建设工程项目安全施工措施备案审实用文档

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建设工程项目安全施工措施备案审查申报表建设工程项目安全施工措施备案审实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）备案审查单位：备案审查时间：工程概况工程名称保利圆梦城三区逸雅苑6#楼工程地址武汉市阳逻开发区红岭村工程造价建筑面积5839.59㎡框剪层次18计划开工日期计划竣工日期建设单位保利博高华（武汉)房地产股份法定代表人杨小虎项目负责人吴光松经办人陈振华监理单位北京纵横工程监理法定代表人张炼钢项目总监孙前进盖大华资质等级一级03421施工单位广州富利建筑安装工程法定代表人项目经理资质等级00044142类别措施审查资料内容审查情况建设单位应提供如下资料工程管理人员名册工程项目施工过程中的安全分析报告设计单位对安全施工提出的要求和建议施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的证明建设单位应提供的监理单位资料资质证书专业安全监理人员配备情况及相应资质证书安全生产监理规划或实施细则建设单位应提供的施工单位资料各部门及人员安全生产责任制安全生产资金保障和安全防护、文明施工措施费用使用登记制度安全生产教育培训制度安全生产检查及隐患整改制度安全生产事故报告、调查及处理制度安全技术交底制度施工组织设计和专项安全技术方案审批制度安全奖罚制度结合现场特点制定的重大危险源监控措施和安全事故应急救援预案特种设备安全管理规定设置安全警示标志的管理规定消防安全管理规定安全管理组织机构项目经理、安全员执业资格、上岗证项目负责人、安全管理人员配备情况及安全生产考核合格证书特种作业人员名单及证件建设单位应提供的施工单位资料脚手架工程起重吊装工程塔式起重机、外用电梯、物料提升机等大型起重机械设备的安装、使用、拆除悬挑式卸料平台模板工程临时施工用电“三宝"、“四口”防护建筑幕墙的安装施工预应力结构张拉施工隧道工程施工桥梁工程施工（含架桥）特种设备施工网架和索膜结构施工6m以上的边坡施工大江、大河的导流、截流施工港口工程、航道工程采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全,已经行政许可，尚无技术标准的施工须论证的危险性较大分部分项工程安全专项施工方案论证审查报告深基坑工程地下暗挖工程高大模板工程30m及以上高空作业的工程大江、大河中深水作业的工程城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程附着式升降脚手架工程及滑模建筑起重机械多台塔式起重机交叉作业的邻近的构筑物在工作半径内的外输电线路达不到安全距离的城市主要通道在工作半径范围内通过的现场抽查安全防护施工现场各项安全施工措施与项目施工特点结合情况施工现场安全防护情况建设单位意见：（盖章）项目负责人：年月日总监理工程师意见：（盖章)总监：年月日施工单位意见：（盖章）项目经理：年月日安全监督机构备案审查意见：备案审查人：年月日注:1、该表由建设单位将审查情况据实填写，没有的内容作缺项处理。参建各方对审查结果审核签字。2、安全监督机构审查人填写备案审查意见。3、备案审查完成后该表存入该项目监督检查档案,原资料退还。4、该表一式四份，安全监督机构、建设、监理、施工单位各留存一份。建设工程项目安全施工措施备案审查申报表备案审查单位：备案审查时间：工程概况工程名称保利圆梦城三区逸雅苑10＃楼工程地址武汉市阳逻开发区红岭村工程造价建筑面积5602.55㎡框剪层次18计划开工日期计划竣工日期建设单位保利博高华（武汉）房地产股份法定代表人杨小虎项目负责人吴光松经办人陈振华监理单位北京纵横工程监理法定代表人张炼钢项目总监孙前进盖大华资质等级一级03421施工单位广州富利建筑安装工程法定代表人项目经理资质等级00044142类别措施审查资料内容审查情况建设单位应提供如下资料工程管理人员名册工程项目施工过程中的安全分析报告设计单位对安全施工提出的要求和建议施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的证明建设单位应提供的监理单位资料资质证书专业安全监理人员配备情况及相应资质证书安全生