泌尿系结石病人

泌尿系结石病人第一页，共六十四页，编辑于2023年，星期日患者，男，54岁，农民，主因间断尿频、尿急、排尿不畅10余年，加重一年收入院。患者10年前出现尿频、尿急、排尿不畅，有时需变换体位方能排尿，未做治疗，一年前上述症状加重，曾在当地，未作检查以“泌尿系感染”及“前列腺增生症”治疗，无效。既往体健，无手术史及重大外伤史。体检：T36.6℃，P78次/分，R19次/分,BP130/80mmHg，心肺未见异常，腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双肾区无扣痛，耻骨上膀胱区有轻度深压痛，无肌紧张。尿道外口无红肿及狭窄，肛诊：前列腺略增大。辅助检查：尿常规：红细胞3-5/HP。B超检查膀胱内有一弧形强回声，上下径约44mm，左右径约36mm，变动体位见强回声可移动，膀胱壁增厚，双肾及输尿管未见异常。腹平片示：耻骨上骨盆区可见约4.0cm×3.2cm椭圆形高密影。第二页，共六十四页，编辑于2023年，星期日一、泌尿系解剖结构

泌尿系统由肾、输尿管、膀胱、尿道组成。其主要功能为排泄。

第三页，共六十四页，编辑于2023年，星期日泌尿系统各部分主要功能图解第四页，共六十四页，编辑于2023年，星期日二、泌尿系结石概述

泌尿系结石是泌尿系常见病。其中肾结石及输尿管结石称为上尿路结石，膀胱结石及尿道结石称为下尿路结石。尿路结石患者的年龄大多集中在20-55岁,男女罹患尿路结石之比例约为2~3：1。我国泌尿系结石以长江以南多见，北方相对少见。第五页，共六十四页，编辑于2023年，星期日尿路结石成分及特性

类型草酸钙结石磷酸钙结石尿酸结石胱氨酸结石黄嘌呤质地硬易碎硬坚坚实表面粗糙粗糙光滑光滑腊样光滑形状桑葚样鹿角形颗粒样不规则圆形颜色棕褐色灰白、黄色黄色淡黄色棕黄平片易显影多层现象不显影不显影不显影特点第六页，共六十四页，编辑于2023年，星期日鹿角形结石第七页，共六十四页，编辑于2023年，星期日草酸钙结石此类结石由大量的小沙石粘聚而成，在结石病人中占有较大的比例。

第八页，共六十四页，编辑于2023年，星期日草酸钙结石胱氨酸结石第九页，共六十四页，编辑于2023年，星期日第十页，共六十四页，编辑于2023年，星期日第十一页，共六十四页，编辑于2023年，星期日三、泌尿系结石病因及病理生理1、泌尿系结石病因（1）流行病学因素①性别和年龄:男女为3:1，女性易患感染性结石。男性老年人患尿石症与前列腺增生引起尿路梗阻有关，可继发产生膀胱结石。②种族:有色人种比白人患尿石症的少。③职业:高温作业的人、飞行员、海员、外科医师、办公室工作人员等发病率较高。④地理环境和气候:在我国南方，泌尿外科诊治病人以尿石症为最常见的疾病，而在北方只占10%~15%。

第十二页，共六十四页，编辑于2023年，星期日第十三页，共六十四页，编辑于2023年，星期日⑤饮食和营养:饮食的成分和结构对尿结石的形成有重要影响。营养状况差，动物蛋白摄人过少时容易形成膀胱结石。⑥水分摄入:大量饮水使尿液稀棒，能减少尿中晶体形成。⑦疾病:脱氨酸尿症、家族性黄嘌呤尿等。先天性畸形如多囊肾、蹄铁形肾、肾盂输尿管连接处梗阻(UPJO)、髓质海绵肾和下尿路畸形等。代谢紊乱如甲状旁腺功能亢进、高尿酸尿症和高草酸尿症等，以及尿路梗阻和感染等亦为尿结石形成的因素。三、泌尿系结石病因及病理生理第十四页，共六十四页，编辑于2023年，星期日（2）尿液改变

