肺栓塞的诊断与治疗(完整版)资料

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肺栓塞的诊断与治疗（完整版）资料(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（PI）。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。PTE常为DVT的并发症。PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症（VTE)，为VTE的二种类别。中华医学会呼吸病学分会一、前言（略）二、名词与定义肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（PI）。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。PTE常为DVT的并发症。PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症（VTE)，为VTE的二种类别。三、危险因素（略）四、病理与病理生理（略）五、临床征象1.症状：PTE的临床症状多种多样，不同病例常有不同的症状组合，但均缺乏特异性。各病例所表现症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。以下根据国内外对PTE症状学的描述性研究，列出各临床症状、体征及其出现的比率：(1)呼吸困难及气促(80％～90％),是最常见的症状，尤以活动后明显。(2)胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40％～70％）或心绞痛样疼痛(4％～12％)。(3)晕厥（11％～20％)，可为PTE的唯一或首发症状。(4)烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55％）。(5)咯血（11％～30％），常为小量咯血，大咯血少见。咳嗽（20％～37％)。(7)心悸（10％～18％）。需注意临床上出现所谓“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血〉者不足30％。2．体征：(1)呼吸急促（70％），呼吸频率>20次／分，是最常见的体征。(2)心动过速（30％～40％）。(3)血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克。(4)紫绀(11％～16％）。(5)发热（43％），多为低热，少数患者可有中度以上的发热(7％)。颈静脉充盈或搏动（12％）。(7)肺部可闻及哮鸣音（5％）和（或）细湿罗音（18％～51％），偶可闻及血管杂音。胸腔积液的相应体征（24％～30％）。(9)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23％），P2>A2，三尖瓣区收缩期杂音。3．深静脉血栓的症状与体征：注意PTE的相关症状和体征，并考虑PTE诊断的同时，要注意发现是否存在DVT，特别是下肢DVT。下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。4．动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡－动脉血氧分压差[P（A－a）O2]增大。部分患者的结果可以正常。5．心电图：大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括V1－V4的T波改变和ST段异常；部分病例可出现SIQⅢTⅢ征（即I导S波加深，IE导出现Q／q波及T波倒置）；其他心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏，顺钟向转位等。心电图改变多在发病后即刻开始出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示PTE具有更大意义。6．胸部X线平片：多有异常表现，但缺乏特异性。可表现为：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧横膈抬高；少至中量胸腔积液征等。仅凭X线胸片不能确诊或排除PTE，但在提供疑似PTE线索和除外其他疾病方面，X线胸片具有重要作用。7．超声心动图：在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。对于严重的PTE病例，超声心动图检查可以发现右室壁局部运动幅度降低；右心室和（或）右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣反流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。这些征象说明肺动脉高压、右室高负荷和肺原性心脏病，提示或高度怀疑PTE，但尚不能作为PTE的确定诊断标准。超声心动图为划分次大面积PTE的依据。检查时应同时注意右心室壁的厚度，如果增厚，提示慢性肺原性心脏病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要意义。若在右房或右室发现血栓，同时患者临床表现符合PTE，可以作出诊断。超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确定诊断。8．血浆D－二聚体（D－dimer）D－二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。D－二聚体对PTE诊断的敏感性达92％～100％，但其特异性较低，仅为40％～43％左右。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使D－二聚体升高。在临床应用中，D－二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值，若其含量低于500μg／L，可基本除外急性PTE。