产监理规划或实施细则建设单位应提供的施工单位资料各部门及人员安全生产责任制安全生产资金保障和安全防护、文明施工措施费用使用登记制度安全生产教育培训制度安全生产检查及隐患整改制度安全生产事故报告、调查及处理制度安全技术交底制度施工组织设计和专项安全技术方案审批制度安全奖罚制度结合现场特点制定的重大危险源监控措施和安全事故应急救援预案特种设备安全管理规定设置安全警示标志的管理规定消防安全管理规定安全管理组织机构项目经理、安全员执业资格、上岗证项目负责人、安全管理人员配备情况及安全生产考核合格证书特种作业人员名单及证件建设工程项目安全施工措施备案审查自查表备案审查单位：东湖新技术开发区建设工程质量监督站备案审查时间：工程概况工程名称武汉未来科技城起步区一期A区A1—1项目工程地址武汉东湖新技术开发区豹澥镇龙山村工程造价建筑面积框架剪力墙层次十五计划开工日期2021年10月15日计划竣工日期2021年9月30日建设单位武汉未来科技城投资建设法定代表人吴微观027—87922863项目负责人吴微观027—87922863经办人黄红焱监理单位湖北九州建设项目咨询管理有限责任公司法定代表人刘理钧项目总监徐蔚窦怀金资质等级甲级E142003399—4/4施工单位天业建设集团法定代表人金崇高项目经理潘伟波资质等级壹级类别措施审查资料内容审查情况建设单位应提供如下资料工程管理人员名册√工程项目施工过程中的安全分析报告√设计单位对安全施工提出的要求和建议√施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划√向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的证明√建设单位应提供的监理单位资料资质证书√专业安全监理人员配备情况及相应资质证书√安全生产监理规划或实施细则√建设单位应提供的施工单位资料√各部门及人员安全生产责任制√安全生产资金保障和安全防护、文明施工措施费用使用登记制度√安全生产教育培训制度√安全生产检查及隐患整改制度√安全生产事故报告、调查及处理制度√安全技术交底制度√施工组织设计和专项安全技术方案审批制度√安全奖罚制度√结合现场特点制定的重大危险源监控措施和安全事故应急救援预案√特种设备安全管理规定√设置安全警示标志的管理规定√消防安全管理规定√安全管理组织机构√项目经理、安全员执业资格、上岗证√项目负责人、安全管理人员配备情况及安全生产考核合格证书√特种作业人员名单及证件√建设单位应提供的施工单位资料脚手架工程√起重吊装工程√塔式起重机、外用电梯、物料提升机等大型起重机械设备的安装、使用、拆除√悬挑式卸料平台模板工程√临时施工用电√“三宝”、“四口”防护√建筑幕墙的安装施工预应力结构张拉施工隧道工程施工桥梁工程施工(含架桥）特种设备施工网架和索膜结构施工6m以上的边坡施工大江、大河的导流、截流施工港口工程、航道工程采用新技术、新工艺、新材料,可能影响建设工程质量安全,已经行政许可，尚无技术标准的施工（电梯井操作平台及周边防护）须论证的危险性较大分部分项工程安全专项施工方案论证审查报告√深基坑工程√地下暗挖工程高大模板工程30m及以上高空作业的工程大江、大河中深水作业的工程城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程附着式升降脚手架工程及滑模建筑起重机械多台塔式起重机交叉作业的√邻近的构筑物在工作半径内的外输电线路达不到安全距离的城市主要通道在工作半径范围内通过的现场抽查安全防护施工现场各项安全施工措施与项目施工特点结合情况√施工现场安全防护情况√建设单位意见:（盖章)项目负责人：年月日总监理工程师意见：（盖章)总监：年月日施工单位意见：(盖章）项目经理：年月日注：1、该表由建设单位将审查情况据实填写，没有的内容作缺项处理。参建各方对审查结果审核签字。2、安全监督机构审查人填写备案审查意见。3、备案审查完成后该表存入该项目监督检查档案，原资料退还。4、该表一式四份,安全监督机构、建设、监理、施工单位各留存一份。