血液学第四章-第二节-第三节

血液学第四章--第二节--第三节第一页，共77页。细胞化学染色是细胞学和化学相结合而形成的一门科学。它以细胞形态学为基础，结合运用化学反应的原理对血细胞内的各种化学物质（酶类、脂类、糖类、铁、蛋白质、核酸等）作定性、定位、半定量分析的方法。第二页，共77页。细胞化学染色临床上用于：①辅助判断急性白血病的细胞类型。因为不同细胞系列，其所含的化学物质成分、分布及含量各有不同，且随着细胞的逐渐成熟，化学物质的含量等发生相应的变化。因此根据细胞化学染色结果的不同，可推断所属的细胞系列，如过氧化物酶染色、非特异性酯酶染色、特异性酯酶染色等。故临床上急性白血病细胞类型的判断需要结合细胞化学染色。②辅助血液系统等疾病的诊断和鉴别诊断。因为血细胞在病理情况下，其化学物质成分及含量会发生改变，以辅助疾病的诊断，如中性粒细胞碱性磷酸酶染色、铁染色等。③观察疾病疗效和预后。④发病机制的探讨。所以，细胞化学染色是诊断血液系统等疾病不可缺少的手段。第三页，共77页。不同细胞化学染色，染色步骤不同，但基本步骤为固定、显示及复染。1、固定为了保持细胞结构及化学成分的不变，需对细胞进行固定。根据染色的成分不同，选择合适的固定液，使细胞内的蛋白质、酶类、糖类等变成不溶性物质。固定的方法有物理法和化学法固定，临床上常用的是化学法固定。物理法包括干燥和火焰固定，化学法包括甲醛、乙醇、甲醇、丙酮等固定，分为蒸气固定和液体固定。第四页，共77页。（1）蒸气固定：甲醛是一种常用的固定剂，甲醛极易挥发、氧化，故常用40%甲醛进行蒸气固定。即在较封闭的玻璃器皿中加入40%甲醛，将涂片血膜朝下，固定5—10min。（2）液体固定：将涂片浸在甲醛、乙醇、甲醇、丙酮等固定液中，也可用两种或两种以上固定液混合面成，如10%甲醛甲醇液、甲醛丙酮液等。第五页，共77页。2、显示通过不同化学反应，最终形成稳定的有色沉淀，显示出被检测的化学物质。常用的化学反应种类有以下几种：（1）偶氮偶联法：含萘酚的底物，在相应酶的作用下释放出萘粉，萘粉与重氮盐结合，偶氮偶联形成有色沉演。重氮盐的种类有坚牢蓝紫酱GBC、坚牢蓝B、六偶氮付品红等。如中性粒细胞碱性磷酸酶染色、特异性酯酶染色、非特异性酯酶染色、酸性磷酸酶染色等。第六页，共77页。（2）联苯胺法：粒细胞和单核细胞中的过氧化物酶，能分解过氧化氢释放出新生态氧，使无色的联苯胺氧化形成有色沉淀，如过氧化物酶染色。（3）普鲁士蓝反应：细胞内、外的铁与酸性亚铁氰化钾作用，形成如亚铁氰化钾蓝色沉淀，如铁染色。（4）雪夫反应：过碘酸氧化细胞内糖类中的乙二醇基形成乙二醛基，醛基与雪夫试剂作用，使无色品红形成红色沉淀物，如过碘酸-雪夫反应。（5）金属沉淀法：金属及其化合物一般都有颜色，故形成的沉淀物为有色物质，如钙钴法中性粒细胞碱性磷酸酶染色。第七页，共77页。3、复染复染的目的在于使各种细胞能显示出来以便于观察。选择复染液的颜色应与有色沉淀的颜色有明显的对比度，既能使细胞结构显示又能清楚地看出细胞化学染色结果。如铁染色复染常用中性红，过碘酸-雪夫反应常用甲基绿。对核着色效果较好的有中性红、甲基绿、苏木精、核固红、沙黄等，使浆着色较好的有伊红、刚果红、光绿等。复染后，首先要通过显微镜观察染色是否成功（如过氧化物酶染色、碘酸、雪夫反应等可观察中性成熟粒细胞是否呈强阳性），然后观察相应细胞的染色结果并报告结果，结果的报告一般包括阳性率、积分或阳性分布情况。第八页，共77页。细胞化学染色的种类有很多，下面介绍过氧化物酶染色、苏丹黑染色、中性粒细胞碱性磷酸酶染色、酸性磷酸酶染色、铁染色及酯酶染色。酯酶有多种，根据PH不同分为酸性、中性和碱性酯酶；根据酯酶特异性高低分为特异性酯酶和非特异性酯酶。非特异性酯酶包括酸性非特异性酯酶（即酸性a-醋酸蔡酚酯酶）、碱性非特异性酯酶（即a-丁酸蔡酚酯酶）和中性非特异性酯酶，后者包括a-醋酸萘酚酯酶、醋酸AS-D萘酚酯酶等。下面逐项介绍各种细胞化学染色。第九页，共77页。一、过氧化物酶染色