酶联免疫吸附法（ELISA）是较为可靠的检测方法，建议采用。9．核素肺通气／灌注扫描是PTE重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。但是由于许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况，致使通气／灌注扫描在结果判定上较为复杂，需密切结合临床进行判读。一般可将扫描结果分为三类：(1)高度可能：其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常；(2)正常或接近正常；(3)非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。10．螺旋CT和电子束CT造影：能够发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一。PTE的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影（敏感性为53％～89％，特异性为78％～100％）；间接征象包括：肺野楔形密度增高影，条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。CT对亚段PTE的诊断价值有限。CT扫描还可以同时显示肺及肺外的其他胸部疾患。电子束CT扫描速度更快，可在很大程度上避免因心跳和呼吸的影响而产生的伪影。11．磁共振成像（MRI）对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避免了注射碘造影剂的缺点，与肺血管造影相比，患者更易于接受，适用于碘造影剂过敏的患者。MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力，有可能为将来确定溶栓方案提供依据。12．肺动脉造影为PTE诊断的参比方法。其敏感性约为98％，特异性为95％～98％。PTE的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。如缺乏PTE的直接征象，不能诊断PTE。肺动脉造影是一种有创性检查，发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1％和1.5％，应严格掌握其适应证。如果其他无创性检查手段能够确诊PTE，而且临床上拟仅采取内科治疗时，则不必进行此项检查。13．深静脉血栓的辅助检查超声技术：通过直接观察血栓、探头压迫观察或挤压远侧肢体试验和多普勒血流探测等技术，可以发现95％以上的近端下肢静脉内的血栓。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，其检查阳性率较低。MRI：对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90％～100％，部分研究提示，MRI可用于检测无症状的下肢DVT。MRI在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势，但对腓静脉血栓其敏感性不如静脉造影。肢体阻抗容积图（IPG）：可间接提示静脉血栓形成。对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，对无症状的下肢静脉血栓敏感性低。放射性核素静脉造影：属无创性DVT检测方法，常与肺灌注扫描联合进行。另适用于对造影剂过敏者。静脉造影：是诊断DVT的“金标准”，可显示静脉堵塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态，其诊断敏感性和特异性均接近100％七、治疗1、急性PTE的治疗一般处理对高度可疑或确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化，对大面积PTE可收入重症监护治疗病房（ICU）。为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂；胸痛者可予止痛剂；对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。呼吸循环支持治疗对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻或面罩无创性机械通气、或经气管插管行机械通气。应避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。应用机械通气中需注意尽量减少正压通气对循环的不利影响。对于出现右心功能不全，心排血量下降，但血压尚正常的病例，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如间羟胺、肾上腺素等。对于液体负荷疗法需持审慎态度，因过大的液体负荷可能会加重右室扩张并进而影响心排出量，一般所予负荷量限于500ml之内。溶栓治疗溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右室功能，减少严重PTE患者的病死率和复发率。溶栓治疗主要适用于大面积PTE病例，即出现因栓塞所致休克和（或）低血压的病例；对于次大面积PTE，即血压正常，但超声心动图显示右室运动功能减退，或临床上出现右心功能不全表现的病例，若无禁忌证，可以进行溶栓；对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。溶栓治疗宜高度个体化。溶栓的时间窗一般定为14天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。溶栓治疗的主要并发症为出血。用药前应充分评估出血的危险与后果，必要时应配血，做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。溶栓治疗的绝对禁忌证有：活动性内出血、近期自发性颅内出血。