《抗菌药物临床应用指导原则》

11南昌大学第一附属医院药学部欧阳爱军2016-08-29《抗菌药物临床应用指导原则2015》解读当前第1页\共有125页\编于星期五\17点2英国发布全球反抗生素滥用报告滥用造成每年数百万人提早离世2050年全球因滥用致死者将超千万当前第2页\共有125页\编于星期五\17点32012年美国《科学》中国年产抗生素达21万吨，一半用于了牲畜的养殖江、浙、沪三地调查：70%儿童尿液中存在抗生素当前第3页\共有125页\编于星期五\17点02010403咽炎普通感冒大部分近期指南对于急性单纯性支气管炎都不建议常规使用抗菌药物，除非是出现了肺炎2012年IDSA临床实践指南建议对于符合ABRS诊断标准的患者应尽早经验性使用抗菌药物2012年IDSA建议仅当患者有链球菌试验的阳性结果时才考虑给予抗菌药物。应选择窄谱的抗菌药物，疗程通常10天才能根除临床指南指出对症治疗是恰当的处理原则，不应开具抗菌药物成人急性呼吸道感染抗菌药物应用指南急性鼻窦炎急性单纯性支气管炎当前第4页\共有125页\编于星期五\17点柳叶刀患者及患者家属对症状减退速度有极高的要求01.患者及患者家属对待疾病病程毫无耐心02.管理干预才是关键03.保障医生的的人身安全及合理收入是规范抗生素合理应用的机会04.中国的超级细菌都是惯出来的---道理我都懂，但是患者分分钟教你做人当前第5页\共有125页\编于星期五\17点处方管理办法《指导原则》48号文38号文2004200720082009卫生部抗菌药物使用相关法律法规全国整治活动卫生部令84号全国整治活动201220122013全国整治活动2011《管理通知》《指导原则》20152015《管理通知》20142016《辅助用药》当前第6页\共有125页\编于星期五\17点《抗菌药物临床应用指导原则》2015版抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用管理各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则各类抗菌药物的适应症和注意事项当前第7页\共有125页\编于星期五\17点重大变化品种调整品种确定明确了非手术预防用药指征SMZ呋喃妥因青霉素G苄星青霉素5-氟胞嘧啶头孢噻肟头孢曲松头孢他啶头孢哌酮心衰昏迷休克：不宜常规使用

不应用留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）眼科手术预防用药全身用药

局部用药品种变化当前第8页\共有125页\编于星期五\17点ABC抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物预防性应用基本原则我院抗菌药物干预与监管的实践目录当前第9页\共有125页\编于星期五\17点ABC抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物预防性应用基本原则我院抗菌药物干预与监管的实践目录当前第10页\共有125页\编于星期五\17点联合用药目标治疗抗菌治疗方案经验治疗细菌性感染药物作用特点基本原则抗菌药物治疗性应用基本原则当前第11页\共有125页\编于星期五\17点基本情况临床诊断用药情况左氧氟沙星0.4qd感染性发热患者，男，47岁，因发热最高38.9案例当前第12页\共有125页\编于星期五\17点13CompanyLogo实验室检查临床表现体征影像学判断细菌感染的依据当前第13页\共有125页\编于星期五\17点14CompanyLogo咳嗽咯血临床表现体征咳黄脓痰发热胸闷气逼干湿性啰音当前第14页\共有125页\编于星期五\17点15CompanyLogoWBCNEU%CRPPCTESR实验室检查当前第15页\共有125页\编于星期五\17点16当前第16页\共有125页\编于星期五\17点01建立抗菌药物临床应用预警机制02使用限制级抗菌药物送率不低于50%03使用特殊级抗菌药物送检率不低于80%目标治疗卫生部38号文当前第17页\共有125页\编于星期五\17点限制类抗菌药物特殊类抗菌药物使用人数送检人数送检率使用人数送检人数送检率2014年255751384454.10%5410457584.60%20159%3058261085.3%南昌大学第一附属医院当前第18页\共有125页\编于星期五\17点2015CHINET耐药监测主要菌种分布细菌株数％细菌株数％大肠埃希菌1651120.91草绿色链球菌5630.71克雷伯菌属1130814.32沙门菌属5270.67不动杆菌属876911.11卡他莫拉菌3260.41铜绿假单胞菌74719.46其他假单胞菌3810.48金葡菌72109.13摩根菌属3530.45肠球菌属68918.73其他嗜血杆菌1900.24凝固酶阴性葡萄球菌38674.90多源菌属1350.17肠杆菌属34184.33拉乌尔菌属890.11嗜麦芽窄食单胞菌19792.51奈瑟菌属*380.05变形杆菌属17322.19产碱杆菌290.05b-溶血性链球菌16132.04丛毛单胞菌310.04肺炎链球菌14221.80黄杆菌属260.03流感嗜血杆菌12471.58罗尔斯顿菌属270.03沙雷菌属10101.28普罗威登菌属200.03伯克霍尔德菌属8961.13志贺菌属200.03柠檬酸杆菌属6440.82其他2120.27*：淋病奈瑟菌31株和脑膜炎奈瑟菌3株当前第19页\共有125页\编于星期五\17点MSSA(4022株)与MRSA(3172株)的耐药率（%）0