[原理]过氧化物酶(peroxidase,POX)染色方法有Washburn法、四甲基联苯胺法和改良的Pereira染色法等。前者曾是最为常用的方法，但由于其底物联苯胺具有致癌性，故现常用后两者，下面分别介绍这两种方法的原理。四甲基联苯胺法粒细胞和部分单核细胞的溶酶体颗粒中含有过氧化物酶，POX能分解H2O2而释放出新生氧，使四甲基联苯胺氧化成联苯胺蓝，后者与亚硝基铁氰化钠结合，再进一步氧化形成稳定的蓝色物质，沉淀于酶活性的细胞质内。改良的Pereira染色法粒细胞和部分单核细胞中POX能分解H2O2而释放出新生氧，使碘化钾氧化生成碘，碘再与煌焦油蓝作用形成蓝绿色沉淀，定位于酶活性的细胞质内。第十页，共77页。[正常血细胞的染色反应]

1、粒细胞系统分化差的原粒细胞为阴性，分化好的原粒细胞至中性成熟粒细胞均呈阳性；且随着细胞的成熟，阳性反应的程度逐渐增强。中性分叶核粒细胞为强阳性反应，但衰老的粒细胞阳性程度减弱甚至呈阴性；嗜酸性粒细胞阳性最强，其阳性颗粒粗大、有折光性；嗜碱性粒细胞为阴性。2、单核细胞系统大多数单核细胞系统的细胞呈阴性或弱阳性，阳性颗粒少而细小。3、其他细胞淋巴细胞系统、红细胞系统及巨核细胞系统的细胞均呈阴性，浆细胞、组织细胞也呈阴性，吞噬细胞有的呈阳性。第十一页，共77页。[临床评价]POX染色是临床上辅助判断急性白血病细胞类型首选、最重要的细胞化学染色。但在观察要辨认的细胞POX染色结果前，首先要注意观察成熟粒细胞是否呈强阳性，以判断染色是否成功。第十二页，共77页。1、帮助鉴别急性白血病的类型（1）急性粒细胞白血病，白血病性原始粒细胞可呈阳性反应，阳性颗粒一般较多，较粗大，常呈局限性分布，但阴性时也不能排除本病；急性淋巴细胞白血病时，原始淋巴细胞和幼稚淋巴细胞均呈阴性反应，但可有少许阳性细胞，此系残留的原粒细胞，故FAB分型规定急性淋巴细胞白血病其阳性率<3%，急性单核细胞白血病时，白血病原始单核细胞呈阴性反应，有时虽少数可呈弱阳性反应，但阳性颗粒少而细小，常弥散分布。第十三页，共77页。2）小型原始粒细胞和原始淋巴细胞不易区别，如果小型原始细胞呈过氧化物酶阳性反应，可确定为小型原始粒细胞。（3）急性早幼粒细胞白血病有时需与急性单核细胞白血病鉴别，如果白血病细胞呈过氧化物酶强阳性反应，应确定为急性早幼粒细胞白血病。（4）急性单核细胞白血病有时需与组织细胞白血病和恶性组织细胞病相鉴别，异常组织细胞的过氧化物酶呈阴性反应，而白血病性幼单核细胞和单核细胞呈弱阳性反应。第十四页，共77页。2、成熟中性粒细胞过氧化物酶活性的变化（1）活性增高：可见于再生障碍性贫血、感染（特别是化脓性细菌感染）、急性淋巴细胞白血病和慢性淋巴细胞白血病。（2）活性减低：可见于急性粒细胞白血病、慢性粒细胞白血病、急性单核细胞白血病、骨髓增生异常综合征、放射病及退化性中性粒细胞。第十五页，共77页。二、苏丹黑染色

[原理]苏丹黑（SudanblackB,SBB）是一种脂溶性重氮染料，能溶解于细胞内的含脂结构（如中性脂肪、磷脂、糖脂和类固醇）中，而使脂类物质显示出来，呈棕黑色或深黑色。脂类物质在粒细胞中丰富，单核细胞中也有少量。[正常血细胞的染色反应]苏丹黑阳性反应的细胞类型、反应强度与POX基本一致。第十六页，共77页。1、粒细胞系统分化差的原粒细胞为阴性，分化好的原粒细胞至中性成熟粒细胞均为阳性，且随着细胞的成熟阳性程度逐渐增强。2、单核细胞系统呈阴性或弱阳性。3、其他细胞淋巴细胞系统、红细胞系统及巨核细胞系统的细胞均呈阴性，浆细胞、组织细胞也呈阴性，吞噬细胞有的呈阳性。第十七页，共77页。[临床评价]本染色临床意义与POX染色基本相似，两者是同一类细胞化学染色，但POX染色的特异性高于SBB染色（极少数急性淋巴细胞白血病SBB染色可阳性），而SBB染色的敏感性高于POX染色（急性粒细胞白血病POX染色阴性者其SBB染色可阳性），并且SBB染色较繁琐。所以临床上常首选POX染色，当POX染色阴性者可再加作SBB染色。SBB染色可用陈旧的涂片，而POX染色要求涂片新鲜。第十八页，共77页。三、中性粒细胞碱性磷酸酶染色

