循环系统pbl案例（教师版）

1、 - 12上海交通大学医学院pbl系列课程之教师版王先生的胸痛项目编号： xhxt001 所属系统：循环系统 教案来源：上海交通大学医学院 仁济医院 编 写 者： 金 艳 2009年 8月25日注意事项请各位指导老师仔细阅读以下内容，并请严格执行。1请勿将此教师用书交于学生使用。2在使用学生用书时请按页码顺序逐一发放，讨论完一页后才能发放下一页，依次类推。3请注意下列内容请在最后一次讨论课结束时发放：（1）学习目的（第一页）（2）参考资料（最后一页）4讨论中供学生参考的辅助材料如图片等在适时使用后请及时回收，请勿交予同学带回。5讨论中需注意引导学生的思路，使之按照教材要求逐层深入，避免跑题。6

2、对学生在讨论中的表现需做出相关记录以便最终给与评价。7对学生在讨论中的异常表现，特别是人格或心理上的问题需及时与辅导员以及pbl领导小组联系。案例摘要本教案是冠心病引发急性胸痛的病例。患者是一位中年男性，因反复胸痛渐剧就诊。他有高血脂、冠心病家族史、吸烟等多项冠心病危险因素。门诊医师通过病史采集、体格检查及心电图、胸片等辅助检查及时对患者作出准确的诊断。经过调脂和抗心肌缺血治疗后患者的胸痛很快缓解。但由于缺乏对疾病的充分认识患者自行中断了治疗及随访。一年后其病情突发加重，因急性心梗再次就诊，经急诊介入治疗等积极抢救，2周后病情稳定出院休养。关键词：胸痛，高脂血症，动脉粥样硬化, 冠心病，心绞痛

3、，心肌梗死、学习目的基础医学1胸部的大体解剖结构，心脏在胸部的解剖位置及结构。2冠状动脉的分支、走行、供血范围及生理特点。3人体血脂的组成成分及相互转化代谢过程，特别关注胆固醇代谢过程及其与动脉粥样硬化形成之间的关系。4动脉粥样硬化的病因、好发部位、病理变化及其后果。5冠心病的病理生理基础、分型、病变特点和后果。6心肌细胞缺氧的病理生理变化。7调脂药物和抗心绞痛药物的药理机制8内脏疼痛的特点临床医学1.胸痛的鉴别诊断2冠心病的辅助诊断方法（生化指标，心电图，血管造影）3冠心病的治疗原则4冠心病的一级预防和随访5冠心病治疗中常见的药物不良反应医学人文1冠心病目前在我国的发病率，讨论在我国目前的医

4、疗卫生体制下如何更有效地降低人群的冠心病发病率（健康宣教和生活方式改变对预后的影响）。2冠心病、脂质代谢异常的遗传学背景。第一部分（1学时）第一页王先生，男性，今年43岁。反复胸痛半年，近两周发作频率明显增多且发作时间延长。王先生起初并不在意，因为发作间期他自我感觉一切正常。但最近电视中多次报道名人猝死家中，他的家人很担心。因此他趁公休来到医院内科门诊就诊。王先生单独驾车来到门诊，体形较胖，面色红润，交谈时语速很快，并在候诊期间与其它病人因就诊先后次序发生争执。教师注意事项：1这部分内容描述了一位中年男性因反复胸痛就诊。该患者早在半年前就感到了不适，但缺乏必要的医疗常识并未及时就诊，从这一点上

5、看即使是在上海这样经济发达的大城市，对广大人民群众的基本医疗保健知识的宣教还是很不够，作为未来的医生，应该从早期建立预防为主的医疗理念。2胸痛的原因很多，包括：心血管疾病、肺部疾病、消化道疾病、胸廓（包括皮肤、肌肉、骨骼）病变、周围神经疾病、心理疾患。3疾病的诊断首先依赖于对病史的详细询问和系统的体格检查。对王先生的胸痛程度、持续时间、起止、部位和伴随症状都应详细询问，既往疾病史，吸烟史，家族史也要询问，同时进行系统的胸部体检，这样就可以排除大部分可能性不大的疾病。再通过必要的辅助检查得出初步诊断。主要讨论要点：1从医学社会学角度讨论王先生为什么没有及时就诊。2引起胸痛的可能原因有哪些。问题：