①形成尿结石的物质排出增加:尿液中钙、草酸或尿酸排出量增加。长期卧床、甲状旁腺功能亢进者尿钙增加;痛风病人尿酸排出增多等。②尿pH改变:在碱性尿中易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀;在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸结晶。③尿量减少：使盐类和有机物质的浓度增高。④尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少：如枸橼酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖、镁等。⑤尿路感染时尿基质增加，使晶体粘附。

三、泌尿系结石病因及病理生理第十五页，共六十四页，编辑于2023年，星期日（3）泌尿系解剖结构异常尿路任何部位的狭窄、梗阻、憩室都可使尿液滞留，导致晶体或基质在该部位形成沉积，而尿液滞留继发尿路感染有利于结石形成。（4）长期卧床：骨骼的废用性脱钙；长期卧床的病人常常合并尿路感染，易形成感染性尿路结石。（5）用药：长期过量服用维生素C可能导致尿路结石三、泌尿系结石病因及病理生理第十六页，共六十四页，编辑于2023年，星期日2、泌尿系结石病理生理

泌尿系结石形成生理因素（1）三个生理性狭窄①肾盂输尿管移行处

②输尿管越过髂血管处

③输尿管膀胱壁段

第十七页，共六十四页，编辑于2023年，星期日泌尿系结石病理（1）梗阻

尿路结石在各个部位均可引起梗阻，并在梗阻以上引起积水（肾盂梗阻输尿管梗阻下尿路梗阻）（2）感染:最常见的细菌是大肠杆菌。（3）损伤:结石可损伤邻近尿路上皮，甚至形成溃疡。（4）恶变:粘膜长期受到刺激，可形成磷状细胞癌。结石、梗阻、感染三者之间互为因果。第十八页，共六十四页，编辑于2023年，星期日护理评估身体状况

一、上尿路结石：肾和输尿管结石(renalanduretalcalculi)的主要临床表现是与活动有关的血尿和疼痛。

第十九页，共六十四页，编辑于2023年，星期日1.疼痛

可分为钝痛和绞痛两类肾绞痛特点：性质：突发、阵发性刀割样绞痛部位：腰部或上腹放射：沿输尿管向下腹，外阴，大腿内放射伴随症状：恶心，呕吐，面色苍白，出冷汗第二十页，共六十四页，编辑于2023年，星期日2.血尿可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。有时活动后镜下血尿是上尿路结石唯一的临床表现。3.膀胱刺激征：激发感染者或输尿管膀胱壁段结石会出现尿频、尿急、尿痛症状。4.其他：可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。双侧上尿路完全梗阻时，可致无尿。输尿管长期阻塞，会引起严重的肾积水，最终导致肾衰竭。第二十一页，共六十四页，编辑于2023年，星期日二、下尿路结石膀胱结石（原发性膀胱结石、继发性膀胱结石）临床表现典型症状为排尿突然中断，并感疼痛，放射至阴茎头部和远端尿道，伴排尿困难和膀胱刺激症状。结石位于膀胱憩室内时，常无上述症状，表现为尿路感染。尿道结石临床表现：典型临床表现为急性尿潴留伴会阴部剧痛，亦可表现为排尿困难，点滴状排尿及尿痛。第二十二页，共六十四页，编辑于2023年，星期日泌尿系结石主要症状第二十三页，共六十四页，编辑于2023年，星期日三、辅助检查上尿路结石实验室检查（尿常规检查、尿细菌培养、生化检查等）影像学检查泌尿系平片能发现95%以上的结石。排泄性尿路造影CT

对X-ray不显影的尿酸结石可以确诊。B超：评价肾积水引起的肾萎缩的情况输尿管镜、膀胱镜检查依据患者的病史和体检、实验室检查、影像学检查或膀胱镜及输尿管镜检查可行诊断及鉴别。第二十四页，共六十四页，编辑于2023年，星期日输尿管镜

