医院内静脉血栓栓塞症诊断与预防

一、概述静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)包括深静脉血栓形成(deepvenousthromboembolism，DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary．thromboembolism，PTE)，是住院患者常见的疾病，常并发于其他疾病，是医院内非预期死亡的重要原因，是医疗纠纷的重要原因，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。当前第1页\共有34页\编于星期三\21点

DVT的血栓成分：脂肪羊水空气肺栓塞（PTE）肺梗死（±10％）当前第2页\共有34页\编于星期三\21点肺血管床中已形成的血栓当前第3页\共有34页\编于星期三\21点当前第4页\共有34页\编于星期三\21点

诱发因素：两大因素：易栓倾向、获得性危险因素FVleiden（APCR）

易栓倾向凝血酶原G20210A基因突变AT-Ⅲ缺乏

PC及PS缺乏

获得性:几乎覆盖所有临床各科当前第5页\共有34页\编于星期三\21点获得性危险因素：

代谢综合症（高龄、肥胖）、曾经VTE病史妊娠、口服避孕药或激素替代治疗

颈A和冠状A病变、充血性心力不全、起搏器植入及使用植入型心律转复除颤器静脉瓣功能不全合并的静脉曲张

肿瘤：血液肿瘤-淋巴瘤、真红、血小板增多症实体肿瘤-胃（Troussean‘s）、肺、肝等当前第6页\共有34页\编于星期三\21点骨科手术：管状石膏固定、人工关节置换术应用骨水泥

病态活动受限：脑卒中近期手术史（制动3天以上）腹部中大手术、创伤中心静脉置管急性感染

SLE、抗磷脂抗体综合征经济舱综合症（ECS）当前第7页\共有34页\编于星期三\21点

二、诊断胸部螺旋CT显示肺血管和栓子

（1）直接征象：①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④“轨道征”即中心充盈缺损；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）（2）间接征象：①“马赛克”征；②肺梗死灶；③肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全当前第8页\共有34页\编于星期三\21点肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影

以胸膜为基底的实变影(Hampton’s隆起)患侧膈肌抬高肺动脉段膨隆右心室增大胸腔积液

胸部X线平片特征异常率约占84%

当前第9页\共有34页\编于星期三\21点肺动脉造影pulmonaryangiography敏感性98%，特异性95-98%----金标准“血管树修剪征”主要征象当前第10页\共有34页\编于星期三\21点血管内不规则充盈缺损完全闭塞“杯口症”当前第11页\共有34页\编于星期三\21点胸部螺旋CT

敏感性70-100%特异性76-100%部分充盈缺损

楔形阴影尖端指向肺门附壁充盈缺损“轨道征”

当前第12页\共有34页\编于星期三\21点附壁充盈缺损

缺损边缘指向胸壁当前第13页\共有34页\编于星期三\21点

CT肺动脉造影（CTPA）：螺旋CTP和电子束CTPA

PTE的重要诊断方式，无创性检查直接证明血栓的存在直接显示主肺动脉及肺段血管管腔显示腔内血栓部位、形态、范围血栓与管壁关系、腔内受损情况评价右心室功能，鉴别胸肺疾病评价肺动脉血流灌注情况

生命体征平稳时立即完成CTPA当前第14页\共有34页\编于星期三\21点患者易接受识别段以上肺A内栓子，敏感性和特异性较高识别新旧血栓的能力，确定溶栓方案

胸部MRI（无创）当前第15页\共有34页\编于星期三\21点DVT的影像学检查

下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT下肢静脉造影：DVT诊断的金标准肢体阻抗容积图（IPG）：北美普遍应用，国内目前使用较少核素静脉造影（99mTc标记）当前第16页\共有34页\编于星期三\21点核素肺通气/灌注扫描意义（ventilation-perfusionratio，V/Q）