[原理]中性粒细胞碱性磷酸酶（neutrophilicalkalinephosphatase,NAP）染色的方法有Gomori钙-钴法和Kaplow偶氮偶联法，因为钙-钴法操作较为繁琐且所需时间长，而偶氮偶联法的试剂盒操作方便，染色时间短，故目前国内常用偶氮偶联法。偶氮偶联法成熟中性粒细胞碱性磷酸酶在PH9.6左右的碱性环境中，能水解基质液中的磷酸萘酚钠底物，释放出萘酚，后者与重氮盐偶联，生成不溶性的有色沉淀，定位于细胞质酶活性所在之处。不同的底物与重氮盐的组合不同，化学反应过程以a-醋酸萘酚钠为例（图4-1）。第十九页，共77页。[正常血细胞的染色反应]1、NAP主要存在于中性成熟粒细胞（包括中性杆状核粒细胞和分叶核粒细胞），故呈阳性反应，其他细胞基本呈阴性。2、成熟中性细胞碱性磷酸酶积分值的计算：在油镜下，计数100个成熟中性粒细胞（包括中性分叶核粒细胞和中性杆状核粒细胞），分别记录其分级情况（-）（+）（++）（+++）（++++）

，全部阳性反应的细胞之和阳性率，将所有的阳性反应细胞均以“+”级表示后，计算其总积分值。第二十页，共77页。第二十一页，共77页。[参考值]NAP的积分值为35-70分（各单位应建立本实验室参考值）第二十二页，共77页。[临床评价]临床上NAP染色应用较广泛，但由于每个观察者的记分标准有所不同，易受主观因素影响，因此参考值范围较大，所以NAP积分明显增高或明显减低，其临床意义较大，同时要排除生理影响。第二十三页，共77页。1、生理性变化（1）年龄变化：新生儿活性增加，以后下降。儿童各年龄大致相似，成人较儿童活性减低，老年期更低。（2）应激状态下的变化：紧张、恐怖、激烈运动等NAP活性可增加。（3）月经周期中的变化：经前期增高、行经后降低，经后期恢复。第二十四页，共77页。（4）妊娠期的变化：妊娠2-3个月的NAP积分值轻度增高，以后逐月增高，分娩时达高峰，产后则恢复正常。第二十五页，共77页。2、病理性变化（1）NAP积分增加：见于细菌性感染、再障、某些骨髓增殖性疾病（如慢粒、骨髓纤维化、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症）、急淋、慢淋、恶性淋巴瘤、骨髓转移癌、肾上腺糖皮质激素及雄激素治疗后。（2）NAP积分下降：慢粒（慢性期）、NPN、MDS、恶组等。第二十六页，共77页。3、疾病的鉴别（1）类白血病反应与慢粒：前者明显增加，后者明显下降且常为零分。（2）慢性粒细胞白血病（慢性期）与慢性中性粒细胞白血病：前者明显下降，后者明显增加（常在300分以上）。（3）细菌性感染与病毒性感染：前者明显增加（尤其是化脓性感染），后者常无明显变化。第二十七页，共77页。（4）再障与NPN；前者常增加，后者常下降。（5）急性白血病类型的鉴别：急粒常下降，急淋常增加，急单不一定。（6）恶性淋巴瘤与恶组：前者常增加，后者常下降。（7）恶组与反应性组织细胞增多症：前者常下降，后者无明显变化。第二十八页，共77页。（8）真性红细胞增多症与继发性红细胞增多症：前者常增加，后者无明显变化。（9）原发性PC增多症与继发性PC增多症，前者常增加，后者无明显变化。第二十九页，共77页。四、酸性磷酸酶染色（ACP）第三十页，共77页。五、过碘酸-雪夫反应

[原理]过碘酸是氧化剂，使含有乙二醇基（—CHOH-CHOH）的多糖类物质（糖原、粘多糖、粘蛋白、糖蛋白及糖脂等）氧化，形成双醛基（——CHO-CHO）。醛基与雪夫试剂中的无色品红结合，使无色的品红变成紫红色化合物，定位于含有多糖类的细胞内。过碘酸-雪夫反应（periodicacid-Schiffreaction,PAS）以前又称为糖原染色。PAS化学反应过程见图4-2。第三十一页，共77页。[正常血细胞的染色反应]

1、粒细胞系统分化差的原粒细胞为阴性，分化好的原粒细胞至中性分叶核粒细胞均呈阳性反应，并随着细胞的成熟，阳性反应程度逐渐增强，阳性呈细颗粒、均匀红色；嗜酸性粒细胞中的嗜酸性颗粒本身不着色，而颗粒之间的胞质呈红色；嗜碱性粒细胞中的嗜碱性颗粒呈阳性，而颗粒之间的细胞不着色。2、红细胞系统幼红细胞及红细胞均呈阴性。3、单核细胞系统分化差的原单细胞呈阴性，其他为阳性，绝大多数阳性呈细颗粒状，有时分布于细胞边缘的阳性颗粒较粗大。第三十二页，共77页。4、淋巴细胞系统大多数淋巴细胞系统的细胞呈阴性，少数淋巴细胞呈阳性（阳性率常小于0.20），阳性呈粗颗粒状或块状。5、巨核细胞系统巨核细胞系统的细胞（包括血小板）呈阳性，阳性呈颗粒状或块状。6、其他细胞浆细胞一般呈阴性，少数呈阳性，呈细颗粒状；巨噬细胞可为阳性，呈细颗粒状。第三十三页，共77页。[临床评价]1、红细胞系统疾病红血病、红白血病、骨髓增生异常综合征中幼红细胞可阳性（呈均匀红色或块状），有时幼红细胞阳性反应强且阳性率高，甚至红细胞也呈阳性。在某些红系良性疾病，如缺铁性贫血、地中海贫血中幼红细胞也可呈阳性，有时阳性率也较高；巨幼细胞贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血等中幼红细胞常呈阴性，有时个别细胞可呈阳性。第三十四页，共77页。2、白细胞系统疾病