00

0088.683.447.260.171.768.3752.9

51.477.1100088.423.512.61.662.31000020406080100120万古霉素利奈唑胺替考拉宁头孢呋辛头孢唑啉利福平氨苄西林/舒巴坦左氧氟沙星庆大霉素环丙沙星复方磺胺甲噁唑克林霉素红霉素青霉素苯唑西林耐药率（％）MSSAMRSA无耐药菌株•MRSA对抗菌药的耐药率高于MSSA，但除外复方磺胺甲噁唑•未发现万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药的菌株。•MRSA对复方磺胺甲噁唑的耐药率较低，为7.0%；对其他均近50%或以上。当前第20页\共有125页\编于星期五\17点16511株大肠埃希菌耐药率（%）0.5

0.91 1.23.445.4

5.67.313.628.128.846.650.358.959.16262.871.6861009080706050403020100替加环素亚胺培南美罗培南厄他培南哌拉西林/他唑巴坦阿米卡星头孢哌酮/舒巴坦呋喃妥因磷霉素头孢西丁头孢吡肟头孢他啶庆大霉素氨苄西林/舒巴坦环丙沙星复方磺胺甲噁唑头孢噻肟头孢呋辛哌拉西林氨苄西林耐药率（％）耐药率较低，＜8%当前第21页\共有125页\编于星期五\17点金黄色葡萄球菌，MRSA比例为51.8%溶血葡萄球菌表皮葡萄球菌粪肠球菌屎肠球菌革兰氏阳性球菌南昌大学第一附属医院2015年当前第22页\共有125页\编于星期五\17点3.支气管扩张急性加重期病原学分布及耐药性分析支气管扩张症病原学中国微生态学杂志,2013,25(9):1067-1070当前第23页\共有125页\编于星期五\17点抗菌药物经验性治疗发病场所感染部位细菌耐药监测情况发病情况基础疾病用药史方案病原体经验=经历？当前第24页\共有125页\编于星期五\17点各类抗菌药物的作用特点当前第25页\共有125页\编于星期五\17点抗菌药物0102030405060708氧头孢烯类单环β-内酰胺类青霉烯类碳青霉烯类β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂头霉素类头孢菌素类青霉素类当前第26页\共有125页\编于星期五\17点当前第27页\共有125页\编于星期五\17点抗菌药物0910111213141516糖肽类利福霉素类林可酰胺类大环内酯类氯霉素甘氨酰环素类四环素类氨基糖苷类当前第28页\共有125页\编于星期五\17点抗菌药物多黏菌素类喹诺酮类磷霉素噁唑烷酮类环脂肽类1718192021当前第29页\共有125页\编于星期五\17点抗菌药物磺胺类抗真菌药抗分枝杆菌药

