医院感染控制及风险评估表3实用文档

××××××医院感染控制风险评估风险事件风险性评估风险发生的可能性①风险发生的严重性②风险的可测性（准备程度）③风险评分（RPN）①×②×③风险级别高中低无很高高中低无低中高很高3210432104321注：风险评估内容打“√”，RPN≧18风险水平评定为高，9≦RPN<18风险水平评定为中，RPN<9风险水平评定为低。××××××××医院医院感染风险的监测计划、干预措施高风险事件监测计划干预措施负责人监测指标监测目的监测方法频率目标值××××××××××医院感染风险评估与控制改进记录表科室：填表人：存在问题原因分析改进措施改进效果及评价需说明的问题XXXX医院感染风险评估表使用说明为识别、控制并降低医院感染风险，加强医院感染重点环节、重点人群与高危险因素的预防与控制，强化并完善医院感染风险管理，感染管理科设计了各临床医技科室医院感染风险管理相关表格，并获得感染管理委员会委员修订审核通过。现就如何使用各风险评估表及其附件说明如下：1.科室成立医院感染风险评估小组，要求包括医院感染监控员在内的3人以上。2.评估小组成员根据科室自身实际情况，针对‘表一’内所列“待评估的高危因素”逐一打分。3.风险的可能性（P）：测定风险发生的可能性，分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。4.风险的严重性（S）：主要针对如果风险发生潜在的严重性，严重程度分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。5.风险的可测性（D）：分为3个等级：低、中、高，对应的风险系数为3，2，1。6.风险优先系数（RPN）的计算：风险优先系数（RPN）=风险发生可能性（P）×风险发生的严重性（S）×风险的可测性（D）。7.风险水平：RPN≥18风险水平评定为高；9≤RPN＜18风险水平评定为中；RPN＜9风险水平评定为低。8.系数越大、风险水平越高，即成为需要优先解决的医院感染风险因素。科室需要根据评估结果，针对风险水平高的因素制定相应的风险管理措施，并填写表二。（措施可参考附件：常见医院感染高危因素干预措施）9.科室制定风险管理措施后需要对措施的落实情况进行自查，并填写表三。10.本评估表一式2份，一份交感染管理科，一份科室留存。11.本评估表在评估结束后立即上交感染管理科。表一：XXXX医院感染风险评估表（ICU、EICU）序号待评估的高危因素风险发生可能性（P）×风险发生的严重性（S）×风险的可测性（D）风险优先系数（RPN）风险水平高中低高中低低中高3213213211布局流程不符合规范2手卫生不规范3无菌技术操作不规范4无菌物品及器械污染5通风、温度、湿度难以达到6呼吸装置污染7血管内置管导致污染8耐药菌检出患者处置不当9各种引流管放置不规范10气管插管、气管切开注：RPN≥18风险水平评定为高；9≤RPN＜18风险水平评定为中；RPN＜9风险水平评定为低。感染管理科制表表二：医院感染高风险因素的风险管理措施：高危因素采取措施负责人表三：医院感染高危因素风险管理措施落实情况督查表日期执行情况整改措施科室自查人员感控督查人员评估科室：评估小组成员签名：评估日期：年月日感染管理科签收人：签收日期：年月日附件XXXX医院感染高危因素的风险管理推荐措施风险采取措施手卫生1．科内对手卫生落实情况进行检查（洗手液、快速手消毒及干手设施等）2．科室内部指定专人考核3．宣传手卫生相关知识、制度、措施4．每月进行手卫生督查及整改多重耐药菌1．科内举办多重耐药菌防控知识培训2．加强多重耐药菌定植菌筛查，预防与控制临床耐药菌3．评价多重耐药菌感染患者的抗菌药物使用合理性4．每月进行自评、整改手术部位感染（SSI）1．落实手术部位相关感染的SOP2．科室学习、培训、考核相关知识3．做好术前皮肤准备（淋浴、去除毛发等）、血糖控制、肠道准备等4．