主要用于辅助鉴别急性白血病的细胞类型等作用，因为不同细胞类型的急性白血病其阳性反应可不同。急性淋巴细胞白血病时原淋及幼淋巴细胞的阳性率升高，呈粗颗粒状或块状；急性粒细胞白血病时少数原粒细胞呈阳性，阳性呈细颗粒状或均匀红色；急性单核细胞白血病时原单及幼单细胞可呈阳性，阳性呈细颗粒状、弥散分布，有时胞质边缘处颗粒较粗大。慢性淋巴细胞白血病时淋巴细胞的阳性率增加，呈粗颗粒状或块状；恶性淋巴瘤时淋巴瘤细胞阳性率高、阳性强，呈块状或粗颗粒状。

第三十五页，共77页。3、其他细胞

戈谢细胞呈强阳性，尼曼-皮克细胞呈阴性或弱阳性；巨核细胞强阳性，Reed-Sternberg细胞阴性或弱阳性；骨髓转移性腺癌细胞呈强阳性。

第三十六页，共77页。六、氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色[原理]血细胞内的氯乙酸AS-D萘酚酯酶（naphytholAS-Dchloroacetate-esterase,AS-DNCE）水解基质液中的氯乙酸AS-D萘酚，产生AS-D萘酚，进而与基质液中的重氮盐偶联形成不溶性的有色沉淀，定位于细胞质内酶所在的部位。本试验常用的重氮盐为坚牢紫酱GBC，形成的有色沉淀为红色。NAS-DCE几乎仅出现在粒细胞、其特异性高，因此又称为“粒细胞酯酶”“特异性酯酶”。化学反应过程见图4-3。第三十七页，共77页。[正常血细胞的染色反应]

1、粒细胞系统分化差的原粒细胞呈阴性，分化好的原粒细胞呈阳性，自早幼粒细胞至成熟中性粒细胞均呈阳性，但酶活性并不随着细胞的成熟而增强。嗜酸性粒细胞呈阴性或弱阳性，嗜碱性粒细胞呈阳性。2、单核细胞系统绝大多数为阴性，仅个别单核细胞系统的细胞呈弱阳性。3、肥大细胞阳性。4、其他细胞如淋巴细胞、浆细胞、巨核细胞、幼红细胞、血小板等均呈阴性。第三十八页，共77页。[临床评价]AS-DNCE染色是粒系特异性的酯酶，主要用于辅助鉴别急性白血病细胞类型，是急性白血病的常规细胞化学染色。（1）急性粒细胞白血病：原粒细胞呈阳性或阴性，所以染色结果为阴性者不能排除急粒的可能性；（2）急性早幼粒细胞白血病：颗粒异常增多的早幼粒细胞呈强阳性；（3）急性单核细胞白血病：原单及幼单细胞几乎均呈阴性，个别细胞弱阳性；（4）急性粒、单细胞白血病：原粒及早幼粒细胞呈阳性，原单及幼单细胞呈阴性；（5）急性淋巴细胞白血病和急性巨核细胞白血病：白血病细胞均呈阴性。第三十九页，共77页。七、a-醋酸萘酚酯酶染色[原理]血细胞内的a-醋酸萘酚酯酶（a-naphythyolacetateesterase,a-NAE）在PH中性的条件下水解基质液中的a-醋酸萘酚，释放出a-萘酚，进而与基质液中的重氮盐偶联形成不溶性的有色沉淀，定位于细胞质内酶所在的部位。本试验常用的重氮盐为坚牢蓝B，形成的有色沉淀为棕黑色或灰黑色，化学反应过程见图4-4。A-NAE存在于单核细胞、粒细胞和淋巴细胞中，故它是一种中性非特异性的酯酶。单核系细胞的阳性可被氟化钠抑制，所以作a-NAE染色时，通常同时作氟化钠抑制试验。第四十页，共77页。[正常血细胞的染色反应]1、单核细胞系统分化差的原单细胞呈阴性，分化好的原单细胞呈阳性（常较强），幼稚及成熟的单核细胞也呈阳性，单核系细胞的阳性反应能被氟化钠抑制。所谓抑制是指氟化钠试验的抑制率大于50%，抑制率的计算公式为：氟化钠抑制率=(抑制前阳性率或阳性积分-抑制后阳性率或阳性积分/抑制前阳性率或阳性积分)×100%