相对禁忌证有：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺、2个月内的缺血性卒中、10天内的胃肠道出血、15天内的严重创伤、1个月内的神经外科或眼科手术、难于控制的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）、近期曾接受心肺复苏、血小板计数<10万／mm3、妊娠、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能不全、糖尿病出血性视网膜病变、出血性疾病等。对于大面积PTE，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。常用的溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）。三者溶栓效果相仿，临床上可根据条件选用。rtPA可能对血栓有较快的溶解作用。目前尚未确定完全适用于国人的溶栓药物剂量。以下方案与剂量主要参照欧美的推荐方案，供参考使用：（1）尿激酶负荷量4400IU／kg，静注10分钟，随后以2200IU／kg/h持续静滴12小时;另可考虑2小时溶栓方案：2万IU/kg持续静滴2小时。（2）链激酶负荷量25万IU，静注30分钟，随后以10万IU／h持续静滴24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。（3）rtPA50～l00mg持续静滴2小时。使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素。对以rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求。溶栓治疗结束后，应每24小时测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时间（APTT），当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规范的肝素治疗。溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效。抗凝治疗为PTE和DVT的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时，机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素(以下简称肝素)、低分子量肝素和华法林。一般认为，抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE或DVT的抗凝要求。临床疑诊PTE时，即可安排使用肝素或低分子量肝素进行有效的抗凝治疗。应用肝素／低分子量肝素前，应测定基础APTT、PT及血常规(含血小板计数、血红蛋白），注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。肝素的推荐用法（供参考)：予2000～5000IU或按80IU／kg静注，继之以18IU/kg/h持续静滴。在开始治疗后的最初24小时内每4～6小时测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。达稳定治疗水平后，改每天上午测定1次APTT。使用肝素抗凝务求达到有效水平。若抗凝不充分，将严重影响疗效并可导致血栓复发率的显著增高。肝素亦可用皮下注射方式给药。一般先予静注负荷量2000～5000IU，然后按250IU／kg剂量，每12小时皮下注射1次。调整注射剂量使注射后6～8小时的APTT达到治疗水平。肝素治疗前常用的监测指标是APTT。APTT为一种普通凝血状况的检查，并不是总能可靠地反映血浆肝素水平或抗栓活性。对这一情况需加注意。若有条件测定血浆肝素水平，使之维持在0.2～0.4IU／ml（鱼精蛋白硫酸盐测定法）或0.3～0.6IU/ml（酰胺分解测定法），可能为一种更好的调整肝素治疗的方法。各单位实验室亦可预先测定在本实验室中与血浆肝素的上述治疗水平相对应的APTT值，作为调整肝素剂量的依据。因可能出现肝素诱发的血小板减少症（HIT），故在使用肝素的第3～5天必须复查血小板计数。若较长时间使用肝素，尚应在第7～10天和14天复查。HIT很少于肝素治疗的2周后出现。若出现血小板迅速或持续降低达30％以上，或血小板计数<10万／mm3，应停用肝素。一般在停用肝素后10天内血小板开始逐渐恢复。需注意HIT可能会伴发PTE和DVT的进展或复发。当血栓复发的风险很大而又必须停用肝素时，可考虑放置下腔静脉滤器，但需警惕滤器处合并腔静脉血栓。低分子量肝素（LMWH）的推荐用法：根据体重给药（anti－XaIU／kg或mg/kg。不同低分子量肝素的剂量不同，详见下文），每日1～2次，皮下注射。对于大多数病例，按体重给药是有效的，不需监测APTT和调整剂量，但对过度肥胖者或妊娠妇女，宜监测血浆抗Xa因子活性，并据以调整剂量。各种低分子量肝素的具体用法：达肝素钠：200anti－XaIU／kg皮下注射，每日1次。单次剂量不超过1.8万IU。依诺肝素钠：lmg／kg皮下注射，q12h，或1.5mg/kg皮下注射，每日1次，单次总量不超过180mg。那屈肝素钙：86anti－XaIU／kg皮下注射，q12h，连用10天，或171anti－XaIU/kg皮下注射，每日1次。单次总量不超过17100IU。亭扎肝素钠：175anti－XaIU／kg皮下注射，每日1次。不同厂家制剂需参照其产品使用说明。由于不需要监测和出血的发生率较低，低分子量肝素尚可用于在院外治疗PTE和DVT。低分子量肝素与普通肝素的抗凝作用相仿，但低分子量肝素引起出血和HIT的发生率低。除无需常规监测APTT外，在应用低分子量肝素的前5～7天内亦无需监测血小板数量。当疗程长于7天时，需开始每隔2～3天检查血小板计数。低分子量肝素由肾脏清除，对于肾功能不全，特别是肌酐清除率低于30ml/min的病例须慎用。若应用，需减量并监测血浆抗Xa因子活性。建议肝素或低分子量肝素须至少应用5天，直到临床情况平稳。