三甲复审检查内容及方法

三甲复审检查内容及方法：临床科室2人六步洗手法，计算洗手正确率；2依从性。检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量白查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对局危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，I类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。现场询问:随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。检查现病历：5I物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。追踪检查之一医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟rrrrr医院有无相应的rr追踪检查二医院感染暴发：：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）rrr7rrr终结报告rr追踪检查之三：多重耐药菌（MDRO）MDROrMDRO概念、报告程序rrrr记录。追踪检查之四重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAPrr询问床位医师对相关知识的知晓率rrrr追踪检查之五：I类手术切口抗菌药物预防使用选取I类手术切口现病历 （抽查30—50份归档病历，统计I类手术切口抗菌药物预防使用率） ，现场r了解医师有无培训，是否考核合格和授权r有无培训制度及落实情况r77。追踪检查之六人员培训：查看近3年医院感染培训计划rr77考核7相关培训资料。手术室现场抽考:2人外科洗手法，计算洗手正确率检查资料：除临床科室资料外，还应检查：本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机或层流净化设备等维护保养记录，外来器械登记等资料。检查制度：除常规制度外，还应检查：空气净化管理与维护、外来手术器械管理、一次性无菌医疗用品管理、手卫生、无菌技术操作规范、消毒灭菌效果监测、不合格原因分析、持续质量改进、职业安全防护制度等。手卫生设施、手消毒剂配备及外科洗手正确情况；医院感染预防与控制、无菌技术操作、消毒隔离制度等执行情况；一次性及无菌物品管理、外来手术器械管理、手术器械清洗灭菌质量、空气净化管理与维护、医疗废物分类处置等。现场询问：手术室人员配备、手术台次；护士长、监控护士等医感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，I类手术切口预防性抗菌药物使用情况， 外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等，职业暴露防护、消毒火菌效果及环境卫生学监测方法及结果判定，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。抽查病历：2-5I类手术切口预防性抗菌药物使用情况、手SSI清洁管理：查看科室环境、物品等r询问清洁人员相关知识r了解是否掌握清洁rr应的制度和培训。SSI预防与控制：随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况7了解医院有无培训， 是否有培训效果考核7查看科室培训记录7追查相关制度的落实情况7查看医院职能部门的督查记录。医用耗材、消毒隔离产品管理：7查物资777况。职业暴露防护：CSSD7使用情况rrr相关培训资料r外来器械管理：随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSDrCSSD清洗r消毒rr灭菌等全过程rrCSSD执行情况。重症医学科同一般病区检查内容和方法。见临床科室检查资料：本科室重点环节与高危因素的清单、医院感染、耐药菌病例登记本，检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、重点部位及耐药菌医院感染防控措施及操作流程、环境清洁和物品管理、探视制度等。现场查看：ICU的设置、流程和布局等是否符合要求；手卫生设施、手消毒配备、洗手正确情况；环境和物品管理； VAPCRBSI等重点部位以及多重耐药菌医院感染预防控制措施落实情况；一次性及无菌物品管理、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。。现场询问：ICU人员配备、床位设置等；医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、VAP、CRBSIUTISSI等重点部位医院感染预防控制措施，情况。5I类手术切口抗菌药物量及追溯管理，SSIMDRO等预防控制措施落实管理情况。VAPCRBSIUTI等重点部位管理：随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、中心静脉留置导管、多重耐药菌感染等的病历：检查是否符合插管指针r询问呼吸机相关性肺77的监管记录等。