6、1从上述情况中你能找到哪些关键信息？2你认为王先生目前的身体状况正常吗？如果是异常的你认为主要是什么问题，出现这种情况可能原因有哪些？3你还想了解王先生的哪些信息来帮助你进一步判断？第二部分（2学时）第一页医生询问病史：王先生，已婚，育有一子，是贸易公司的销售经理。每周外出用餐56次，几乎从不体育锻炼。既往体健。吸烟史20余年，每天一包左右。其兄弟姐妹均有高脂血症。一月前驾驶员常规体检发现血脂升高（胆固醇10.4mmol/l），其他检查均正常。他初次胸痛出现在半年前一次饱餐后。当时室外较为寒冷，他刚走出饭店突然感到胸痛。疼痛位于胸骨柄中左下段，范围巴掌大小，当时感觉象胸部被大石头压住了，无法继

7、续行走，原地站立休息35分钟后疼痛才逐步消失。由于之后数月未再有类似情况，故没有进一步诊治。两周前王先生连日劳累后凌晨睡眠中突然再次感到胸痛，较之半年前程度加剧，微微出汗稍感气促。疼痛持续十余分钟仍不见好转，含服麝香保心丸后约2分钟，打嗝后胸痛才逐步缓解。最近一周在工作期间也有两次类似发作，但程度较轻，未用药休息十分钟左右好转。体格检查：王先生身高：170cm，重：85kg，腹围98cm。血压：135/85mmhg，体温正常。全身皮肤未及皮疹，未见皮肤破损、瘀斑、瘀点和出血点。全身浅表淋巴结未及肿大。口唇无发绀。胸骨部位无皮肤红肿或局部压痛。两肺呼吸音清对称，未及干湿罗音。心前区无异常隆起凹陷

8、，心率82次/分，律齐，未闻及心脏杂音和额外心音。腹部体检正常。四肢脊柱正常。医生给王先生开了一些初步的辅助检查，并嘱咐他等结果出来后，下午继续来门诊复诊。教师注意事项：1胸痛是临床上常见的病患就诊原因。本病例中患者的胸痛位于胸骨柄中下段，从系统体检看胸廓无明显异常，疼痛为发作性与寒冷，劳累及运动有关，初步判断内脏痛可能大。没有红肿，发热的表现，故感染引发的炎症性疼痛可能也不大。从解剖定位看纵隔内脏器病变引发的疼痛可能最大。中下部纵隔内主要包括：心脏，与心脏相连的大血管（主动脉，肺动脉，肺静脉，上下腔静脉），纵隔淋巴结，气管，食道。从伴随症状看，由于没有任何消化道症状（返酸，嗳气，腹痛等）和气

9、道症状（气急，咳嗽，咳痰等），故首先考虑心血管疾病。心血管疾病中引起发作性胸痛且与活动、劳累有关的最常见的是冠心病。2明确患者胸痛原因需行胸部x线摄片，常规和运动负荷心电图，心脏动态超声心动图，血液检查（血常规，血脂，血糖，心肌酶学检查）。其中运动负荷心电图是临床确诊冠心病最常用的无创性辅助检查手段。但需要指出的冠心病患者在发作间期常规心电图可以在正常范围，心肌酶学异常也只有在急性心肌梗塞或急性心肌炎的急性期才会出现。主要讨论要点：1从患者胸痛的性质、持续时间、部位和伴随症状再结合体格检查发现，对王先生的胸痛做出可能的最初诊断2内脏痛的特点，常见引起疼痛的原因（炎症，缺血，神经浸润和压迫，外伤

10、）3中下纵隔的解剖结构问题：1试从解剖学角度分析王先生胸痛的可能原因？2 通过进一步的询问病史和体格检查，你对王先生胸痛原因的判断有何改变，你现在认为最可能的诊断是什么？ 3为了明确你的诊断，下一步你还想为王先生做哪些辅助检查？第二页当天下午王先生带着所有检查结果再次来的内科门诊，普内科医生建议王先生转至专科门诊就诊和随访，具体检查结果如下：常规心电图：心率70次/分，正常范围。胸片：两肺纹理增多，余未见异常。心影大小正常，两肺未见有渗出及异常密度影。肌钙蛋白测定：阴性。血脂测定：甘油三酯 1.8mmol/l（0.561.7mmol/l） 总胆固醇 10.4mmol/l（3.15.7mmol/