第二十五页，共六十四页，编辑于2023年，星期日第二十六页，共六十四页，编辑于2023年，星期日下尿路结石检查：膀胱结石：可行X线检查、B超检查或膀胱镜检。尿路结石：前尿道结石触诊即可发现。后尿道结石通过直肠触诊可发现。B超及X线可确诊。诊断：膀胱结石：病史、影像学检查：X线、B超等、膀胱镜检尿路结石：直肠指诊能扪及较大结石。三、辅助检查第二十七页，共六十四页，编辑于2023年，星期日泌尿系结石病人治疗上尿道结石治疗：病因治疗保守治疗结石小于0.6cm并光滑，无尿路梗阻，无尿路感染。方法：大量饮水、饮食调节、控制感染、调节尿pH值，肾绞痛的治疗，中西医结合疗法。第二十八页，共六十四页，编辑于2023年，星期日适当调节饮食：草酸盐结石患者应少吃菠菜、马铃薯、豆类和浓茶等。磷酸盐结石患者宜用低磷、低钙饮食。尿酸盐结石患者应少吃动物内脏、肉类及豆类。对于体内初有结石者：坚持每天吃上1--2次黑木耳，能促进消化道与泌尿道各种腺体的分泌，使结石排出。经常作跳跃活动，或对肾盏内结石行倒立体位及拍击活动，也有利于结石的排出。最常见的草酸钙结石，维生素B6是最经济的一种药物，它可以促使柠檬酸在尿液中与钙结合，减少草酸钙结晶的机会，可以用来预防草酸钙结石。第二十九页，共六十四页，编辑于2023年，星期日当疼痛不能被药物缓解或结石大于0.6cm时需行ESWL或手术治疗。体外冲击波碎石（ESWL）适应症肾和输尿管结石的首选方法(适用肾结石小于2cm，输尿管上段结石小于1.5cm)。禁忌症结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管疾病、安置心脏起搏器者、急性尿路感染者、育龄女性输尿管下段结石、过度肥胖。局限性：对胱氨酸和草酸钙结石，体积较大的结石效果差。注意事项

1.限制次数；2.碎石后血尿；

3.排石疼痛；4.石街现象：碎石过多积聚。第三十页，共六十四页，编辑于2023年，星期日体外冲击波碎石（ESWL）示意图

第三十一页，共六十四页，编辑于2023年，星期日第三十二页，共六十四页，编辑于2023年，星期日第三十三页，共六十四页，编辑于2023年，星期日第三十四页，共六十四页，编辑于2023年，星期日手术治疗：应注意手术前须了解双侧肾功能；有感染时先治疗感染；输尿管结石手术前应拍定位片；有原发梗阻存在时，应同时纠正。手术方式：非开放手术：1.输尿管镜取石或碎石术；2.经皮肾镜取石或碎石术；3.膀胱镜取石或碎石术

开放手术：输尿管切开取石术；肾盂切开取石术；肾实质切开取石术；肾部分切除术；肾切除术第三十五页，共六十四页，编辑于2023年，星期日非开放手术输尿管镜取石或碎石术适应于中下段输尿管结石（大于0.7cm），也可用于ESWL后的石街形成。（输尿管结石长径＜1.5cm为最佳适应症）

经皮肾镜取石或碎石术（PCNL）适用于大于2.5cm的肾盂、肾盏结石，多发肾结石，肾鹿角型肾结石，肾盏憩室的结石，开放手术残留或术后复发的肾结石，ESWL无法粉碎或治疗失败的结石，输尿管上段第4腰椎以上梗阻较重或较大结石（大于1.5cm），输尿管上段息肉包裹嵌顿性结石等。