第四十一页，共77页。2、粒细胞系统各期粒细胞阴性，有时少数粒细胞呈弱阳性，阳性反应不能被氟化钠抑制。3、淋巴细胞系统各期淋巴细胞多数阴性，少数弱阳性，阳性反应不能被氟化钠抑制。4、其他细胞巨核细胞和血小板呈阳性，阳性反应不能被氟化钠抑制；幼红细胞大多数阴性，少数呈弱阳性，阳性反应不能被氟化钠抑制；将细胞呈阴性。[临床评价]a-NAE染色的是一种非特异性酯酶染色。非特异性酯酶染色是急性白血病的常规细胞染色。第四十二页，共77页。1、主要用于辅助鉴别急性白血病细胞类型①急性单核细胞白血病，单核系细胞大多数呈阳性，阳性反应能被氟化钠抑制；②急性粒细胞白血病，原粒细胞呈阴性或阳性，阳性反应不能被氟化钠抑制；③急性早幼粒细胞白血病，早幼粒细胞呈强阳性，阳性反应不能被氟化钠抑制；④急性淋巴细胞白血病，原始及幼稚淋巴细胞呈阴性或阳性，阳性反应不能被氟化钠抑制。⑤急性粒-单细胞白血病，原粒细胞呈阴性至阳性，阳性反应不被氟化钠抑制；原始及幼稚单核细胞呈阳性，单核系细胞阳性反应能被氟化钠抑制。但有时单核系细胞或粒系细胞、淋系细胞阳性较强，因此加氟化钠后的抑制情况难以判断，且有时阳性细胞是由于假阳性所致。2、辅助诊断红血病和红白血病异常幼红细胞可呈阳性，阳性反应不能被氟化钠抑制。第四十三页，共77页。八、醋酸AS-D萘酚酯酶染色

[原理]血细胞内的醋酸AS-D萘酚酯酶（naphythyolAS-Dacetateesterase,AS-DNAE）在PH中性的条件下水解基质液醋酸AS-D萘酚，释放出AS-D萘酚，进而与基质液中的重氮盐偶联形成不溶性的有色沉淀，定位于细胞质内酶所在的部位。本试验常用的重氮盐为坚牢蓝BB，形成的有色沉淀为蓝色，化学反应过程见图4-5。A-NAE存在于单核细胞、粒细胞和淋巴细胞中，故它是一种中性非特异性的酯酶。单核系细胞的阳性可被氟化钠抑制，所以作NAS-DAE染色时，通常同时作氟化钠抑制试验。第四十四页，共77页。[正常血细胞的染色反应]

1、粒细胞系统原粒细胞阴性或阳性，自早幼粒细胞至成熟中性粒细胞均为阳性，此反应不被氟化钠抑制。2、单核细胞系统原单核细胞呈阴性或阳性，幼单核细胞和单核细胞均呈阳性，此反应能被氟化钠抑制。3、淋巴细胞淋巴细胞阴性或弱阳性，此反应不被氟化钠抑制。4、红细胞系统早期幼红细胞可呈阳性，随着细胞的成熟阳性反应程度逐渐减弱，此反应不被氟化钠抑制。5、巨核细胞系统巨核细胞和血小板均呈阳性。第四十五页，共77页。[临床评价]临床意义a-NAE染色，用以辅助鉴别急性白血病的细胞类型。①急性粒细胞白血病，原粒细胞可阳性，此反应不被氟化钠抑制；②急性早幼粒细胞白血病，颗粒异常增多的早幼粒细胞呈强阳性，此反应不被氟化钠抑制；③急性单核细胞白血病，单核系细胞阳性，此反应能被氟化钠抑制；④急性粒单细胞白血病，部分白血病细胞呈阳性，其中部分阳性反应能被氟化钠抑制而部分阳性反应不能被氟化钠抑制；⑤急性淋巴细胞白血病，原幼淋巴细胞呈弱阳性或阳性，此反应不被氟化钠抑制。第四十六页，共77页。九、a-丁酸萘酚酯酶染色[原理]血细胞内的a-丁酸萘酚酯酶(a-naphythyolbutyrateesterase,a-NBE)在PH碱性的条件下水解基质液中的a-丁酸萘酚，释放出a-萘酚，后者与基质液中的重氮盐偶联形居不溶性的有色沉淀，定位于细胞质内酶所在的部位。本试验常用的重氮盐为坚牢紫酱GBC，形成的有色沉淀为红色。化学反应过程见图4-6。A-NBE主要存在于单核细胞中，其阳性产物能被氟化钠抑制，而其他细胞系列的阳性产物不能被氟化钠抑制。第四十七页，共77页。[正常血细胞的染色反应]1、粒细胞系统各期粒细胞均呈阴性。2、单核细胞系统分化差的原单细胞呈阴性，分化好的原单细胞呈阳，幼稚及成熟的单核细胞呈阳性，阳性反应能被氟化钠抑制。3、淋巴细胞系统外周血的T淋巴细胞、非T非B淋巴细胞可呈阳性，B淋巴细胞呈阴性。4、其他细胞巨核细胞、幼红细胞、浆细胞呈阴性或弱阳性；组织细胞也可呈阳性，但不被氟化钠抑制。第四十八页，共77页。[临床评价]与a-NBE染色的临床意义相同，敏感性不如a-NAE，而特异性较a-NAE高，是急性白血病常用的细胞化学染色。1、辅助鉴别急性白血病细胞类型①急性单核细胞白血病，单核系细胞大多数呈阳性，阳性反应能被氟化钠抑制；②急性粒细胞白血病，原粒细胞一般呈阴性；③急性早幼粒细胞白血病，早幼粒细胞常呈阴性；④急性粒单细胞白血病，部分白血病细胞阳性，部分白血病细胞阴性；⑤急性淋巴细胞白血病，原始及幼稚淋巴细胞一般呈阴性。第四十九页，共77页。2、急性单核细胞白血病有地须与恶性组织细胞病相鉴别，异常组织细胞也可呈阳性，但阳性反应不能被氟化钠抑制。