硝基咪唑类呋喃类2223242526当前第30页\共有125页\编于星期五\17点青霉素类主要作用于革兰阳性菌的青霉素耐青霉素酶青霉素青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林广谱青霉素氨苄西林、阿莫西林--部分肠杆菌科细菌哌拉西林、阿洛西林、美洛西林--括铜绿假单胞菌当前第31页\共有125页\编于星期五\17点01苄星青霉素为长效制剂，肌内注射120万单位后血中低浓度可维持4周。预防A组溶血性链球菌感染引起的风湿热；02氨苄西林为肠球菌、李斯特菌感染的首选用药。03哌拉西林阿洛西林美洛西林肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致感染当前第32页\共有125页\编于星期五\17点0102030405对青霉素G或青霉素类抗菌药物过敏者禁用本品询问有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。青霉素钾盐不可快速静脉注射.哺乳期妇女应用青霉素时应停止哺乳.治疗老年患者感染时宜适当减量应用。注意事项当前第33页\共有125页\编于星期五\17点头孢菌素1头孢唑啉头孢拉定头孢氨苄头孢羟氨苄2头孢呋辛头孢替安头孢克洛头孢呋辛酯头孢丙烯4头孢吡肟头孢噻利3头孢噻肟头孢曲松头孢他啶头孢哌酮头孢克肟头孢泊肟酯当前第34页\共有125页\编于星期五\17点35当前第35页\共有125页\编于星期五\17点12345头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺对脆弱拟杆菌等厌氧菌抗菌作用较头孢菌素类强有胃肠道疾病病史的患者，特别是结肠炎患者应慎用不推荐头孢西丁用于＜3月的婴儿使用头孢美唑、头孢米诺期间，应避免饮酒以免发生戒酒硫样反应头霉素当前第36页\共有125页\编于星期五\17点β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂阿莫西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉维酸哌拉西林/他唑巴坦当前第37页\共有125页\编于星期五\17点碳青霉烯类抗非发酵菌亚胺培南/西司他丁美罗培南帕尼培南/倍他米隆比阿培南多立培南不抗非发酵菌厄他培南当前第38页\共有125页\编于星期五\17点碳青霉烯类对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药厄他培南血半衰期较长，可一天一次给药可用于年龄在3个月以上的细菌性脑膜炎患者。病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗当前第39页\共有125页\编于星期五\17点abc本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。

中枢神经系统感染患者不宜应用亚胺培南/西司他丁肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药注意事项c不推荐与丙戊酸或双丙戊酸联合应用当前第40页\共有125页\编于星期五\17点1234轻至中度肝功能损害患者无需调整剂量，重度肝功能损害时首剂剂量不变，维持剂量减半使用替加环素后怀疑引发胰腺炎者应停药美国FDA妊娠期用药D类，孕妇患者避免应用18岁以下患者不推荐使用本品甘氨酰环素类—替加环素当前第41页\共有125页\编于星期五\17点1外科手术前常规预防用药中心或周围静脉导管留置术持续腹膜透析或血液透析的低体重新生儿感染的预防2MRSA带菌状态的清除和肠道清洁4单次血培养凝固酶阴性葡萄球菌生长而不能排除污染可能者3粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗5不作为治疗假膜性肠炎的首选药物6局部冲洗万古霉素不宜用于当前第42页\共有125页\编于星期五\17点喹诺酮类药物左氧氟沙星环丙沙星莫西沙星当前第43页\共有125页\编于星期五\17点G+G-莫西沙星（父亲）环丙沙星（母亲）氟喹诺酮类抗菌谱诺氟沙星(女儿)氧氟沙星（小弟）左氧氟沙星（大哥）当前第44页\共有125页\编于星期五\17点01注意事项氟喹诺酮类药物引起的周围神经病变可能是不可逆转的评估氟喹诺酮类QT间期延长风险SFDA欧药警组经验性使用氟喹诺酮或将延误肺结核患者的抗结核治疗18岁以下禁用台大医院药品说明书020304当前第45页\共有125页\编于星期五\17点喹诺酮:安全性与耐受性皮肤:光毒,

潮红(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂(all)CNS=centralnervoussystemGAT=gatifloxacin,GRX=grepafloxacin,LOM=lomefloxacin,LVX=levofloxacin,OFX=ofloxacin,SPX=sparfloxacin,TVA=trovafloxacin

BreenJ,etal.JRespirDis.1999;20(suppl11):S70-S76.CNS:眩晕

(TVA11%,GAT3%),

失眠(OFX)

中风(LOM)