对大面积PTE或髂股静脉血栓，肝素约需用至10天或更长。重组水蛭素和其他小分子血栓抑制剂：重组水蛭素较肝素抗凝作用更为有效。对合并有血小板减少的PTE和HIT的病例，可使用重组水蛭素和其他小分子血栓抑制剂抗凝。一般先予重组水蛭素抗凝，直到血小板数升至10万／mm3时再予华法林治疗。华法林：在肝素和(或)低分子量肝素开始应用后的第1～3天内加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3.0～50mg／d。由于华法林需要数天方能发挥全部作用，因此,与肝素需至少重叠应用4～5天，当连续2天测定的国际标准化比率（INR)达到2.5(2.0～3.0)时，或PT延长至1.5～2.5倍时，即可停止使用肝素和(或)低分子量肝素，单独口服华法林治疗。应根据INR或PT调节华法林的剂量。在达到治疗水平前，应每日测定INR，其后2周每周监测2～3次，以后根据INR的稳定情况每周监测1次或更少。若行长期治疗，约每4周测定INR并调整华法林剂量1次。抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为3～6个月。部分病例的危险因素短期可以消除，例如服雌激素或临时制动，疗程可能为3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝；对复发性VTE、合并肺心病或危险因素长期存在者，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、抗凝血酶Ⅲ缺乏、易栓症等，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝。妊娠的前3个月和最后6周禁用华法林，可用肝素或低分子量肝素治疗。产后和哺乳期妇女可以服用华法林。育龄妇女服用华法林者需注意避孕。华法林的主要并发症是出血。INR高于3.0一般无助于提高疗效，但出血的机会增加。华法林所致出血可以用维生素K拮抗。华法林有可能引起血管性紫癜，导致皮肤坏死，多发生于治疗的前几周。肺动脉血栓摘除术适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况，要求医疗单位有施行手术的条件和经验。患者应符合以下标准：(1)大面积PTE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者（尽可能通过血管造影确诊）。(2)有溶栓禁忌证者。(3)经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。经静脉导管碎解和抽吸血栓用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形，同时还可进行局部小剂量溶栓。适应证有肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在以下情况者：有溶栓和抗凝治疗禁忌、经溶栓或积极的内科治疗无效、缺乏手术条件。静脉滤器为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可于下腔静脉安装滤器。适用于下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁忌或有出血并发症；经充分抗凝而仍反复发生PTE伴血流动力学变化的大面积PTE；近端大块血栓溶栓治疗前；伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE；行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例。对于上肢DVT病例还可应用上腔静脉滤器。置入滤器后，如无禁忌证，宜长期口服华法林抗凝，定期复查有无滤器上血栓形成。2、慢性栓塞性肺动脉高压的治疗(1)严重的慢性栓塞性肺动脉高压病例，若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端，可考虑行肺动脉血栓内膜剥脱术。(2)介入治疗：球囊扩张肺动脉成形术。已有报道，但经验尚少。(3)口服华法林可以防止肺动脉血栓再形成和抑制肺动脉高压进一步发展。使用方法为：3．0～5．0mg／d，根据INR调整剂量，保持INR为2．0～3．0。(4)存在反复下肢深静脉血栓脱落者，可放置下腔静脉滤器。(5)使用血管扩张剂降低肺动脉压力。治疗心力衰竭。3、预防对存在发生DVT－PTE危险因素的病例，宜根据临床情况采用相应预防措施。采用的主要方法：机械预防措施，包括加压弹力袜、间歇序贯充气泵和下腔静脉滤器；药物预防措施，包括小剂量肝素皮下注射、低分子量肝素和华法林。对重点高危人群，包括普通外科、妇产科、泌尿外科、骨科（人工股骨头置换术、人工膝关节置换术、髋部骨折等）、神经外科、创伤、急性脊髓损伤、急性心肌梗死、缺血性卒中、肿瘤、长期卧床、严重肺部疾病（慢性阻塞性肺疾病、肺间质疾病、原发性肺动脉高压等）的患者，根据病情轻重、年龄、是否复合其他危险因素等，来评估发生DVT－PTE的危险，制订相应的预防方案。建议各医院制订对上述病例的DVT－PTE预防常规并切实付诸实施.一、定义结核性胸膜炎是由结核菌及其代谢产物进入高度过敏状态的机体胸膜腔而引起的胸膜炎症。是最为常见的胸膜炎。结核性胸膜炎的病原是结核分枝杆菌（简称结核菌），它的发生与两个重要因素有关，即结核菌及其代谢产物对胸膜的刺激和机体敏感性增强。当机体处于高度变态反应时，结核菌及代谢产物侵入胸膜，则引起渗出性胸膜炎，当机体对结核菌过敏反应较低，则只形成局限性干性胸膜炎。少数病人由干性胸膜炎进展为渗出性胸膜炎。二、临床表现结核性胸膜炎包括干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸，其临床表现各异。㈠干性胸膜炎主要症状为胸痛，为剧烈针刺样痛，深呼吸及咳嗽时更甚，多发生腋侧下胸部。少数病人有轻中度发热、干咳及其他结核毒性症状。体征为患侧呼吸运动受限，呼吸音减低和闻及胸膜摩擦音。㈡渗出性胸膜炎临床症状因发病部位、积液量不等，有较大差异。常急性起病，亦可缓发。