第五十页，共77页。十、酸性a-醋酸萘酚酯酶染色[原理]血细胞中的酸性a-醋酸萘酚酯酶（acida-naphythyolacetateesterase,ANAE）在PH弱酸性（PH5.8）的条件下，水解基质液中的a-醋酸萘酚，产生a-萘酚，萘酚再与六偶氮付品红形成红色沉淀，定位于胞质中酶活性处。第五十一页，共77页。[正常血细胞的染色反应]1、单核细胞系统单核系细胞常呈强阳性。2、淋巴细胞系统T淋巴细胞阳性，B淋巴细胞多数为阴性。3、其他细胞粒系细胞、红系细胞、巨核系细胞含量较少。[临床评价]ANAE染色临床上主要用于鉴别T、B细胞，而目前淋巴细胞的分类常用流式细胞仪，所以ANAE染色应用较少。1、有助于鉴别T、B细胞成熟T细胞呈点状颗粒或块状阳性，B细胞大多呈阴性，偶见稀疏、弥散的细小颗粒。2、有助于鉴别急性白血病类型急性T细胞白血病常呈点状或块状阳性，急性粒细胞白血病常呈阴性或弱阳性，急性颗粒异常增多的早幼粒细胞白血病呈阳性较强（呈弥散分布），急性单核细胞白血病呈强阳性（呈弥散分布）。第五十二页，共77页。十一、酯酶双染色在同一张涂片上进行两种酯酶染色的方法称为酯酶双染色。一般采用一种特异性酯酶加一种非特异性酯酶染色，故常用的有a-醋酸萘酚酯酶与氯乙酸AS-D萘酚酯酶双染色，a-丁酸萘酚酯酶与氯乙酸AS-D萘酚酯酶双染色等。反应的原理基本上同各自的染色原理，但同一张涂片上的血细胞要分别在两种不同的基质液中作用一定时间，最后复染、显微镜观察。酯酶双染色对诊断急性粒-单细胞白血病的诊断具有独特的价值，即在同一张片中出现两种酯酶染色阳性的细胞或同一种细胞同时出现两种酯酶染色的阳性结果。第五十三页，共77页。从上述细胞化学染色可以看出，不同细胞系列的细胞，其各种细胞化学染色的结果不同，见表4-10。四种常见类型急性白血病细胞化学染色结果见表4-11，虽然不同的细胞化学染色在不同的细胞系列中表现各有不同，但有时会出现结果模棱两可的现象，所以根据细胞形态学和细胞化学染色并不能对所有急性白血病细胞类型进行正确的判断。第五十四页，共77页。十二、铁染色

[原理]正常人骨髓中的贮存铁主要存在于骨髓小粒和幼红细胞中。骨髓中的铁在酸性环境下与亚铁氰化钾作用，形成普鲁士蓝色的亚铁氰化铁沉淀，定位于含铁的部位。铁染色（ferricstain）化学反应过程如下：4Fe3++3K4[Fe(CN)6]酸性Fe4[fe(CN)6]3+12K+(含铁物质）（亚铁氰化钾）（亚铁氰化铁）第五十五页，共77页。[正常血细胞的染色反应]骨髓中的贮存铁分为细胞外铁和细胞内铁。细胞外铁主要存在于骨髓小粒的巨噬细胞中，细胞内铁是指存在于中幼红细胞、晚幼红细胞及成熟红细胞中的铁（包括铁粒幼红细胞、环形铁粒幼红细胞及铁粒红细胞）。1、细胞外铁观察骨髓小粒中的铁，呈弥散蓝色、颗粒状、小珠状或块状。根据骨髓小粒中铁的存在方式及量将细胞外铁分为（-）、（+）、（++）、（+++）、（++++）。2、细胞内铁观察100个中幼红细胞和晚幼红细胞计算出铁粒幼红细胞的百分比。铁粒幼红细胞是指胞质中出现蓝色铁颗粒的幼红细胞，根据蓝色铁颗粒多少、粗细分为I型、II型、III型、IV型及环形铁粒幼红细胞。环形铁粒幼红细胞是指幼红细胞胞质内蓝色颗粒在6颗以上，围绕核周1/2以上者。成熟红细胞中出现铁颗粒称为铁粒红细胞。第五十六页，共77页。第五十七页，共77页。[临床评价]铁染色是临床应用最广泛的细胞化学染色之一。其细胞内铁易受外界铁的污染，使内铁阳性率增高；而细胞外铁虽也会受污染，但较易辨认。铁染色主要用于缺铁性贫血和环形铁粒幼红细胞增多的贫血诊断，而对于临床不明原因的贫血除作铁染色外，还应作NAP染色和PAS染色。1、缺铁性贫血其细胞外铁明显减低甚至阴性，细胞内铁阳性率减低或为零。经铁剂治疗有效后，其细胞外铁、内铁增多。因此铁染色可作为诊断缺铁性贫血及指导铁剂治疗的重要方法。第五十八页，共77页。2、铁粒幼细胞贫血铁粒幼红细胞增多，其中的环形铁粒幼红细胞增多，有时可见到铁粒红细胞，细胞外铁也常明显增多。因此铁染色可作为诊断本病的重要方法。3、骨髓增生异常综合征伴环形铁粒幼红细胞增多的难治性贫血，其环形铁粒幼红细胞大于15%，细胞外铁也常增加。4、非缺铁性贫血溶性性贫血、巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血、多次输血后和白血病等，细胞外铁和内铁正常或增加；感染、肝硬化、慢性肾炎、尿毒症、血色病等，细胞外铁明显增加而铁粒幼红细胞可减少。第五十九页，共77页。第三节骨髓组织病理学检验