ICU导管室管理同一般病区检查内容和方法。见临床科室现场查看：导管室的布局设置、流程、放射防护、手卫生设施配备等，一次性导管及无菌物品管理、手术器械清洗灭菌质量。I抽查病历：同手术室。血液净化管理同一般病区检查内容和方法。见临床科室检查资料：质量监测（环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等）记录和报告单。检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染监测和报告制度、消毒隔离、透析液和透析用水质量监测、一次性用品的管理度、医务人员职业安全管理、血透室医院感染管理标准操作规程等。现场检查：行情况等。现场询问：本科室重点环节与高危因素，各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等）方法及结果判定、一次性用品的管理、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。检查现病历：抽查5份病历：查透析前签署知情同意书、经血传播疾病标志物定期检测报告单等腔镜中心同一般病区检查内容和方法。见临床科室检查资料：卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、本科室重点环节与高危因素的清单、使用的消毒灭菌产品证件、各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、内镜消毒灭菌效果等）记录和报告单。检查制度：现场检查：科室布局流程和功能分区、内镜及附件数量与接诊病人数是否相适应、清洗消毒灭菌等必备设备是否满足诊疗需求、清洗消毒灭菌操作规范执行情况、防护用品配备及使用、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：本科室重点环节与高危因素，内镜清洗消毒灭菌操作流程及质量监测方法、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。新生儿科同一般病区检查内容和方法。见临床科室现场检查：新生儿科设置、流程和布局等是否符合要求，对高危新生儿有无保护性隔离措施；手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况；环境和物品管理，奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁消毒执行情况是否符合要求、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：度及相关知识掌握情况。感染病科同一般病区检查内容和方法。见临床科室现场查看：发热/肝炎/肠道门诊、传染病房等的建筑设计和服务流程是否符合消临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、速干手消毒剂配备和使用情况、医务人员职业暴露防护和医疗废物处置情况，突发传染病应急预案、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：本科室重点环节与高危因素，传染病防控法律法规和医院感染防控相关知识。职业暴露防护：现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科r医护人员操作时防护用品使用情况r考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握r77录口腔科同一般病区检查内容和方法。见临床科室现场查看：正确，医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况、染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：

医院感本科室重点环节与高危因素，口腔器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。职业暴露防护：现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科r医护人员操作时防护用品使用情况r考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握r追查医院有无相应的制度和培训考核r相关培训资料r有无监管记录产房同一般病区检查内容和方法。见临床科室现场查看：感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：和医疗废物处理。微生物实验室同一般病区检查内容和方法。见临床科室。检查资料：实验室生物安全制度、多重耐药菌监测等进行培训资料；本科室重点环节与高危因素的清单、微生物室对临床常见分离细菌菌株及其药敏情况、耐药性监测、趋势、总结、分析资料，以及向医院管理部门和医护人员公布资料，每月及时上报微生物监测记录。现场查看：工作区与生活区严格分开，清洁区、污染区标识明确，实验室设置门禁开关，有生物危险标志，手卫生设施、生物安全柜安置的位置等符合规范要求；采血是否做到一人一针一管一巾一带；医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况；废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置情况；实验室设备是否满足对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性检测的需求，报告系统是否能够及时将多重耐药菌阳性结果报告临床科室。医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：实验室生物安全、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、职业暴露防护及防护用品使用、废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等局危险废物处置程序、本科室重点环节与周危因素，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。药剂科查药剂科：抗菌药物分级管理制度及具体措施；定期抽查、分析抗菌药物治疗性用和围术期预防应用、调查数据、存在问题、反馈与改进资料；抗菌药物围术期预防应用制度与实施；治疗性使用、限制性使用和特殊性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析； 和制订各类手术具体的预防选药种类，围术期抗菌药物预防应用制度；医院信息系统对抗菌药物的管理措施。现场询问：各部门负责人对医院感染相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点知晓情况，本部门院感重点环节与高危因素，对医院感染暴发报告流程和处置知晓率。外来器械管理：随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、 CSSD登记r在CSSD清洗r消毒r包装r灭菌等全过程r抽考护理人员相关制度的知晓率rCSSD执行情况。消毒供应中心（CSSD）2人六步洗手法，计算洗手正确率。检查资料：CSSD卫生厅验收合格证、专业人员培训证书、各级给类人员及各估、风险管理计划与实施进展、各种清洗消毒灭菌效果监测结果登记，机维护保养及累计时间等记录。检查制度：追溯、器械管理（包括外来器械）紧急处理预案及突发事件应急、工作人员职业安全防护等制度。现场检查：CSSD作情况；对重复使用器械100%械、灭菌物品、重复使用器械等管理质量；灭菌包规格、包装、储存、灭菌质量监测、消毒