⒈结核中毒症状：

80%患者有发热，多为中度热，常伴有乏力、纳差、盗汗等症状。

⒉胸痛：与病程的发展阶段及部位有很大关系，常见于疾病初期及病程后期、呈针刺样或隐痛。⒊咳嗽：多数为阵发性刺激性干咳。⒋大量积液可出现气急、呼吸困难。积液体征随胸液多寡而异，胸液量较多时，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱、叩诊浊音，听诊呼吸音降低或消失。大量胸腔积液气管移向健侧。㈢结核性脓胸：一般起病缓慢，症状轻微，多数有结核中毒症状。胸膜下空洞突然破裂，严重感染胸膜，起病急剧，全身中毒症状明显，可出现高热、剧烈胸痛、呼吸困难。若伴有支气管胸膜瘘，可有剧烈刺激性咳嗽，常由于继发细菌感染加重病情。体征大致与渗出性胸膜炎相似。慢性者胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸音减低，纵隔移向患侧，常伴有杵状指（趾）。

三、实验室检查及特殊检查⒈胸部X线：对各种类型的胸膜炎具有重要的诊断价值。其X线表现可有如下特点：⑴干性胸膜炎X线常无特殊阳性发现。⑵少量积液渗，渗出量达300ml以上时，可见肋膈角变钝。

⑶中等量积液，呈外高内低凹面向上弧形密度增高阴影。⑷大量积液时呈大片均匀致密阴影，纵膈移向健侧。⑸叶间积液呈梭形阴影，其位置与叶间裂位置相符。包裹性积液呈靠胸壁的扁丘状阴影。肺底积液，侧卧于患侧行横照，积液与侧胸壁显示一清晰带状阴影。⒉CT检查

对少量胸腔积液及特殊部位（包括叶间、肺底、纵膈）包裹性积液均可做出明确诊断。对胸膜粘连增厚及其程度，以及其他胸膜病变的检出均有很高的价值。⒊实验室检查胸腔积液检查对诊断与鉴别诊断十分重要。⑴常规检查

胸水为渗出液，一般为草黄色，透明或微浊。少数亦可呈黄色、深褐色乃至血性，放置后可形成胶冻样凝块。比重1.018以上，pH在7.0-7.3之间，粘蛋白试验呈阳性反应，蛋白定量>30g/L，细胞数(0.5-2)×109／L，早期以中性粒细胞为主，以后渐转为以淋巴细胞为主。⑵酶学检查

对鉴别诊断有一定价值①腺苷脱氨酶（ADA）>45u/L，胸液与血清ADA比值>1，ADA明显高于癌性胸水。

②溶菌酶（LZM）>80μg／ml，胸液与血清LZM比值>1，多为结核性。③乳酸脱氮酶（LDH）>200u/L，高于漏出液，低于癌性胸水。

⑶胸液细菌学检查

胸水涂片及集菌法查结核菌阳性率不高。胸水培养阳性率一般为8%～20%，采用胸膜活检组织涂片或培养结核菌可明显提高阳性率。胸液结核菌聚合酶链反应（PCR）＋探针检查。PCR是选用一对特定的寡核苷酸引物介导的结核菌某特定核酸序列的DNA体外扩增技术。它可以在短时间使特定的核酸序列拷贝数增加数百万倍，在此基础上进行探针杂交，提高了检出的灵敏度和特异性。研究结果显示痰液PCR＋探针检测可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率，且省时快速，成为结核病原学诊断重要参考。

⒋超声检查

超声探测胸腔积液比较灵敏，可测出肋膈角少量积液。B型超声可观察胸壁、胸膜、提示胸膜有否增厚、检查被胸水掩盖的肿物。它还可准确定位，特别是少量积液或包裹性积液可提示穿刺部位、深度、范围，引导胸腔穿刺抽液。在其引导下还可作胸膜及胸膜下肿物活检，提高成功率。⒌胸膜活检