一、骨髓活体组织检查骨髓穿刺检查在大部分病人能成功地取出供细胞学检查所用的骨髓，但在原发性或继发性骨髓纤维化（尤其是恶性肿瘤如肺癌、胃癌、前列腺癌、乳腺癌等骨髓转移所致），某些白血病（如多毛细胞白血病）以及淋巴瘤等病人，骨髓穿刺常不能成功。即使在部分骨髓“干抽”的情况下仍可拔出穿刺针，用针芯挤出针管内的存留物，并可涂片一张或数张以供染色、镜检，但终因取材少而难有阳性结果。而采用骨髓活体组织检查（bonemarrowbiopsy,BMB），简称骨髓活检，能够弥补骨髓穿刺的不足。骨髓活检的优点在于取材多，且活组织切片不仅能保持骨髓结构，显示骨髓细胞之间及组织之间的相互关系，骨髓组织中造血细胞的密度及所占百分比，造血组织的分布，还能显示骨小梁，血管，脂肪和结缔组织基质间的解剖学关系，使人们能全面了解骨髓病理学改变。第六十页，共77页。骨髓干抽常见于下列情况

骨髓增生低下：骨髓几乎全被脂肪组织所取代，造血细胞空虚，无细胞可抽，例如再生障碍性贫血。

骨髓间质细胞增多：骨髓病理切片显示成纤维细胞和网状纤维弥漫增生，甚至部分骨质硬化，造血组织萎缩被固定在坚韧的纤维组织中，如骨髓纤维化，是最常见的引起骨髓干抽的疾病。

骨髓增生极度活跃：骨髓内细胞过多，排列紧密，细胞与细胞间几无空隙，不易被抽吸造成干抽。如慢性粒细胞性白血病、急性非淋巴细胞性白血病、骨髓增生异常综合征、急性淋巴细胞性白血病、多发性骨髓瘤、骨髓转移瘤等。

骨髓坏死：严重感染或骨髓转移瘤等原因导致骨髓内细胞溶解破坏时也常抽不出骨髓。第六十一页，共77页。（一）适应征1、骨髓穿刺多次失败（怀疑骨髓纤维化，骨髓转移癌，多发性骨髓瘤，多毛细胞白血病，某些急、慢性白血病及骨髓硬化症等）。2、血象显示全血细胞减少，反复骨髓穿刺均为“骨髓稀释”或骨髓增生低下，临床怀疑再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征及低增生性白血病的患者。3、某些贫血、原因不明的发热、脾或淋巴结肿大，骨髓涂片检查不能确诊者。4、对白血病疗效的观察有指导价值。骨髓涂片已达到完全缓解，但有时骨髓活检切片内仍可检出白血病原始细胞簇。在AML的缓解后化疗及长期无病生存期间，应定期作骨髓双标本取材。第六十二页，共77页。（二）检验方法1、方法取材部位常选择髂后上棘和髂前上棘，病人的体位、局部消毒、穿刺技术基本上与骨髓穿刺相相似。不同之处在于骨髓活检选用活检穿刺针，以一定方向旋转入骨皮质，活检针固定后，拔出连手柄针芯，套入长（或短）按柱，将针芯插入针座和针套筒内，再以一定方向旋转推进一定深度（约1cm），以一定方向转动几周，然后以一定方向旋转退针，将针管内的骨髓组织块（约米粒大小）用针芯推出，放入10%甲醛液（或95%酒精）的小瓶内，备切片用。亦可采取一步法抽吸-活检技术，在同一穿刺点先作骨髓抽吸物涂片，后再作环钻活检，但因活检针管径较大（0.2cm），骨髓涂片易发生血液稀释；活检标本中也可能出现人为的增生减低以及活组织块内部出血。第六十三页，共77页。2、注意事项①同骨髓穿刺注意事项；②开始进针不宜太深，否则难以取出骨髓组织；③如遇出血趋势较重的病人，取材后穿刺部位需加压压迫局部，以免出血过多。第六十四页，共77页。（三）骨髓活检报告的书写1、镜下观察结果的描写显微镜的观察常先用低倍镜，后转高倍镜，必要时用油镜观察。镜下观察结果的描写内容包括：①骨髓组织的整个结构，包括骨小梁，造血细胞，间质反应（如炎症反应，坏死，肉芽肿，网状纤维增加及纤维化，血管病变）等；②各系血细胞之间的比例及血细胞与脂肪细胞之间的比例；③各系（主要指红系、粒系和巨核系）不同成熟阶段细胞的形态学；④有无外源性病理细胞及寄生虫。第六十五页，共77页。2、病理诊断