建设工程项目安全施工措施备案审查自查表备案审查单位:东湖新技术开发区建设工程质量监督站备案审查时间：工程概况工程名称武汉未来科技城起步区一期A区A1-2项目工程地址武汉东湖新技术开发区豹澥镇龙山村工程造价建筑面积框架剪力墙层次十七计划开工日期2021年10月15日计划竣工日期2021年9月30日建设单位武汉未来科技城投资建设法定代表人吴微观027—87922863项目负责人吴微观027—87922863经办人黄红焱监理单位湖北九州建设项目咨询管理有限责任公司法定代表人刘理钧项目总监徐蔚窦怀金资质等级甲级E142003399—4/4施工单位天业建设集团法定代表人金崇高项目经理潘伟波资质等级壹级类别措施审查资料内容审查情况建设单位应提供如下资料工程管理人员名册√工程项目施工过程中的安全分析报告√设计单位对安全施工提出的要求和建议√施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划√向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的证明√建设单位应提供的监理单位资料资质证书√专业安全监理人员配备情况及相应资质证书√安全生产监理规划或实施细则√建设单位应提供的施工单位资料√各部门及人员安全生产责任制√安全生产资金保障和安全防护、文明施工措施费用使用登记制度√安全生产教育培训制度√安全生产检查及隐患整改制度√安全生产事故报告、调查及处理制度√安全技术交底制度√施工组织设计和专项安全技术方案审批制度√安全奖罚制度√结合现场特点制定的重大危险源监控措施和安全事故应急救援预案√特种设备安全管理规定√设置安全警示标志的管理规定√消防安全管理规定√安全管理组织机构√项目经理、安全员执业资格、上岗证√项目负责人、安全管理人员配备情况及安全生产考核合格证书√特种作业人员名单及证件√建设单位应提供的施工单位资料脚手架工程√起重吊装工程√塔式起重机、外用电梯、物料提升机等大型起重机械设备的安装、使用、拆除√悬挑式卸料平台模板工程√临时施工用电√“三宝”、“四口”防护√建筑幕墙的安装施工预应力结构张拉施工隧道工程施工桥梁工程施工（含架桥）特种设备施工网架和索膜结构施工6m以上的边坡施工大江、大河的导流、截流施工港口工程、航道工程采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全,已经行政许可，尚无技术标准的施工(电梯井操作平台及周边防护）须论证的危险性较大分部分项工程安全专项施工方案论证审查报告√深基坑工程√地下暗挖工程高大模板工程30m及以上高空作业的工程大江、大河中深水作业的工程城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程附着式升降脚手架工程及滑模建筑起重机械多台塔式起重机交叉作业的√邻近的构筑物在工作半径内的外输电线路达不到安全距离的城市主要通道在工作半径范围内通过的现场抽查安全防护施工现场各项安全施工措施与项目施工特点结合情况√施工现场安全防护情况√建设单位意见：（盖章)项目负责人:年月日总监理工程师意见：（盖章）总监：年月日施工单位意见：（盖章）项目经理：年月日注：1、该表由建设单位将审查情况据实填写，没有的内容作缺项处理。参建各方对审查结果审核签字。2、安全监督机构审查人填写备案审查意见。3、备案审查完成后该表存入该项目监督检查档案,原资料退还。4、该表一式四份,安全监督机构、建设、监理、施工单位各留存一份。建设工程项目安全施工措施备案审查自查表备案审查单位:东湖新技术开发区建设工程质量监督站备案审查时间：工程概况工程名称武汉未来科技城起步区一期A区A1-3项目工程地址武汉东湖新技术开发区豹澥镇龙山村工程造价建筑面积框架剪力墙层次十五计划开工日期2021年10月15日计划竣工日期2021年9月30日建设单位武汉未来科技城投资建设法定代表人吴微观项目负责人吴微观经办人黄红焱监理单位湖北九州建设项目咨询管理有限责任公司法定代表人刘理钧项目总监徐蔚窦怀金资质等级甲级E142003399—4/4施工单位天业建设集团法定代表人金崇高项目经理潘伟波资质等级壹级类别措施审查资料内容审查情况建设单位应提供如下资料工程管理人员名册√工程项目施工过程中的安全分析报告√设计单位对安全施工提出的要求和建议√施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划√向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的证明√建设单位应提供的监理单位资料资质证书√专业安全监理人员配备情况及相应资质证书√