居家医学观察人员健康信息登记表_第1页
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第页居家医学观察人员健康信息登记表1.2.人员类型[多选题]□居家隔离□居家健康监测□入境人员□其他3.返深地区:()4.返深日期()5.开始居家观察日期：()6.结束观察日期：()7.疫苗注射第一针○已接种，接种年月日：_________________*○未接种8.第一针疫苗种类()依赖于第7题第1个选项9.疫苗注射第二针○已接种，接种年月日：_________________*○未接种依赖于第7题第1个选项10.第二针疫苗种类()依赖于第9题第1个选项11.疫苗注射第三针○已接种，接种年月日：_________________*○未接种依赖于第9题第1个选项12.第三针疫苗种类()依赖于第11题第1个选项13.流行病学史○无○有：_________________*14.服药史○无○有：_________________*15.基础性疾病

（高血压、糖尿病、心脏病、精神科疾病、肺结核等）○无○有：_________________*16.急症病史

（心梗、脑梗、中风、冠心病等）○无○有：_________________*17.备注：

（过敏史、家族史、是否怀孕等情

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