11、l） 高密度脂蛋白 0.8mmol/l（0.92mmol/l） 低密度脂蛋白8.8mmol/l（03.4mmol/l）空腹血糖：5.8mmol/l（3.6-6.1mmol/l）全血分析：wbc 4.5109/l（4.010.0109/l） rbc 131g/l（110170g/l） plt 227109/l（100400109/l）运动负荷心电图：阳性。教师注意事项：1所谓高脂血症是指由于脂质代谢或转运异常，导致血浆中一种或几种脂质高于正常范围。从王先生的血液检查结果看，他有型高脂蛋白血症。尤其是总胆固醇和低密度脂蛋白严重升高。高脂血症是冠心病主要危险因素之一。胆固醇可由人体合成，其合成原料是

12、乙酰coa的乙酰基，合成过程主要有三阶段hmg-coa还原酶是其中的限速酶。而低密度脂蛋白（ldl）是血浆中运输胆固醇的脂蛋白。组织细胞的ldl受体能识别ldl中的apob并与之结合，然后通过细胞胞饮将ldl吞噬到细胞内并经溶酶体的胆固醇脂酶的水解释放出游离胆固醇。2动脉粥样硬化是动脉硬化中常见且最重要的一种。除了各种动脉硬化共同的非炎症性、退行性和增生性病变外，受累动脉的病变从内膜开始，先后有多种病变合并存在，包括局部脂质和复合糖类积聚、出血和血栓形成、纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的退变和钙化，这一系列的变化导致动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小甚至闭塞。而在这一过程中，脂质尤其是

13、胆固醇在动脉内膜的积聚是重要的启动因素，因此脂质代谢异常尤其是高胆固醇，高ldl血症与动脉粥样硬化的发生有着密切的联系。同时冠状动脉是动脉粥样硬化最常累及的中型肌弹力型动脉。所谓冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。由于对心脏予以机械刺激并不能引起疼痛，而心肌细胞缺血缺氧则可引起疼痛，所以冠心病的常见症状是特征性的胸痛。冠心病分为五型，最常见和重要的是心绞痛和心肌梗死。心绞痛的临床特点是阵发性的前胸压榨样疼痛，主要位于胸骨后部，持续数分钟，常见于劳累和活动后，休息和含硝酸甘油后消失。3冠心病的诊断主要依赖典型的临床症状，再结合辅助检查发现与之相关的心肌缺血或

14、冠脉阻塞的证据。其中最常用的检查方法是心电图，包括常规心电图和心电图负荷试验。需要指出的是半数病人在非胸痛发作时的常规心电图是正常的。而心绞痛发作时绝大多数患者可出现暂时性由心肌缺血引起的st段移位或/和t波改变（倒置）。负荷心电图提高了冠心病患者发作间期的检出率，是目前临床最常用的无创性冠心病诊断手段。其他检查还包括同位素心肌显像，超声心动图（发现心脏存在室壁的节段活动异常）。有创性检查有冠状动脉造影和血管内超声，这两项检查可直接显示冠状动脉主要分支血管的管腔闭塞情况，其中冠脉造影是目前冠心病诊断的金标准。主要讨论要点：1人体脂质代谢过程（生物化学角度）及血脂正常范围，高脂血症的诊断，2动脉

15、粥样硬化形成与脂质代谢异常的关系，动脉粥样硬化的病理生理机制，及其与冠心病胸痛的关系（从生理学角度和病理生理学角度）。3冠心病的诊断方法问题：1从王先生的辅助检查结果中，你发现了什么？现在你对王先生的诊断是什么？2什么是高脂血症？王先生属于哪一种高脂血症？3王先生的血脂异常和他的胸痛有联系吗？第三页王先生来到心内科门诊，专科医师给予王先生肠溶阿司匹林，美托洛尔（-受体阻滞剂），消心痛、硝酸甘油（硝酸酯类药物）和阿托伐他仃（他仃类降脂药）。并嘱咐他要戒烟，低脂饮食，两周后复诊。用药23月后复查血脂。如用药后胸痛仍有发作应提前复诊，以便调整治疗方案和进行必要的进一步检查。胸痛时可立即含服一到两片硝