每月对措施施行情况自查并反馈VAP、UTI、CRBSI相关感染1．按VAP、UTI、CRBSI的SOP实施2．对科室组织学习培训、考核相关知识3．针对风险评估因素，每天监测评估4．每周、每月、每季对ICU进行该项目的实施情况督查并反馈新生儿相关感染1．提高医务人员医院感染的防范意识2．严格执行消毒隔离措施，做好保护性隔离3．重视手卫生4．合理用药5．减少侵入性操作医疗废物处置1．每月科室必须自查符合规范要求2．每季度接受院感染科检查，加强整改3．科室应加强培训，持续质量改进标本送检1．自评本科室使用抗菌药物病原学送检情况，督促达标2．了解本科室前五位病原菌3．加强院感相关知识的培训及宣教4．在科会上反馈，通报检查结果，持续质量改进一次性无菌物品1．所有一次性物品须从资产管理部库房领取2．每月自查一次性无菌用品的使用情况，是否规范3．库房环境清洁、阴凉、干燥，通风，物品置于物架上，离地≥20cm，离墙≥5cm，离天花板≥50cm。4．小包装存放于科室无菌柜中，在有效期内使用医院感染暴发1．学习掌握医院感染暴发的应急预案及上报流程2．制定提高应对风险的管理措施3．加强相关知识的培训及宣教、开展多形式培训4．反馈存在问题及提出整改措施严格认真落实职业暴露1．按全院职业防护的管理制度具体实施2．加强职业防护的知识培训及宣教、不定期考核相关人员3．备齐各类防护用品，定期检查是否齐全4．出现职业暴露时及时正确处置和上报环境卫生1．按要求，执行监测项目、监测频次2．对采样的监测结果，分析原因，加强整改3．发生医院感染暴发与环境卫生学相关时，应及时采样无菌技术操作1．严格执行无菌技术操作及监督无菌技术操作的执行2．定期进行理论及技能考核3．加强培训，持续质量改进消毒隔离1．感染监控护士，检查督促消毒隔离工作2．消毒隔离管理严格参照卫生部《医院感染规范》及本规范有关科室管理条文执行3．进行预防、控制医院内感染有关知识的培训消毒灭菌1．按要求，进行监测项目、监测频次2．对不合格采样的监测结果，分析原因，加强整改3．监测记录真实、准确、完整抗菌药物使用1．加强抗菌药物使用知识学习和培训2．严格执行抗菌药物使用的各项制度和规范3．严格落实奖惩制度4．定期分析科室抗菌药物使用情况，对存在的问题及时整改病区医院感染控制风险评估1、风险性评估：风险事件风险性评估评价积分准备程度风险发生的可能性×风险发生的严重性需要准备准备完毕准备积分风险优先级高中低无很高高中低无高中低×高中低321043210321123手卫生依从性√√4√√37多重耐药菌感染√√4√√48抗菌药物使用前标本送检率√√2√√68无菌技术操作√√4√√37无菌物品监测√√4√√26使用中消毒剂监测√√4√√26消毒隔离落实√√4√√26医疗废物管理√√4√√48使用内外植入材料√√6√√612年龄>60岁√√3√√692、降低危险的措施：任务目标采取措施负责人1.提高手卫生的依从性30%成立手卫生管理小组宣传手卫生相关知识、制度和措施每月进行手卫生调查并反馈每季度进行手卫生监测并反馈科主任护士长院感质控人员2.抗菌药物使用前标本送检率20%1组织学习《抗菌药物临床应用实施方案》、《合理使用抗菌药物》2.进行各类送检标本采集的宣教及培训3.将科室标本送检率每月进行通报，提高送检率科主任护士长监控医生及监控护士3.多重耐药菌管理30%学习各项多重耐药的管理知识培训科内组织医务人员进行考核对病人加强监管，做好陪护的宣教护理员、保洁员培训指导教育科主任护士长监控医生及监控护士全科医务人员3、监测计划：目的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告以提高手卫生依从性为目标的监测手卫生考核每季度考核各科室理论考核与操作考核相结合院感办兼职人员实时反馈以降低医院感染暴发的风险为目的的监测院感暴发的演练进行院感暴发的演练和知识培训查看培训资料院感办人员总结、汇报以规范一次性无菌物品使用为目标的监测监测每季度抽检不