头痛(GAT4%)Heart:QT间期延长(SPX,GRX)胃肠道：

恶心(GAT8%,LVX1.3%),

腹泻(GAT4%)当前第46页\共有125页\编于星期五\17点01020304病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、某些侵袭性真菌病毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效.抗菌药物联合应用当前第47页\共有125页\编于星期五\17点4848南昌大学第一附属医院抗菌药物临床应用管理办法细则（呼吸科）

使用抗菌药物时对病历书写的要求：

在决定给患者使用抗菌药物时，病历中针对抗菌药物的使用应该包括下述8项描述内容：

1、体征：治疗性使用抗菌药物的指征描述（症状、体征、各项辅助检查等）；预防性使用抗菌药物的理由依据及必要性的描述。

2、凡使用抗菌药物用于治疗的，必须写明感染诊断3、病原体：对病原体的判定（经验性的判定、细菌培养结果的判定）

4、选药：选择某种抗菌药物的依据分析（经验性选择的依据、细菌药敏试验结果、患者的病理生理状态的适应性等）

当前第48页\共有125页\编于星期五\17点495、用药记录：治疗性使用抗菌药物在72小时后，必须有用药效果观察分析；抗菌药物使用一周时，必须有用药小结。术后预防性使用抗菌药物超过48小时的，应有分析说明。6、结论：抗菌药物停药时，要有小结；抗菌药物更换品种时，要有相关的证据支持。7、二联：抗菌药物使用二联时，要有分析描述，要有充分的理由。8、三联：抗菌药物使用三联时，要有病例讨论记录或会诊记录，要有充分的理由。

当前第49页\共有125页\编于星期五\17点ABC抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物预防性应用基本原则我院抗菌药物干预与监管的实践目录当前第50页\共有125页\编于星期五\17点213非手术患者抗菌药物预防性应用手术患者抗菌药物预防性应用侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用抗菌药物预防性应用基本原则当前第51页\共有125页\编于星期五\17点213非手术患者抗菌药物预防性应用手术患者抗菌药物预防性应用侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用抗菌药物预防性应用基本原则当前第52页\共有125页\编于星期五\17点53预防用药的目的特定病原菌所致的感染特定人群可能发生的感染非手术患者抗菌药物的预防性应用当前第53页\共有125页\编于星期五\17点高危人群人群不可能预防多种细菌多部位感染循证医学证据不可能预防任何时间可能发生的感染纠正其它感染风险基本原则非手术患者预防用药基本原则当前第54页\共有125页\编于星期五\17点55病毒性感染普通感冒流感水痘麻疹其它应用肾上腺皮质激素昏迷休克中毒心力衰竭肿瘤留置管留置导尿管留置深静脉导管建立人工气道（包括气管插管或气管切口）原则上不应预防性应用抗菌药物的情况55当前第55页\共有125页\编于星期五\17点56综合病症或易发感染预防用药指征1.体温>38℃2.周围血象WBC>12×109/LN>80%昏迷3.呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病酮症酸中毒6.心肺复苏后1.肝性脑病重症肝炎2.重度腹水3.长时间使用激素56当前第56页\共有125页\编于星期五\17点57严重中性粒细胞缺乏（

ANC≤0.1×109/L）持续时间超过7天的高危患者实体器官移植造血干细胞移植对某些细菌性感染的预防用药指征与方案57当前第57页\共有125页\编于星期五\17点抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中应用预防感染种类预防用药对象抗菌药物选择风湿热复发①风湿性心脏病儿童患者②经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人苄星青霉素青霉素V感染性心内膜炎心内膜炎高危患者[2]，在接受牙科或口腔操作前阿莫西林或氨苄西林；青霉素过敏者用克林霉素流感嗜血杆菌脑膜炎①患者家庭中未经免疫接种的≤4岁儿童②有发病者的幼托机构中≤2岁未经免疫的儿童③幼托机构在60天内发生2例以上患者，且入托对象未接种疫苗时，应对入托对象和全部工作人员预防用药利福平(孕妇不用)流行性脑脊髓膜炎(流脑)流脑流行时①托儿所、部队、学校中的密切接触者，②患者家庭中的儿童利福平(孕妇不用)环丙沙星（限成人）头孢曲松当前第58页\共有125页\编于星期五\17点59预防感染种类预防用药对象抗菌药物选择脾切除后菌血症①脾切除后儿童②患镰状细胞贫血和地中海贫血的无脾儿童定期接种肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗5岁以下儿童：每日阿莫西林或青霉素V口服，直到满5岁5岁以上儿童：每日青霉素口服，至少1年根据年龄定期接种上述疫苗5岁以下儿童：每日青霉素V口服，直到满5岁5岁以上儿童：每日青霉素口服，有人建议至少用药至18岁出现发热时可予阿莫西林/克拉维酸或头孢呋辛青霉素过敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素结核病①新发现排菌患者密切接触的儿童②结核菌素试验新近转阳的年轻人③糖尿病、矽肺患者中结核菌素试验阳性者异烟肼新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎每例新生儿四环素或红霉素眼药水滴眼肺孢子菌病①艾滋病患者CD4细胞计数＜200/mm3者②