安全生产监理规划或实施细则√建设单位应提供的施工单位资料√各部门及人员安全生产责任制√安全生产资金保障和安全防护、文明施工措施费用使用登记制度√安全生产教育培训制度√安全生产检查及隐患整改制度√安全生产事故报告、调查及处理制度√安全技术交底制度√施工组织设计和专项安全技术方案审批制度√安全奖罚制度√结合现场特点制定的重大危险源监控措施和安全事故应急救援预案√特种设备安全管理规定√设置安全警示标志的管理规定√消防安全管理规定√安全管理组织机构√项目经理、安全员执业资格、上岗证√项目负责人、安全管理人员配备情况及安全生产考核合格证书√特种作业人员名单及证件√建设单位应提供的施工单位资料脚手架工程√起重吊装工程√塔式起重机、外用电梯、物料提升机等大型起重机械设备的安装、使用、拆除√悬挑式卸料平台模板工程√临时施工用电√“三宝”、“四口”防护√建筑幕墙的安装施工预应力结构张拉施工隧道工程施工桥梁工程施工（含架桥)特种设备施工网架和索膜结构施工6m以上的边坡施工大江、大河的导流、截流施工港口工程、航道工程采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可,尚无技术标准的施工(电梯井操作平台及周边防护）须论证的危险性较大分部分项工程安全专项施工方案论证审查报告√深基坑工程√地下暗挖工程高大模板工程30m及以上高空作业的工程大江、大河中深水作业的工程城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程附着式升降脚手架工程及滑模建筑起重机械多台塔式起重机交叉作业的√邻近的构筑物在工作半径内的外输电线路达不到安全距离的城市主要通道在工作半径范围内通过的现场抽查安全防护施工现场各项安全施工措施与项目施工特点结合情况√施工现场安全防护情况√建设单位意见：（盖章）项目负责人:年月日总监理工程师意见：(盖章）总监:年月日施工单位意见:(盖章）项目经理：年月日注：1、该表由建设单位将审查情况据实填写,没有的内容作缺项处理。参建各方对审查结果审核签字。2、安全监督机构审查人填写备案审查意见。3、备案审查完成后该表存入该项目监督检查档案，原资料退还。4、该表一式四份，安全监督机构、建设、监理、施工单位各留存一份。建设工程项目安全施工措施备案审查自查表备案审查单位:东湖新技术开发区建设工程质量监督站备案审查时间:工程概况工程名称武汉未来科技城起步区一期A区A1-4项目工程地址武汉东湖新技术开发区豹澥镇龙山村工程造价建筑面积框架剪力墙层次十五计划开工日期2021年10月15日计划竣工日期2021年9月30日建设单位武汉未来科技城投资建设法定代表人吴微观027—87922863项目负责人吴微观经办人黄红焱监理单位湖北九州建设项目咨询管理有限责任公司法定代表人刘理钧项目总监徐蔚窦怀金资质等级甲级E142003399—4/4施工单位天业建设集团法定代表人金崇高项目经理潘伟波资质等级壹级类别措施审查资料内容审查情况建设单位应提供如下资料工程管理人员名册√工程项目施工过程中的安全分析报告√设计单位对安全施工提出的要求和建议√施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划√向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料,经施工单位签收确认的证明√建设单位应提供的监理单位资料资质证书√专业安全监理人员配备情况及相应资质证书√安全生产监理规划或实施细则√建设单位应提供的施工单位资料√各部门及人员安全生产责任制√安全生产资金保障和安全防护、文明施工措施费用使用登记制度√安全生产教育培训制度√安全生产检查及隐患整改制度√安全生产事故报告、调查及处理制度√安全技术交底制度√施工组织设计和专项安全技术方案审批制度√安全奖罚制度√结合现场特点制定的重大危险源监控措施和安全事故应急救援预案√特种设备安全管理规定√设置安全警示标志的管理规定√消防安全管理规定√安全管理组织机构√项目经理、安全员执业资格、上岗证√项目负责人、安全管理人员配备情况及安全生产考核合格证书√特种作业人员名单及证件√建设单位应提供的施工单位资料脚手架工程√起重吊装工程√塔式起重机、外用电梯、物料提升机等大型起重机械设备的安装、使用、拆除√悬挑式卸料平台模板工程√临时施工用电√“三宝”、“四口”防护