对结核性胸膜炎诊断与鉴别诊断具有重要意义。胸膜针（国内多采用改良的Cope针）活检阳性率可达80%以上，操作简便，创伤性少，临床应用广。胸腔镜检查可直接窥视病变的部位，并可在多个部位活检，阳性率可高达93%，用于常规检查未能确诊者。⒍结核菌素皮肤试验

结核性胸膜炎多呈阳性反应，强阳性提示机体处于超过敏状态，有助于诊断。血清或胸液抗结核抗体（TB-Ab）阳性。由于特异性欠强，敏感性较低，尚需进一步研究。四、诊断与鉴别诊断根据病史、体征、X线、超声检查和胸液检查，多数病例可做出诊断。胸膜活检和细菌学检查具有确诊价值。尤其胸膜针活检阳性率高，在结核性胸膜炎诊断中具有重要意义。渗出性胸膜炎的鉴别诊断，首先要确定是否有胸膜腔积液，其次是胸腔积液性质，在确定为渗出性积液之后，要进一步分析病因。渗出性胸膜炎中，结核性胸膜炎占首位，癌性胸膜炎次之，其他疾病引起的渗出性胸膜炎仅占少数。临床鉴别诊断中最重要是与癌性胸水相鉴别，其次是细菌性胸膜炎。⒈癌性胸膜炎

起病多缓慢，常无发热，多有持续性胸痛，50%以上的病人可发现原发肿瘤或转移瘤。积液血性多见，常由浅至深，且增长迅速。ADA<40u/L,LZM<65μgldh="">500u/L。CEA胸水／血清比>1，多提示癌性胸水。胸膜活检阳性及胸液找见癌细胞可确诊。⒉细菌性胸膜炎

急性起病，有肺炎的临床经过，胸液多发生在肺炎同侧，胸液WBC>5×109／L，中性粒细胞占优势，胸液涂片或培养有致病菌生长，可确诊。五、治疗结核性胸膜炎患者机体多处于高度敏感状态，常有其他潜在的或可见的结核病变存在，应积极治疗，以达到迅速控制病情发展，减少后遗症和降低日后肺内或肺外结核的发生。治疗原则为合理有效的化疗，及早胸穿抽液，适当应用糖皮质激素。㈠抗结核药物治疗

结核性胸膜炎的抗结核化疗原则、方案与活动性肺结核治疗相同。当前推荐以异菸肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）.乙胺丁醇（E）为主的6个月短程化疗方案，具有疗程短、疗效高、药物不良反应少，便于督导等优点。应用2S(E)HRZ/4HR；2S(E)HRZ/4H3R3方案，绝大部分均能取得满意疗效，少数疗效欠佳或由血行播散所致的胸膜炎，可适当延长疗程。常用剂量为H