（1）诊断注意点：必须与骨髓片、血涂片及临床资料密切结合，才能作出正确诊断，其中以骨髓切片与涂片检查的综合分析尤为重要，因为骨髓涂片检查只能诊断50%~70%的病例，如二者结合应用，其诊断率可达90%左右。（2）诊断的分类：①阴性诊断：指正常骨髓组织象或未取到病灶；②确定诊断：指仅根据骨髓活检即独立作出诊断；③协助诊断：指协助涂片检查而确立诊断。3、备注说明骨髓活检有一定的局限性，如骨髓病变未达到弥漫性时，活检可能取不到病变组织，再加上人为因素，如取材失败或制片不佳等均可影响诊断。这些情况尽可能加以说明，以便于临床参考。第六十六页，共77页。（四）正常骨髓组织学特点骨髓由造血组织和非造血组织（骨质和间质）构成。不同年龄健康人的造血组织，其增生程度（指骨髓活检切片内造血组织与脂肪组织的容量之比）与年龄有相关性。第一期（30岁以前），造血组织容量（vol)有进行性下降趋势，平均值为79（32~95）vol%；第二期（30~70岁），造血组织保持相对稳定，其容量平均值为47（16.3~81.3）vol%；第三期（大于70岁），造血组织增生度出现第二次下降，其平均容量为29(11.3~47)vol%。第六十七页，共77页。造血组织主要由网状结缔组织和造血细胞组成。网状细胞和网状纤维构成造血组织的支架，网眼中充满着处于不同发育阶段的各种血细胞，少量造血干细胞，巨噬细胞，脂肪细胞及未分化的间充质细胞等，且发育中的各种血细胞在骨髓造血组织内的分布有一定规律，在H-E染色切片中，红系细胞染色较深，粒系细胞染色较浅，巨核细胞体积较大，这样就构成了细胞很不一致的骨髓切片图像。骨髓活检切片中亦可见到骨质（包括皮质骨及网状骨质两种构形）及间质成分。脂肪细胞，血管，神经纤维，结缔组织，网状纤维（一般需经特殊染色才能显示出来）及网状-巨噬细胞共同构成造血组织的间质。

第六十八页，共77页。二、临床评价

骨髓活检能够弥补骨髓涂片检查的不足，骨髓活检与穿刺涂片联合检测的结果是血液病诊断的“金标准”，也是更复杂诊断技术探索的重要起点。（一）骨髓活检的临床意义1、可确切地了解骨髓增生程度，粒/红比值及骨髓内铁储存情况，对于某些疾病（如再生障碍性贫血，缺铁性贫血及骨髓增生异常综合征）及化疗后骨髓抑制程度有明确的诊断价值。2、可以发现骨髓穿刺涂片检查不易发现的病理变化（如骨髓纤维化，骨髓坏死，胶样变性及肉芽肿等），对相关疾病的诊断，骨髓造血微环境及骨髓移植的研究有重要意义。第六十九页，共77页。3、对各种急，慢性白血病和骨髓增生异常综合征有确诊和判定预后的意义，对骨髓转移癌，恶性组织细胞病，戈谢病和尼曼-匹克病等诊断的阳性率比骨髓涂片高。4、可协助诊断慢性骨髓增生性疾病，如真性红细胞增多症，原发性血小板增多症，骨髓纤维化等。第七十页，共77页。（二）常见血液病的骨髓组织病理学特点1、再生障碍性贫血①造血组织减少而致骨髓增生减退，造血组织与脂肪组织的容积百分比降低（小于34vol%），脂肪细胞与基质增多；②红系、粒系、巨核系细胞均减少，淋巴细胞相对增多，典型病例可见残存的孤立性幼红细胞岛，即所谓“热点”(hotspot)，常局限于静脉窦附近；③间质内浆细胞、肥大细胞、网状细胞等非造血细胞增多，并可有间质水肿，出血甚至液性脂肪坏死。2、巨幼细胞贫血①骨髓增生明显或极度活跃，造血组织容积百分比≥90vol%，以不同发育阶段红细胞增生为主，脂肪细胞减少；②处于不同发育阶段的巨幼细胞弥漫性浸润，粒/红比值降低；③分裂象易见。第七十一页，共77页。3、缺铁性贫血①骨髓增生明显活跃或极度活跃，以不同发育阶段的红细胞增生为主，粒/红比值降低；②切片内幼红细胞岛丰富，以中、晚幼红细胞增生占优势，细胞核小而致密，胞质量少，边缘常不整齐；③间质可有轻度水肿及出血（慢性病伴营养不良者）；④切片铁染色比骨髓涂片更能反映体内实际铁贮存情况。4、溶血性贫血