16、酸甘油，如果胸痛在含药后持续十分钟以上仍不能完全缓解立即急诊就治。教师注意事项：冠心病是我国目前临床最常见的心血管疾病之一，且其发生率正逐年升高，心脑血管疾病也成为我国最常见的人群死因。冠心病的治疗包括：生活习惯改变：戒烟低脂饮食，适当体育锻炼等；药物治疗：抗血栓（血小板解聚、抗凝），减轻心肌氧耗（受体阻滞剂），扩冠（硝酸酯类），调脂稳定斑块（他汀类降脂药）；血管再建治疗：内科介入治疗（血管内球囊扩张成形术,支架植入）和外科冠脉搭桥手术。目前的大部分的大型临床研究表明，上述药物的治疗可以有效地降低冠心病患者的死亡率和再缺血事件的发生，并改善患者的临床症状。而对于部分斑块不稳定、血管病变严重甚至

17、完全阻塞的病人，在药物治疗的基础上，血管再建治疗可进一步降低患者的的死亡率。主要讨论要点：1冠心病的治疗原则2冠心病的药物治疗和机制问题:1阐述以上治疗的理论依据（生化和药理学机制）？2以上治疗有何循证医学依据？第三部分（2学时）第一页两周后，王先生再次来到心内科门诊复诊。他告诉医生最近两周没有胸痛发作，但是自从用药以来就出现了头痛，开始两三天较为严重，最近两天有所减轻，他想知道这是为什么，是否是药物引起的副作用。两个月后王先生再次复诊。在此期间他一直很好，胸痛未再发作。复查血脂总胆固醇6.2mmo/l，低密度脂蛋白3.2mmol/l，甘油三脂和高密度脂蛋白正常。其后半年王先生再次复查血脂均降

18、至正常，而且未有胸痛再发，故他自行停止了所有的用药。教师注意事项：1患者诊断明确，在合理用药后病情得到控制。头痛是硝酸酯类药的常见副反应，且属于轻微副反应，不会对病人健康造成影响。另一方面该药物对患者的治疗是必须有效的，且没有相同药理作用的其他种类药物可以替代。所以如果是可耐受的没有对病人的生活质量造成影响，应鼓励病人继续用药，但如果持续不能缓解或对病人日常生活产生影响，则应考虑换用其他剂型或剂量的同类药物，如患者仍不能耐受再考虑停用此类药物。2所有药物均存在副反应，有一些甚至可能导致病人死亡或致残。要根据病人的治疗目的选择药物，综合考虑疗效、副作用、价格和服用方便等多种因素选择用药，药物没有

19、完美的，只有更适合的。患者经常询问服某种药有没有副作用，这确实很难回答，安全永远是相对的，就好像开车，即便你遵守交通规则，也不能保证万无一失。对待药物副作用应该看具体是什么情况下发生的，多大剂量下，以及多长时间后发生的，如何可以减少副作用的发生。但也不应因噎废食。如果药物有不良反应就废弃的话，那现在就无药可用了。医生的作用就是根据每个患者的实际情况，权衡每种药物对病人的利益和风险，以尽量避免这些副作用。3冠心病是临床常见的心脏疾病。早期诊断和合理规范的长期治疗、随访直接影响患者的预后。由于冠心病是一种多因素致病的慢性疾病，很多致病因素无法完全去除，甚至有些致病因素可能还不为人知，所以长期随访显

20、得尤为重要。患者病程一般较长，且病情会不断发生变化，只有随时根据病情演变，合理调整治疗方案才能最大程度地改善患者的预后。主要讨论要点：1冠心病常用药物的常见副反应及处理。2当患者用药后出现一定的药物副反应时，如何与患者进行沟通，改善患者的用药依从性。3慢性疾病长期治疗随访的必要性及对患者预后的影响。问题:1你如何回答王先生的问题？2你认为王先生应该停止药物治疗吗？这对他的预后有无影响？第二页一年后,王先生突发剧烈胸痛，冷汗淋漓。他想起了以前心内科医生的叮嘱，立即至医院急诊就治。急诊医生通过心电图和血液检查，确诊他为急性前壁心梗。当即给予吸氧、心电血压监护，开放静脉通路，静滴硝酸甘油，静注5mg