造血干细胞移植及实体器官移植受者

TMP/SMZ百日咳主要为与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者红霉素当前第59页\共有125页\编于星期五\17点213非手术患者抗菌药物预防性应用手术患者抗菌药物预防性应用侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用抗菌药物预防性应用基本原则当前第60页\共有125页\编于星期五\17点61预防用药的目的---手术部位感染浅表切口感染深部切口感染手术患者抗菌药物的预防性应用特定病原菌所致的感染手术所涉及的器官/腔隙感染当前第61页\共有125页\编于星期五\17点62手术患者预防用药基本原则手术切口类别手术创伤程度手术部位细菌污染机会和程度可能的污染细菌种类手术持续时间感染发生机会抗菌药物预防效果的循证证据后果严重程度

细菌耐药性的影响经济学评估当前第62页\共有125页\编于星期五\17点63七类手术原则上不预防使用抗菌药物腹股沟疝修补术

甲状腺疾病手术乳腺疾病手术

颈动脉内膜剥脱手术关节镜检查手术颅骨肿物切除手术经血管途径介入诊断手术当前第63页\共有125页\编于星期五\17点64预防感染重要措施严格消毒无菌操作术中保温血糖控制灭菌技术当前第64页\共有125页\编于星期五\17点切口类别定义清洁手术（Ⅰ类切口）手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症，无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官清洁－污染手术（Ⅱ类切口）手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染污染手术（Ⅲ类切口）造成手术部位严重污染的手术者污秽－感染手术（Ⅳ类切口）在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属于预防应用范畴当前第65页\共有125页\编于星期五\17点66手术范围大手术时间长污染机会增加手术涉及重要脏器：头颅手术心脏手术有异物植入：人工瓣膜以及起搏器人工关节置换感染高危因素：高龄糖尿病免疫功能低下营养不良者清洁手术（I类切口）：需要预防使用抗菌药物的条件66当前第66页\共有125页\编于星期五\17点清洁污染切口7%1%清洁切口40%污秽—感染切口20%污染切口不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据当前第67页\共有125页\编于星期五\17点68手术预防用抗菌药物选择原则

手术切口类别可能致病菌抗菌药物敏感性抗菌药物特点循证医学证据安全价格适当尽可能单一用药重要手术可用万古霉素不应随意选用广谱抗菌药头孢过敏者：G+：用万古霉素克林霉素G－：用氨曲南磷霉素阿米卡星68当前第68页\共有125页\编于星期五\17点69（一）手术预防用药---药物选择

1.青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药2.头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛-平衡型）对G+球菌和G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防但不推荐3、4代头胞用于预防用药理由:

◆对葡萄球菌不及1代头胞

◆缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌）

◆广泛使用产生耐药性

◆价格昂贵3.氨基糖苷类有耳肾毒性不主张预防用药4.一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术5.大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药6.糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSA发生率高的医院进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素7.碳青烯类不适用于手术预防用药69当前第69页\共有125页\编于星期五\17点70不要忽视性价比---一代头孢菌素

药物价格(元)备注头孢唑啉1-7/0.5g代表品种五水头孢唑啉33/0.5g60/1g无语头孢噻吩48/0.5g肾毒性大,弃用多年又复用头孢硫咪43.9/0.5g价格贵头孢替唑31.2/0.5g价格贵70当前第70页\共有125页\编于星期五\17点71不要忽视药物副作用---二代头孢菌素

