRAckermann《VeterinaryPathology》,

2013,

50(5):827-841

CMESaleeby，RLi，GWSomes，MKDahmer，MWQuasney《JournalofPediatrics》,2010,156(3):409-414当前第20页\共有44页\编于星期五\6点重组人干扰素α1b治疗RSV感染有重要作用雾化吸入运德素治疗RSV感染，药效显著,且优于利巴韦林与中药注射剂正常对照组感染模型组运德素(50μg)*利巴韦林喜炎平炎琥宁利巴韦林与中药注射剂雾化吸入运德素治疗5天后，肺组织RSV病毒载量及电镜下肺组织切片观察与腹腔注射利巴韦林、中药注射剂相比：雾化运德素，肺组织RSV病毒载量下降最为明显；雾化运德素，肺组织炎性损伤恢复最为显著。当前第21页\共有44页\编于星期五\6点正常对照组感染模型组运德素(3.125μg)运德素(12.5μg)运德素(50μg)随着药物剂量增加，肺组织病理性炎性损伤表现逐渐减轻；50μg剂量组(人用剂量4μg/kg)小鼠肺组织炎性损伤程度趋向正常，治疗效果最佳。气管腔内大量分泌物及炎性细胞渗出；肺泡壁明显增厚，可见大量炎性细胞浸润；毛细血管明显扩张充血。RSV感染病理改变用药后改善22重组人干扰素α1b治疗RSV感染有重要作用

雾化吸入运德素治疗RSV感染，

药效显著,且优于利巴韦林与中药注射剂当前第22页\共有44页\编于星期五\6点正常对照组RSV感染阳性组运德素(12.33μg)腹腔运德素(12.5μg)雾化运德素(25μg)雾化利巴韦林腹腔喜炎平腹腔炎琥宁腹腔23实验结果（二）.电镜下病理学结果图示：干扰素25μg组效果最显著；优于利巴韦林、炎琥宁、喜炎平。当前第23页\共有44页\编于星期五\6点组别RSV载量阴性对照组—RSV感染阳性组95178.25±13097.17运德素腹腔注射30704.78±12458.06运德素雾化（12.5μg）6739.85±2590.18运德素雾化（25μg）491.21±55.27利巴韦林腹腔注射15173.07±2731.50喜炎平腹腔注射5768.37±1973.51炎琥宁腹腔注射5889.68±1488.29F62.8P＜0.05运德素25μg组(人用剂量2μg/kg)病毒载量最低；抑制病毒效果优于利巴韦林、炎琥宁和喜炎平24实验结果（三）.肺组织RSV病毒载量当前第24页\共有44页\编于星期五\6点25组别CD3+CD4+(%)CD3+CD8+(%)CD3+CD4+/CD3+CD8+正常对照组71.700±1.05025.375±1.2302.833±0.178感染模型组79.225±1.10317.000±1.3274.734±0.238运德素（3.125μg）77.763±1.35018.763±0.8724.154±0.245运德素（12.5μg）76.000±1.58619.338±0.8773.940±0.253运德素（50μg）72.825±1.36823.313±1.1263.133±0.219F值47.89571.01391.915P值＜0.01＜0.01＜0.01

随着运德素剂量增加，免疫调节效果更加显著；50μg组（相当于人用4μg/kg）恢复至正常状态运德素，有效恢复T淋巴细胞亚群的比例失调当前第25页\共有44页\编于星期五\6点26肺、肝、肾放射γ计数检测(单位：CPM/g)雾化吸入肌肉注射0.5h2h4h8h12h0.5h2h4h8h12h干扰素雾化吸入与肌肉注射，药动学特征不同

（运徳素雾化吸入的药代动力学研究）

雾化吸入后，运德素在肺部的浓度高，且滞留时间长，更利于发挥局部的治疗作用。肌肉注射后，运德素主要通过肾脏代谢，在肺部浓度很低，进入肺组织慢，且滞留时间短。当前第26页\共有44页\编于星期五\6点27肌肉注射雾化吸入研究表明，雾化吸入的运德素也会进入血液，但比肌肉注射缓慢，血药浓度平缓上升，使儿童易于耐受，不良反应更轻。0200040006000800010000120000.5h1h2h3h4h8h12hCPM/g医药导报，2013从血药浓度上看：雾化运德素入血更缓慢，应用更安全当前第27页\共有44页\编于星期五\6点0.6μg1.0μg1.5μg2.0μg3.0μg4.0μg1组2组3组4组5组6组7组8组剂量爬坡0.3μg国家注册临床I期安全试验证明：雾化（4μg/kg）、肌注（2μg/kg），安全性、耐受性良好单剂量组：0.3-4.0μg/kg多剂量组：每日2次，间隔6h以上，连续雾化给药7日；观察指标结

果1.生命体征呼吸、血压、脉搏均正常，且给药前后波动很小，极个别轻度发烧2.胸片、心电图均基本正常3.血、尿常规尿常规检查结果正常。一小部分受试患儿血小板高于正常值，判断为原感染疾病引起，与运德素药物治疗无关4.血清生化未见有临床意义的改变5.局部刺激呼吸道粘膜检查用药前后亦无变化当前第28页\共有44页\编于星期五\6点前瞻性、多中心、大样本的干扰素α1b（运德素）治疗RSV研究序号研究单位主要研究者1中国医科大学附属盛京医院（PI）尚云晓2首都儿科研究所附属儿童医院曹玲3上海市儿童医院陆敏4南京医科大学附属南京儿童医院赵德育5重庆医科大学附属儿童医院黄英6昆明医科大学附属儿童医院吴澄清7武汉市儿童医院王莹8江西省儿童医院李岚9兰州大学第一医院李宇宁10绵阳市中心医院余静11四川大学华西第二医院刘瀚旻《雾化吸入重组人干扰素α1b治疗小儿急性毛细支气管炎多中心研究》——中国实用儿科杂志.2014当前第29页\共有44页\编于星期五\6点临床试验给药方案30病例入选：≤2岁（最小患儿45d），发病96h内的毛支患儿；无其他合并症对照组：100例，基础用药：雾化吸入5%沙丁胺醇0.25ml和布地奈德0.5mg。