腹腔镜输尿管切开取石术输尿管上段结石或结石较大（大于2.0cm）。第三十六页，共六十四页，编辑于2023年，星期日三种腔镜手术形式第三十七页，共六十四页，编辑于2023年，星期日输尿管镜碎石术第三十八页，共六十四页，编辑于2023年，星期日经皮肾镜手术第三十九页，共六十四页，编辑于2023年，星期日腹腔镜切开取石第四十页，共六十四页，编辑于2023年，星期日开放手术：适用肾盂、肾盏结石（大于3cm），多发结石或＞2cm表面粗糙粘连结石。第四十一页，共六十四页，编辑于2023年，星期日双侧上尿路结石手术治疗原则双侧输尿管结石先处理梗阻严重侧。条件许可，可同时取出双侧结石。一侧输尿管结石，对侧肾结石先处理输尿管结石。双侧肾结石根据结石情况及肾功能决定。原则上应尽可能保留肾。第四十二页，共六十四页，编辑于2023年，星期日肾切开取石第四十三页，共六十四页，编辑于2023年，星期日下尿路结石治疗膀胱结石：经膀胱镜机械碎石、液电效应、超声、气压弹道碎石；耻骨上膀胱切开取石术。尿道结石治疗：结石位于尿道舟状窝，可通过注入无菌石蜡油后，轻轻推挤，钩取或钳出；后尿道结石，在麻醉下用尿道探条将结石轻轻推入膀胱，再按膀胱结石处理。第四十四页，共六十四页，编辑于2023年，星期日护理措施1、非手术病人护理

①促进排石（多喝水，适当运动，可配合中药治疗，改变体位，增强病人代谢，促进结石排出）②肾绞痛的护理（卧床，肾绞痛时可皮下注射阿托品，剧痛时可加用肌注哌替啶）③饮食调节（含钙结石，非钙结石）④用药护理（止痛，抗生素，碱化酸化尿液）⑤病情观察（观察尿液有无结石排出，每次排尿时应尽量用金属盆或玻璃盆，可看到或听到结石排出）⑥心理护理第四十五页，共六十四页，编辑于2023年，星期日2、体外冲击波碎石护理碎石前:

（1）健康教育及心理护理:向患者讲明该手术方式简单、安全、有效，可重复治疗，解除病人恐惧心理，争取其主动配合，术中不能随意移动体位，术后暂时性肉眼血

（2）术前准备：镇静，术前3天禁食产气食物，前一天口服缓泻剂，术晨禁饮水第四十六页，共六十四页，编辑于2023年，星期日ESWL术后护理(1)饮食：多饮水。(2)止痛(3)体位：若病人无全身反应及明显疼痛者，可适当活动，经常变换体位，肾下肾盏可采用头低位，并叩击背部加速排石。巨大肾结石碎石后可发生“石街”现象，因此，碎石后采用患侧在下的侧卧位有利于结石的排出。(4)观察：排尿、排石情况。用纱布过滤尿液，收集结石碎渣做成分分析。(5)健康教育：定时X线检查，若需再次治疗，两次间隔时间大于7天。第四十七页，共六十四页，编辑于2023年，星期日3、手术治疗病人护理术前：（1）心理护理（2）术前准备：输尿管结石病人进入手术室前需再摄腹部平片定位，继发性结石或老年病人，应注意全身情况及原发病治疗第四十八页，共六十四页，编辑于2023年，星期日术后：（1）体位:上尿路结石术后侧卧位或半卧位，以利用引流。肾实质切开者，应卧床两周（2）输液和饮食：肠蠕动恢复后可进食；输液并鼓励病人多饮水达每日3000—4000ml，血压平稳者可使用利尿剂增加尿量，达到冲洗尿路和改善肾功能的目的（3）病情观察：观察尿量、尿色的变化，过滤尿液，若异常及时送检。（4）引流管的护理：肾盂造瘘管的护理