典型征象：肺段分布的肺灌注缺损和与通气显像不匹配

PTE敏感而无创伤的重要检查方法

价值：胸片正常、无呼吸道病史、临床低度怀疑PTE判断下肢是否存在DVT

评估急性肺栓塞后三个月是否存在未来复发当前第17页\共有34页\编于星期三\21点肺通气灌注显像——————————————

当前第18页\共有34页\编于星期三\21点双下肢深静脉显像——————————————当前第19页\共有34页\编于星期三\21点双下肢深静脉显像（正常）——————————————当前第20页\共有34页\编于星期三\21点

双下肢深静脉显像（异常）——————————————当前第21页\共有34页\编于星期三\21点

UCG：肺动脉收缩压的诊断价值

＜30mmHg正常≥30~＜50mmHg轻度异常50-75mmHg中度异常≥75mmHg重度异常

≥30mmHg时需警惕发生肺栓塞当前第22页\共有34页\编于星期三\21点血浆D-二聚体（D-D）

交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的一种特异的可溶性降解产物，

敏感性92%-100%，特异性40%溶栓治疗过程中，D-D升高---疗效判断指标陈旧血栓，D-D不升高---新旧血栓判断观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管D-D正常，需进行其它检查对临床低度怀疑者，如D-D正常，否定血栓栓塞的可能性当前第23页\共有34页\编于星期三\21点

临床表现：典型症状：呼吸困难、胸痛和咯血，“肺梗死三联征”

呼吸困难：发生率高达60%，为劳力性呼吸困难，应注意诱因、性质、程度和持续时间，以胸憋闷为主诉者须与劳力性心绞痛鉴别

胸痛：发生率17%，“胸膜痛”累及到胸膜，少数“心绞痛样痛”为冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血

咯血：发生率3%，鲜红色，量不多，数日后呈暗红色，肺梗死所致当前第24页\共有34页\编于星期三\21点

晕厥：PTE唯一首发症状，以猝死为重要临床表现，高达40％的突然死亡率是大块栓子栓塞导致，心输出量突然下降造成一过性脑供血不足，伴呼吸困难和气促其他症状：咳嗽，干咳为主，可伴哮鸣音惊恐感：胸痛或低氧血症所致

特别强调：临床同时表现典型“肺梗死三联征”者不足30%当前第25页\共有34页\编于星期三\21点DVT的重要提示

80%下肢静脉系统DVT，50%并发肺栓塞

两下肢同部位周径相差1.0cmDVT是易发生肺栓塞重要病理性标志肢体特征：腘静脉堵塞：小腿肿胀髂外或髂总静脉堵塞：整个下肢肿胀急性期疼痛剧烈，红肿热痛的炎症反应明显慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，重者一侧肢体局部溃烂水肿、双下肢非对称性水肿

约有50%下肢静脉血栓形成患者物理检查可正常当前第26页\共有34页\编于星期三\21点

DVT图示血凝块下肢深静脉血栓形成当前第27页\共有34页\编于星期三\21点慢性DVT所致的下肢局部性坏死当前第28页\共有34页\编于星期三\21点左下肢DVT的明显肿胀当前第29页\共有34页\编于星期三\21点

积分法当前第30页\共有34页\编于星期三\21点

诊断PTE的实验指标

一、血液指标：1、血凝常规+ATIII+D-D+vWF2、PC、PS3、APCR4、其他当前第31页\共有34页\编于星期三\21点三、医院内VTE预防措施1．一般措施：下肢主动或被动活动；尽早下床活动；避免脱水；手术者操作精细微创。2．药物预防：对出血风险低的VTE高危患者，可根据患者VTE风险分级、病因、体重、肾功能选择药物——低分子肝素(LMWH)、磺达肝癸钠、普通肝素(尤其可用于肾功能不全患者)和华法林等，给予药物预防。确定剂量、药物预防开始和持续时间。对长期药物预防的患者，应评估预防的收益和潜在的出血风险。当前第32页\共有34页\编于星期三\21点3．物理预防：对出血或有大出血高风险及一旦出血后果特别严重的VTE高危患者可给予物理预防——间隙充气加压装置(intermittentpueumuticcompression，IPC)，抗栓弹力袜(anti。Embolismstockings，AES