√建筑幕墙的安装施工预应力结构张拉施工隧道工程施工桥梁工程施工（含架桥）特种设备施工网架和索膜结构施工6m以上的边坡施工大江、大河的导流、截流施工港口工程、航道工程采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工（电梯井操作平台及周边防护）须论证的危险性较大分部分项工程安全专项施工方案论证审查报告√深基坑工程√地下暗挖工程高大模板工程30m及以上高空作业的工程大江、大河中深水作业的工程城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程附着式升降脚手架工程及滑模建筑起重机械多台塔式起重机交叉作业的√邻近的构筑物在工作半径内的外输电线路达不到安全距离的城市主要通道在工作半径范围内通过的现场抽查安全防护施工现场各项安全施工措施与项目施工特点结合情况√施工现场安全防护情况√建设单位意见：(盖章）项目负责人：年月日总监理工程师意见：(盖章）总监:年月日施工单位意见：（盖章)项目经理：年月日注：1、该表由建设单位将审查情况据实填写，没有的内容作缺项处理.参建各方对审查结果审核签字。2、安全监督机构审查人填写备案审查意见。3、备案审查完成后该表存入该项目监督检查档案，原资料退还.4、该表一式四份，安全监督机构、建设、监理、施工单位各留存一份.建设工程项目安全施工措施备案审查自查表备案审查单位：东湖新技术开发区建设工程质量监督站备案审查时间：工程概况工程名称武汉未来科技城起步区一期A区A1-5项目工程地址武汉东湖新技术开发区豹澥镇龙山村工程造价建筑面积框架剪力墙层次十二计划开工日期2021年10月15日计划竣工日期2021年9月30日建设单位武汉未来科技城投资建设法定代表人吴微观027—87922863项目负责人吴微观027—87922863经办人黄红焱监理单位湖北九州建设项目咨询管理有限责任公司法定代表人刘理钧项目总监徐蔚窦怀金资质等级甲级E142003399—4/4施工单位天业建设集团法定代表人金崇高项目经理潘伟波资质等级壹级类别措施审查资料内容审查情况建设单位应提供如下资料工程管理人员名册√工程项目施工过程中的安全分析报告√设计单位对安全施工提出的要求和建议√施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划√向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料,经施工单位签收确认的证明√建设单位应提供的监理单位资料资质证书√专业安全监理人员配备情况及相应资质证书√安全生产监理规划或实施细则√建设单位应提供的施工单位资料√各部门及人员安全生产责任制√安全生产资金保障和安全防护、文明施工措施费用使用登记制度√安全生产教育培训制度√安全生产检查及隐患整改制度√安全生产事故报告、调查及处理制度√安全技术交底制度√施工组织设计和专项安全技术方案审批制度√安全奖罚制度√结合现场特点制定的重大危险源监控措施和安全事故应急救援预案√特种设备安全管理规定√设置安全警示标志的管理规定√消防安全管理规定√安全管理组织机构√项目经理、安全员执业资格、上岗证√项目负责人、安全管理人员配备情况及安全生产考核合格证书√特种作业人员名单及证件√建设单位应提供的施工单位资料脚手架工程√起重吊装工程√塔式起重机、外用电梯、物料提升机等大型起重机械设备的安装、使用、拆除√悬挑式卸料平台模板工程√临时施工用电√“三宝”、“四口”防护√建筑幕墙的安装施工预应力结构张拉施工隧道工程施工桥梁工程施工（含架桥）特种设备施工网架和索膜结构施工6m以上的边坡施工大江、大河的导流、截流施工港口工程、航道工程采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工（电梯井操作平台及周边防护）须论证的危险性较大分部分项工程安全专项施工方案论证审查报告√深基坑工程√地下暗挖工程高大模板工程30m及以上高空作业的工程大江、大河中深水作业的工程城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程附着式升降脚手架工程及滑模建筑起重机械多台塔式起重机交叉作业的√邻近的构筑物在工作半径内的外输电线路达不到安全距离的城市主要通道在工作半径范围内通过的现场抽查安全防护施工现场各项安全施工措施与项目施工特点结合情况√施工现场安全防护情况√建设单位意见：（盖章）项目负责人：年月日总监理工程师意见：（盖章）总监：年月日施工单位意见：（盖章）项目经理：年月日注：1、该表由建设单位将审查情况据实填写，没有的内容作缺项处理。