第四十九页，共六十四页，编辑于2023年，星期日肾盂造口管护理要点（1）引流不畅需要冲洗时，每次液量不得超过5-10ml，注入时压力要低，病人有腰部胀感时，即应停止冲洗。（2）导管留置应10天以上，拔管前需夹管观察2～3天，并经造瘘管行肾盂造影，保证尿液引流通畅时，才可拔管。（3）拔管后造瘘口覆盖无菌敷料，嘱病人向健侧卧位，以防漏尿，一般约1周后瘘口即可愈合。第五十页，共六十四页，编辑于2023年，星期日泌尿系结石病人健康教育第五十一页，共六十四页，编辑于2023年，星期日泌尿外科结石病人健康教育1、大量饮水：成人保持每日尿量在2000ml以上，尤其在睡前或半夜饮水，效果更好；2、解除局部因素：尽早解除尿路梗阻、感染、异物等因素，可减少结石形成；3、预防骨脱钙：甲状旁腺功能亢进，鼓励长期卧床者进行功能锻炼，防止骨脱钙，减少尿钙排出；第五十二页，共六十四页，编辑于2023年，星期日4、饮食禁忌：a、患有本病的患者饮食中应禁食含胆固醇高的动物肝脏、肾脏、脑、海虾、蛤蟹等。

b、草酸钙结石患者少食含草酸、钙高的食品，如菠菜、油菜、海带、核桃甜菜、巧克力、代乳粉、芝麻酱、腌带鱼等。

c、草酸盐结石宜低草酸饮食最好不要喝酒、浓茶、浓咖啡。

d、磷酸盐结石宜低磷低钙食物，少食蛋黄、牛奶、骨头汤等，口服氯化铵使尿液酸化，有利于磷酸盐的溶解。第五十三页，共六十四页，编辑于2023年，星期日5、饮食适宜：a、患有本病的患者饮食中宜清淡、低蛋白、低脂肪为主。

b、饮食应多样化，富含营养和维生素的食物，如新鲜的蔬菜,黄瓜、豆角、绿豆芽；新鲜水果，如苹果雪梨、西瓜、葡萄等。第五十四页，共六十四页，编辑于2023年，星期日6、药物预防：口服溶石药物、减少维生素C的摄入、服药药物碱化尿液等；7、复诊：治疗后，定期行尿液化验，Ｘ线或Ｂ超检查。观察有无复发，残余结石情况。若出现腰痛，血尿等症状及时就医。定期复诊第五十五页，共六十四页，编辑于2023年，星期日泌尿系结石病人出院指导及饮食生活调控出院指导：1、饮食指导：根据结石的成分调整饮食（1）草酸钙结石

宜低钙、低草酸、低脂肪饮食适量摄取蛋白质，适度限钠，多食含纤维素丰富的食物，避免大量服用维生素Ｃ，增加维生素Ｂ6的摄取量。

少食牛奶及乳制品、豆制品、肉类、动物内脏(如肝、心脏、肾、肠等)，还有巧克力、浓茶、芝麻酱、蛋黄、香菇、菠菜、虾皮、萝卜、可可、芹菜、土豆等。增加麦麸、米糠等粗纤维食物，增加富含维生素B1、维生素B6的食物，如谷物、干果、硬果等。第五十六页，共六十四页，编辑于2023年，星期日（2）磷酸钙结石：其低钙饮食同草酸钙结石相同。在低磷食物中，宜少食肉类、鱼类及骨头汤。（3）磷酸镁铵结石（感染性结石）：采用酸性食物，如蛋类、肉类、鱼类、谷类以及一些水果（干梅、葡萄、南瓜等）。（4）尿酸结石：低嘌呤饮食，限制肉类、家禽和鱼的摄入，以减少尿酸排于尿中，也可采用碱性饮食，以调节尿液的PH值，如奶类、蔬菜（尤其是豆类和绿色蔬菜）、水果（除了橘子、李子、干梅）。（5）胱氨酸结石：需限制蛋白质的摄取，应摄取碱性食物调节尿PH值在7.6～8.0左右。第五十七页，共六十四页，编辑于2023年，星期日2、