药物价格(元)日费用(元)半衰期凝血功能障碍头孢呋辛国产3/0.75g121.3h无进口32.5/0.75g1301.3h无头孢孟多119/0.5g4760.7-1h有

76/0.5g6080.7-1h有头孢替安30.2/0.5g241.60.7-1.1h有71当前第71页\共有125页\编于星期五\17点72常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择脑外科手术（清洁，无植入物）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一头孢菌素第二代头孢菌素[3]MRSA感染高发可用万古霉素脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）Ⅱ、Ⅲ金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一头孢菌素第二代头孢菌素[3]或加甲硝唑或克林霉素+庆大霉素脑脊液分流术Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一头孢菌素第二代头孢菌素[3]MRSA感染高发可用万古霉素脊髓手术I金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]当前第72页\共有125页\编于星期五\17点手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一代头孢菌素第二代头孢菌素[4]头颈部手术(经口咽部黏膜）Ⅱ、Ⅲ金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一代头孢菌素第二代头孢菌素[4]单用或加甲硝唑或克林霉素+庆大霉素颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）I金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一代头孢菌素第二代头孢菌素[3]当前第73页\共有125页\编于星期五\17点手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）Ⅰ、Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌局部应用：妥布霉素左氧氟沙星等耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一代头孢菌素第二代头孢菌素[3]乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一代头孢菌素第二代头孢菌素[3]当前第74页\共有125页\编于星期五\17点75手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择胸外科手术(食管、肺)Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌第一代头孢菌素第二代头孢菌素[3]心血管手术(腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，因缺血行下肢截肢术，心脏手术、安装永久性心脏起搏器)I金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第二代头孢菌素[3]

MRSA感染高发可用

万古霉素肝、胆系统及胰腺手术ⅡⅢ革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一代头孢菌素第二代头孢菌素[3]头孢曲松+甲硝唑头霉素类当前第75页\共有125页\编于星期五\17点76手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择胃、十二指肠、小肠手术Ⅱ、Ⅲ革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌(如消化链球菌)第一代头孢菌素第二代头孢菌素[3]；头霉素类结肠、直肠、阑尾手术Ⅱ、Ⅲ革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一代头孢菌素第二代头孢菌素[3]+甲硝唑经直肠前列腺活检Ⅱ革兰阴性杆菌氟喹诺酮类[4]当前第76页\共有125页\编于星期五\17点77手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择泌尿外科手术(5)：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术Ⅱ革兰阴性杆菌第一代头孢菌素第二代头孢菌素[3]，氟喹诺酮类[4]泌尿外科手术：涉及肠道的手术Ⅱ革兰阴性杆菌，厌氧菌第一代头孢菌素第二代头孢菌素[3]，或氨基糖苷类+甲硝唑有假体植入的泌尿系统手术Ⅱ葡萄球菌属，革兰阴性杆菌第一代头孢菌素第二代头孢菌素[3]+氨基糖苷类或万古霉素当前第77页\共有125页\编于星期五\17点78手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择经阴道或经腹腔子宫切除术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素（经阴道加用甲硝唑）[3]，或头霉素类羊膜早破或剖宫产术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一代头孢菌素第二代头孢菌素[3]

加用甲硝唑人工流产-刮宫术引产术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一代头孢菌素第二代头孢菌素[3]加用甲硝唑会阴撕裂修补术Ⅱ、Ⅲ革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌属，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一代头孢菌素第二代头孢菌素[3]加用甲硝唑当前第78页\共有125页\编于星期五\17点79手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌第一代头孢菌素第二代头孢菌素[3]关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一代头孢菌素第二代头孢菌素[3]

万古霉素（MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用）外固定架植入术Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一代头孢菌素第二代头孢菌素[3]截肢术Ⅰ、Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一代头孢菌素第二代头孢菌素[3]或加用甲硝唑开放骨折内固定术Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一代头孢菌素第二代头孢菌素[3]或加用甲硝唑当前第79页\共有125页\编于星期五\17点80手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择经阴道或经腹腔子宫切除术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素（经阴道加用甲硝唑）[3]，或头霉素类羊膜早破或剖宫产术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一代头孢菌素第二代头孢菌素[3]