参建各方对审查结果审核签字.2、安全监督机构审查人填写备案审查意见.3、备案审查完成后该表存入该项目监督检查档案，原资料退还.4、该表一式四份，安全监督机构、建设、监理、施工单位各留存一份。建设工程项目安全施工措施备案审查自查表备案审查单位:东湖新技术开发区建设工程质量监督站备案审查时间:工程概况工程名称武汉未来科技城起步区一期A区A1—6项目工程地址武汉东湖新技术开发区豹澥镇龙山村工程造价建筑面积框架剪力墙层次十四计划开工日期2021年10月15日计划竣工日期2021年9月30日建设单位武汉未来科技城投资建设法定代表人吴微观027—87922863项目负责人吴微观经办人黄红焱监理单位湖北九州建设项目咨询管理有限责任公司法定代表人刘理钧项目总监徐蔚窦怀金资质等级甲级E142003399—4/4施工单位天业建设集团法定代表人金崇高项目经理潘伟波资质等级壹级类别措施审查资料内容审查情况建设单位应提供如下资料工程管理人员名册√工程项目施工过程中的安全分析报告√设计单位对安全施工提出的要求和建议√施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划√向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料,经施工单位签收确认的证明√建设单位应提供的监理单位资料资质证书√专业安全监理人员配备情况及相应资质证书√安全生产监理规划或实施细则√建设单位应提供的施工单位资料√各部门及人员安全生产责任制√安全生产资金保障和安全防护、文明施工措施费用使用登记制度√安全生产教育培训制度√安全生产检查及隐患整改制度√安全生产事故报告、调查及处理制度√安全技术交底制度√施工组织设计和专项安全技术方案审批制度√安全奖罚制度√结合现场特点制定的重大危险源监控措施和安全事故应急救援预案√特种设备安全管理规定√设置安全警示标志的管理规定√消防安全管理规定√安全管理组织机构√项目经理、安全员执业资格、上岗证√项目负责人、安全管理人员配备情况及安全生产考核合格证书√特种作业人员名单及证件√建设单位应提供的施工单位资料脚手架工程√起重吊装工程√塔式起重机、外用电梯、物料提升机等大型起重机械设备的安装、使用、拆除√悬挑式卸料平台模板工程√临时施工用电√“三宝”、“四口"防护√建筑幕墙的安装施工预应力结构张拉施工隧道工程施工桥梁工程施工(含架桥）特种设备施工网架和索膜结构施工6m以上的边坡施工大江、大河的导流、截流施工港口工程、航道工程采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工（电梯井操作平台及周边防护）须论证的危险性较大分部分项工程安全专项施工方案论证审查报告√深基坑工程√地下暗挖工程高大模板工程30m及以上高空作业的工程大江、大河中深水作业的工程城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程附着式升降脚手架工程及滑模建筑起重机械多台塔式起重机交叉作业的√邻近的构筑物在工作半径内的外输电线路达不到安全距离的城市主要通道在工作半径范围内通过的现场抽查安全防护施工现场各项安全施工措施与项目施工特点结合情况√施工现场安全防护情况√建设单位意见：（盖章）项目负责人：年月日总监理工程师意见：（盖章）总监:年月日施工单位意见：(盖章)项目经理：年月日注：1、该表由建设单位将审查情况据实填写，没有的内容作缺项处理。参建各方对审查结果审核签字。2、安全监督机构审查人填写备案审查意见。3、备案审查完成后该表存入该项目监督检查档案，原资料退还。4、该表一式四份，安全监督机构、建设、监理、施工单位各留存一份。