低剂量组

：100例，基础用药+运德素2.0μg/kg·次雾化吸入

，每日2次，疗程5-7天，观察7天。高剂量组：100例，基础用药+运德素4.0μg/kg·次雾化吸入，每日2次，疗程5-7天，观察7天。

当前第30页\共有44页\编于星期五\6点提高全部疗效指标（喘息、喘鸣音、三凹症、咳嗽、水泡音）的总改善率对主要疗效指标（喘息、喘鸣音、三凹症）的改善更明显；4g/kg组疗效优于2g/kg组与常规治疗比较，提高临床症状的总改善率*组间比较P<0.05尚云晓等．中国实用儿科杂志，2014.*****当前第31页\共有44页\编于星期五\6点用药组和对照组主要症状改善每日评分均值

喘息喘鸣音三凹征雾化运德素第2天，症状评分呈现明显的下降；治疗至第3~4天时，用药组疗效指标改善最为明显；治疗结束时，用药组的改善仍显著优于对照组。32与常规治疗比较，联合雾化运德素治疗毛支，第2天即可观察到显著的症状改善；第3-4天疗效更为明显当前第32页\共有44页\编于星期五\6点与常规治疗比较，联合雾化运德素，毛支病程显著缩短1.0-1.6天0.9-1.7天1.4-2.1天当前第33页\共有44页\编于星期五\6点早期用药和晚期用药均呈现出良好的改善率；早期用药优于晚期用药，并且高、低剂量组之间也有显著性差异P＜0.05。所有疗效指标总改善率*组间比较p<0.05-9%-12.3%-7.8%-5.9%发病72h前后雾化运德素治疗均有效，

尽早雾化运德素治疗，疗效更突出；34早期用药和晚期用药的疗效比较当前第34页\共有44页\编于星期五\6点主要疗效指标总改善率*组间比较p<0.05RSV阳性和RSV阴性的疗效比较35RSV阳性或RSV阴性，雾化运德素治疗组较对照组均有显著差异RSV阳性毛支患儿疗效更显著当前第35页\共有44页\编于星期五\6点受染严重细胞：(清除）整体水平上，免疫清除病毒正常细胞（防御）激发抗病毒状态已感染细胞（抑制）抑制病毒复制干扰素α1b的抗病毒作用36当前第36页\共有44页\编于星期五\6点干扰素α1b抗RSV的作用机制37干扰素受体干扰素2’-5’A合成酶磷酸二酯酶蛋白激酶CTL细胞免疫应答NK细胞巨噬细胞病毒mRNA降解病毒蛋白翻译抑制病毒蛋白合成起始抑制促进增殖激活杀伤增强吞噬清除病毒组织细胞抗病毒蛋白免疫细胞抑制病毒复制增强免疫清除当前第37页\共有44页\编于星期五\6点孙新教授第四军医大学附属西京医院儿科主任全军儿科学专业委员会委员陈强教授江西省儿童医院副院长中华医学会儿科学会常委徐樨巍教授首都医科大学儿科学院消化科主任中华医学会儿科分会消化学组委员李兴旺教授北京地坛医院感染性疾病诊疗中心主任中华医学会北京分会感染病学会主委尚云晓教授中国医科大学附属盛京医院儿科主任中华医学会儿科分会呼吸组副组长赵德育教授南京医科大学附属南京儿童医院呼吸主任中华医学会儿科学分会呼吸学组委员刘长山教授天津医科大学第二医院儿科主任中华医学会儿科分会呼吸组委员符州教授

重庆医科大学附属儿童医副院长中华医学会儿科分会委员会委员申昆玲教授首都医科大学儿科学院院长中华医学会儿科分会主任委员鲍一笑教授上海交通大学医学院附属新华医院儿科主任中华医学会儿科分会委员张国成教授天津武警儿童医院院长全军儿科学会主任委员中华医学会儿科学分会感染学组副组长撰稿专家重组人干扰素α1b在儿科的

临床应用专家共识当前第38页\共有44页\编于星期五\6点疾病给药方法用药方案推荐剂型疗程推荐等级毛细支气管炎雾化2~4μg/（kg·次），2次/d推荐IFN-α1b注射液5~7dA级肌注1μg/（kg·次），1次/d3~5dB级病毒性肺炎雾化轻型：12μg/（kg·次）,2次/d重型：24μg/（kg·次）,2次/d推荐IFN-α1b注射液5~7dA级肌注轻型：1μg/（kg·次），1次/d重型：2μg/（kg·次），1次/d5~7dA级手足口病雾化轻型：12μg/（kg·次）,2次/d重型：24μg/（kg·次）,2次/d推荐IFN-α1b注射液3~7dA级肌注轻型：1μg/（kg·次），1次/d重型：2μg/（kg·次），1次/d35dA级轮状病毒性肠炎肌注1μg/（kg·次），1次/d

3~5dA级“共识”首次规范化干扰素α1b（运德素）合理用药当前第39页\共有44页\编于星期五\6点疾病给药方法用药方案推荐剂型疗程推荐等级病毒性脑炎肌注1μg/（kg·次），1次/d

3~5dB级传染性单核细胞增多症肌注1~2μg/（kg·次），1次/d5~7dB级

雾化2~4μg/（kg·次），2次/d推荐IFN-α1b