21、吗啡止痛等急救措施。同时与心内科医生取得联系。心内科医生为王先生进行急诊冠脉造影和冠脉内支架植入术。术后王先生胸痛缓解，随即转入心内科监护病进一步治疗和观察。2周后王先生的各项指标基本恢复正常出院。出院前王先生表示对于自行停药后悔莫及，今后一定会定时来心内科随访，但是他想知道为什么他一年前医生没有提出让他进行冠脉造影，是不是如果当时做了他的这次心梗就能得到避免。同时他也比较担心他的儿子，因为他们家族中好像都有高血脂症，且他已得了急性心肌梗死，他听说这都是会遗传的，他想知道他儿子将来是不是也会和他一样，有没有办法避免这种情况发生。辅助检查结果：心电图：急性前壁心梗肌钙蛋白：强阳性，心肌酶谱：cp

22、k（肌酸磷酸激酶）：324u/l（25190u/l） ck-mb：30.1u/l（025u/l） ldh（乳酸脱氢酶）：239u/l（114240u/l） got（谷草转氨酶）：44u/l（040u/l）教师注意事项：遗传因素确实是冠心病的主要危险因素之一。所谓冠心病家族是指家族中有男性直系亲属45岁前，女性直系亲属55岁前确诊为冠心病。冠心病虽不像其他遗传病那样具有显而易见的遗传性，但它却有明显的遗传倾向。对于具有明显遗传倾向的人群在暴露同等时间、同等程度的其他危险因素时，这些人群更容易患冠心病。研究发现有冠心病家族史的人群较无冠心病家族史的人群发生冠心病的危险性增加2.03.9倍，发生心肌

23、梗塞的危险性增加2.2倍，而且冠心病的发生较无冠心病家族史的人群提前数年，冠脉病变的程度也更重。冠心病在有家族史的人群发生率高可能是基因作用其他危险因素的结果。其中常染色体显性遗传所致的家族性高脂血症常是这些家族成员易患的因素。冠心病的一级预防是指对没有冠心病的人群进行对危险因素的干预，目的是防止动脉粥样硬化的发生和发展。公认的冠心病危险因素包括男性、有过早患冠心病的家族史（父母兄弟在55岁之前患心肌梗塞或突然死亡）、吸烟（10支/日）、高血压、高密度脂蛋白胆固醇经反复测定仍0.9mmol/l（35mg/dl）、糖尿病、有明确的脑血管或周围血管阻塞的既往史、重度肥胖（超重30）。上述危险因素除

24、性别和家族史不可逆转外，其它危险因素都可以治疗或预防。因此如果能采取有效的一级预防措施，则可推迟动脉粥样硬化的到来，减少冠心病的产生。主要讨论要点：1什么是冠心病家族史？如何看待冠心病的遗传问题？2如何真正做到防病第一，更好地做好一级预防工作。问题：1试从病理生理和生化角度（心肌细胞缺血缺氧坏死）分析王先生此次血液检查异常发现的产生机制？2你将如何回答王先生的第一个疑问？3请试从遗传学角度解答王先生的第二个疑问？本病例小结（1学时）在本病例学习过程中列出了以下11个问题，中心议题是：哪些疾病可导致胸痛，高脂血症与动脉粥样硬化的关系，冠心病诊断及治疗，冠心病的一级预防问题。以及从医学伦理学、卫生

25、经济学、卫生法学、卫生政策、医患沟通、医学遗传学、循证医学等方面可吸取的经验和教训。1有哪些疾病可导致胸痛，与胸部的解剖结构有何关联？2作为一名临床医生，你会为一名胸痛的病人做哪些检查来帮助你明确诊断？3冠心病诊断常用的辅助检查有哪些？这些检查在冠心病诊断及治疗中的作用？4什么是高脂血症？5人体脂质代谢过程、6高脂血症与动脉粥样硬化及冠心病发生发展的关系？7冠心病的治疗原则。8慢性疾病长期治疗、随访的必要性及其对患者预后的影响？9如何看待治疗中药物副作用？如何与病人沟通来改善患者的治疗依从性？10什么是冠心病家族史？如何看待冠心病的遗传性问题？11什么是疾病的一级预防？疾病的一级预防在医疗卫生体系重要性如何？目前在我国的临床实际中就一级预防问题有需要改进的地方吗？如果有意义何在？你有什么好的建议？主要小结：1冠心病的早期诊断：目前心脑血管疾病发病率日益升高。冠心病的发病年龄也呈不断年轻化的趋势。如何尽早尽快得诊断显