加用甲硝唑人工流产-刮宫术引产术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一代头孢菌素第二代头孢菌素[3]加用甲硝唑会阴撕裂修补术Ⅱ、Ⅲ革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌属，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一代头孢菌素第二代头孢菌素[3]加用甲硝唑常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择当前第80页\共有125页\编于星期五\17点81手术预防用药---给药时机

81SSI发生过程：细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖（不易清除）▽G-菌菌毛▽G+菌胞壁上的磷壁酸▽细菌表面的糖蛋白和多糖复合物▽组织细胞表面的多糖丝状体感染：细菌大量繁殖引起炎症预防用药时机极为关键：▽应赶在污染发生之前，“严阵以待”▽过早给药无益，属无的放矢▽应在手术开始前0.5~1开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度▽应在手术室给药而不是在病房给药当前第81页\共有125页\编于星期五\17点82手术预防用药---给药时机

82剖宫产术，钳夹脐带后给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天失血量大于1500ml，术中给予第二剂手术时间超过3小时或大于2个半衰期，术中可给予第二剂（头孢曲松、急诊手术除外）术前0.5-1小时内，或麻醉开始时首次给药（手术术前未用术后用不如不用）万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手术前2小时开始给药当前第82页\共有125页\编于星期五\17点83当前第83页\共有125页\编于星期五\17点84应参照原药品说明书(根据药物PK/PD特征)预防手术部位感染:一般治疗量即可手术预防用药---给药剂量

84当前第84页\共有125页\编于星期五\17点85应参照原药品说明书(根据药物PK/PD特征)时间依赖型头孢类青霉素类浓度依赖型氨基糖苷类喹诺酮类（四）手术预防用药---给药频次

85当前第85页\共有125页\编于星期五\17点86（五）手术预防用药---给药途径以静脉给药为主（眼科除外）肌注、口服给药个体吸收差异性影响药物吸收的因素多顺产口服抗菌药物不合理86当前第86页\共有125页\编于星期五\17点87（六）手术预防用药---溶媒选择

87溶媒选择0.9%氯化钠注射液葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注射液溶媒剂量溶媒剂量＜100ml溶媒剂量=100ml溶媒剂量=500ml当前第87页\共有125页\编于星期五\17点88（七）手术预防用药---术前术后一致

88急诊手术缺药换药依据当前第88页\共有125页\编于星期五\17点89（八）手术预防用药---联合用药头孢菌素+甲硝唑克林霉素+氨曲南（庆大霉素）89当前第89页\共有125页\编于星期五\17点90（八）手术预防用药---预防用药时间

Ⅰ类切口一般不用药，少数可用药至24h内停药。心脏手术可延长至48小时Ⅱ类切口需要用药，但24h内停药，少数可用药至48h内Ⅲ类切口需要用药，但24h～48h内停药，少数可用药3～7天参照《抗菌药物临床应用指导原则》制订

90当前第90页\共有125页\编于星期五\17点91备注所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、

阑尾手术、Ⅱ或Ⅲ类切口的妇产科手术，如果患者对β-内酰胺类抗生素过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用

需严加限制。原有菌尿症者需先按细菌药敏予抗菌治疗当前第91页\共有125页\编于星期五\17点213非手术患者抗菌药物预防性应用手术患者抗菌药物预防性应用侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用抗菌药物预防性应用基本原则当前第92页\共有125页\编于星期五\17点93预防用药的目的放射介入内镜治疗侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用特定病原菌所致的感染当前第93页\共有125页\编于星期五\17点94诊疗操作名称预防用药建议推荐药物子宫肌瘤-子宫动脉栓塞术不推荐预防用药食管静脉曲张硬化治疗建议使用，用药时间不超过24小时第一、二代头孢菌素过敏患者可考虑氟喹诺酮类经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)建议使用，用药时间不超过24小时氨苄西林/舒巴坦肿瘤的物理消融术（包括射频、微波和冷冻等）不推荐预防用药经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术建议使用第一、二代头孢菌素特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议当前第94页\共有125页\编于星期五\17点95诊疗操作名称预防用药建议推荐药物输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；震波碎石术术前尿液检查无菌者，通常不需预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防用药氟喹诺酮类；TMP/SMX；第一、二代头孢菌素；氨基糖苷类腹腔镜子宫肌瘤剔除术如使用举宫器建议使用第二代头孢菌素+甲硝唑；头霉素腹膜透析管植入术建议使用1次第一代头孢菌素隧道式血管导管或药盒置入术不推荐预防用药

