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第页集中医学观察对象基本信息收集表1.您的姓名（NAME)：()2.您的性别（GENDER)：3.身份证号码()4.国籍()5.民族()6.年龄()7.手机号码()8.居住地址()9.入住房号()10.入住日期()11.您是否有以下身体疾病或相关情况？请在相应进行选择[多选题]□健康，无疾病□高血压□糖尿病□高血脂□心脏病□癫痫病□精神类疾病12.其它需重点关注疾病或情况：

有无既往手术史()13.有无食物或药物过敏()14.有无怀孕（女性填写）()15.携带何种药物()16.目前心情况如何()17.睡眠情况如何()18.入住驿站是否会让您感到紧张○是○否19.紧急联系人：姓名：_________关系：___

联系电话：____________联系人住址：____________20.新冠第一针时间：_________第二针时间：_________

疫苗种类：____________21.请上传您的粤核酸码，方便我们提前扫码绑管采样[上传文件题]

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