建设工程项目施工安全评价书证书编号：监督编号：工程名称：工程地点：施工单位：项目经理:安全员：建设单位:监理单位：大竹县建设工程质量安全监督站工程概况工程名称建筑面积工程造价结构层数项目经理姓名安全员姓名证书号证书号施工许可证号施工分包单位开工日期竣工日期施工单位自评序自检日期形象进度得分序自检日期形象进度得分15263748各次评价平均分自评等级工程自评意见：（公章）法定代表人签名：年月日事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级安监机构各次评价记录序号检查日期形象进度检查得分评价等级备注12345678安全生产管理制度审查情况各次评价平均分工程总体评价意见工程总体评价等级:（公章)安监员：检查组监督站负责人：负责人:年月日建筑施工安全评价书（施工准备阶段）工程名称：工程地点:施工单位：项目经理：安全员：建设单位：监理单位：大竹县建设工程质量安全监督站制工程概况工程名称建筑面积工程造价结构层数项目经理姓名安全员姓名证书号证书号施工许可证号施工分包单位开工日期竣工日期施工单位自评施工准备评价内容场地平面布局、围墙、门卫、现场防水、临时用电、五牌一图、施工场地硬化、给排水、办公和生活设施等序自检日期检查评分表得分备注1安全管理检查评分表2文明施工检查评分表3施工用电检查评分表施工准备评价总得分自评等级自评意见：（公章）技术、安全部门代表签字：年月日事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级质安站评价记录序检查日期检查评分表得分备注1安全管理检查评分表2文明施工检查评分表3施工用电检查评分表施工准备评价总得分安全生产管理制度审查情况安全技术资料档案建立情况施工准备安全评价意见施工准备安全评价等级：大竹县建设工程质量安全监督站(公章）安监员：检查组监督站负责人：负责人:年月日建筑施工安全评价书（基础施工阶段）工程名称：工程地点：施工单位：项目经理：安全员：建设单位：监理单位：大竹县建设工程质量安全监督站制工程概况工程名称建筑面积工程造价结构层数项目经理姓名安全员姓名证书号证书号施工许可证号施工分包单位开工日期竣工日期施工单位自评基础施工评价内容基础施工方案、临边防护、排水设施、作业环境、坑壁支护、模板支拆、安全技术交底情况等序自检日期检查评分表得分备注1安全管理检查评分表2文明施工检查评分表3基坑工程安全检查评分表4模板支架安全检查评分表5高处作业检查评分表6施工用电检查评分表7施工机具检查评分表基础施工安全评价总得分自评等级自评意见：（公章）技术、安全部门代表签字：年月日事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级质安站评价记录序检查日期检查评分表得分备注1安全管理检查评分表2文明施工检查评分表3基坑工程安全检查评分表4模板支架安全检查评分表5高处作业检查评分表6施工用电检查评分表7施工机具检查评分表基础施工安全评价总得分安全生产管理制度执行情况围墙、施工场地、施工用电是否变动安全技术档案运行情况基础施工安全评价意见基础施工安全评价等级：大竹县建设工程质量安全监督站（公章)安监员:检查组监督站负责人：负责人：年月日建筑施工安全评价书（主体施工阶段）工程名称：工程地点：施工单位：项目经理：安全员：建设单位：监理单位:大竹县建设工程质量安全监督站制工程概况工程名称建筑面积工程造价结构层数项目经理姓名安全员姓名证书号证书号施工许可证号施工分包单位开工日期竣工日期施工单位自评主体施工阶段评价内容脚手架施工方案、材质、搭设要求、安全网搭设、模板支撑方案，高处作业、塔吊安装、验收和施工机具的使用,防护以及安全技术交底情况等序自检日期检查评分表得分备注1安全管理检查评分表2文明施工检查评分表3（）脚手架检查评分表4模板支架安全检查评分表5高处作业检查评分表6物料提升机与施工升降机检查评分表7塔式起重机检查评分表8施工机具检查评分表9施工用电检查评分表主体施工安全评价总得分自评等级自评意见：（公章)技术、安全部门代表签字：年月日事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级质安站评价记录序检查日期检查评分表得分备注1安全管理检查评分表2文明施工检查评分表3（）脚手架检查评分表4模板支架安全检查评分表5高处作业检查评分表6物料提升机与施工升降机检查评分表7塔式起重机检查评分表8施工机具检查评分表9施工用电检查评分表主体施工安全评价总得分安全生产管理制度执行情况围墙、施工场地、施工用电是否变动安全技术档案运行情况主体施工安全评价意见主体施工安全评价等级：大竹县建设工程质量安全监督站(公章)安监员：检查组监督站负责人：负责人：年月日建筑施工