淋巴管造影术建议使用1次第一代头孢菌素当前第95页\共有125页\编于星期五\17点ABC抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物预防性应用基本原则我院抗菌药物干预与监管的实践目录当前第96页\共有125页\编于星期五\17点97我院抗菌药物临床使用的干预与监管97医院抗菌药物整治活动机构设置：法人院长、党委书记为正组长，其它院领导为副组长常务副院长、抗菌药主管副院长兼办公室主任，院长助理为副主任，成员为医务科、药学部、纪监办、护理部、质控科、院感科、预防保健科负责人合理用药委员会委员为小组成员临床药师为具体工作人员当前第97页\共有125页\编于星期五\17点98医院抗菌药物整治活动总体原则：全员培训制定相关制度整治对象为门诊处方和住院医嘱中所有用药制定相关的处罚措施评价监管效果当前第98页\共有125页\编于星期五\17点99◆全员培训邀请南京军区总院呼吸科专家邀请浙江大学附属一院院感科专家邀请北京协和医院呼吸科专家《南昌大学第一附属医院临床用药指导手册》张伟副院长多次对科主任授课科主任组织本科室培训临床药师全院授课培训当前第99页\共有125页\编于星期五\17点100当前第100页\共有125页\编于星期五\17点101制定相关制度慢性病治疗用药不能超过1个月辅助用药（中成药或中药注射液）只能用一种，疗程不能超过治疗用药门、急诊严格按处方管理办法执行严惩各科室套餐问题科室主任必须参加合理用药小组讨论问题人员必须参加医院相关学术会议当前第101页\共有125页\编于星期五\17点102四个一1234一查一议一报一罚当前第102页\共有125页\编于星期五\17点103103当前第103页\共有125页\编于星期五\17点104104当前第104页\共有125页\编于星期五\17点105我院处罚案例当前第105页\共有125页\编于星期五\17点106处方2日期：4-8，门诊号：12415497年龄：35岁性别：男科别：皮肤临床诊断：带状疱疹处方：注射用更昔洛韦（0.25g）6瓶用法：2瓶静脉输液1次盐酸左氧氟沙星注射液（左克）8支用法：4支静脉输液1次复方黄柏液100ml*1瓶用法：10ml外用2次分析：医生工作站中无相关病历记录。带状疱疹为由水疱-带状疱疹病毒所致。1、选药不当：更昔洛韦用于治疗和预防巨细胞病毒感染。建议改用阿昔洛韦。2、无抗菌药使用指证：本处方使用左克不合适。

4月11日处方调查发现，该医生为此患者又开了8支盐酸左氧氟沙星注射液（左克）。当前第106页\共有125页\编于星期五\17点107107处方4，门诊号：12400382男，43岁，临床诊断：腰腿痛待查处方：甲钴胺片0.5g*24片*2盒用法：1片口服3次头孢地尼分散片50mg*6片*2盒用法：2片口服3次主诉：右下肢疼痛不适2年余无病历、无检验、检查记录。分析：从诊断来看无抗生素使用指症。处罚当前第107页\共有125页\编于星期五\17点108108处方8，处方日期：4月4日门诊号：11729430男，71岁诊断：高血压病处方：厄贝沙坦片23盒硝苯地平控释片30盒富马酸比索洛尔片18盒阿司匹林肠溶片（拜阿）4盒用药天数：210天处方金额：2186.4元处罚当前第108页\共有125页\编于星期五\17点109109门诊号：12424226日期：4-9性别：女年龄：41岁临床诊断：外伤待查处方：转化糖电解质注射液500ml*2袋用法：2袋静脉输液1次高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液250ml*1瓶用法：1瓶静脉输液1次地佐辛注射液5mg1ml*1支用法：1支肌肉注射1次头孢地尼分散片50mg*6片*4盒用法：2片口服3次注射用血凝酶2IU*2支用法：2支静脉输液1次依达拉奉注射液（必存）10ml*5ml*3支用法：3支静脉输液1次注射用奥美拉唑（AXK）