0.3g/d、R

0.45～0.6

g/d、E0.75～1

g/d,利福平为空腹顿服，Z

1.5

g/d，可分次服，链霉素(S)0.75

g/d肌注。

㈡胸腔穿刺抽液及早胸腔穿刺抽液是结核性胸膜炎的重要治疗措施。它不但有助于诊断，且可解除肺及心血管压迫，使肺复张，改善呼吸，减轻毒性症状。更重要的是防止纤维蛋白沉着和胸膜增厚，免使肺功能受损。本病经确诊，应在加强化疗的同时，积极抽出胸腔积液。少量积液一般不需抽液，或只做诊断性穿刺。中等量以上积液应及早抽液，原则上每周2－3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量一般不宜超过1000ml，过多、多快抽液使胸腔压力骤降，可发生肺水肿及循环障碍。胸穿抽液偶尔并发“胸膜反应”或胸腔内出血、气胸、空气栓塞等，应及时处理，注意防止。㈢糖皮质激素治疗糖皮质激素可降低机体的变态反应和炎症反应，使毒性症状迅速减轻，促进胸液吸收，防止胸膜粘连增厚。在有效的抗结核化疗基础上，并用激素可获得满意效果。急性结核性渗出性胸膜炎毒性症状严重，胸腔积液较多，在化疗、抽液的同时可早期加用糖皮质激素。通常泼尼松30～40mg/d，分服或顿服。待体温正常，全身毒性症状消退、胸液吸收或明显减少时，即应逐渐减量至停用，一般疗程为4－6周，在激素减量过程中应注意胸腔积液反跳现象。激素有抑制免疫功能，有使结核病变发生扩散可能，因此应用激素同时，必须给予强有力的抗结核药物治疗。对胸膜炎转为慢性者，不宜使用激素治疗。单纯性结核性脓胸应加强全身抗结核治疗，反复胸腔抽液、冲洗脓腔、局部注入抗结核药物。并发细菌感染，须及时加用抗菌药物作全身和局部治疗。上述处理不能控制者，应行胸腔闭式引流排脓。㈣手术治疗包裹性胸膜炎内科治疗胸水长期不吸收或转为脓胸，宜行手术治疗。结核性脓胸经内科积极治疗经久不愈者或合并支气管胸膜瘘，应考虑外科手术治疗。外科治疗方法与慢性脓胸相同。肺癌的诊断和治疗原则一、概述（一）定义及流行病学原发性支气管肺癌是当今世界各国常见的恶性肿瘤，是发病率和死亡率双第一的恶性肿瘤。2021年全球最常见癌症依次为肺癌(180万，13%)、乳腺癌（170万，11.9%）和结肠直肠癌（140万，9.7%）。最主要致死癌症为肺癌（160万，19.4%）、肝癌（80万，9.1%）和胃癌（70万，8.8%）。肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,2021年卫生统计年鉴显示，2021年肺癌的发病率和死亡率均占我国恶性肿瘤的第1位。（二）病因1、吸烟2、空气污染3、职业因素：吸入放射性物质，长期接触煤气、沥青、含有放射性的金属矿、微波辐射4、放射治疗5、其他：免疫功能低下（三）病理肺癌的大体分型：1、肿瘤发生部位（1）中央型：肿瘤发生在段以上支气管，亦即发生在支气管及段支气管。（2）周围型：肿瘤发生在段以下的支气管。（3）弥漫型：肿瘤发生在细支气管或肺泡，弥漫分布于两肺。（PPT4）如图所示，从左往右，依次是三种类型肺癌的CT影像图。2、以肿瘤的肉眼形态分型（1）管内型：肿瘤限于较大的支气管腔内，呈息肉状或菜花状，向管腔内突起，也可沿管壁蔓延，呈管套状，多数无管壁外浸润。（2）管壁浸润：肿瘤侵犯较大的支气管管壁，管壁粘膜皱襞消失，表面呈颗粒状或肉芽样，管壁增厚，管腔狭窄，并向管壁外组织浸润，肿块的切面仍可见支气管，管壁结构仍存在。（3）结节型：肿块呈圆形或类圆形，直径小于5㎝，与周围组织分界清楚时，肿块边缘常呈小分叶状。（4）块状型：肿块形状不规则，直径大于5㎝，边缘呈大分叶状，与周围肺组织分界不清。（5）弥漫浸润型：肿瘤不形成局限的肿块，而呈弥漫浸润，累及肺叶或肺段的大部分，与大叶性肺炎相似。（四）组织发生1、支气管表面上皮的基底细胞可发生鳞状细胞癌（鳞癌）、腺癌或腺鳞癌。2、支气管表面上皮的神经内分泌细胞可发生神经内分泌癌—小细胞肺癌。3、肺泡II型上皮及细支气管Clara细胞可发生细支气管肺泡癌。而Yesner等强调不论肺癌的组织类型有多少，都起源于上皮基底层小细胞，癌变后向不同方向分化的结果。并用以解释不同类型肺癌组织来源的同一性和细胞表型的多样性，以及随着时间的推移或治疗的影响而出现癌细胞类型转变的原因。二、肺癌的分类（一）肺癌的组织学类型2004年WHO肺癌组织学类型如下：1、鳞状细胞癌（1）鳞状细胞癌，乳头状亚型（2）鳞状细胞癌，透明细胞亚型（3）鳞状细胞癌，小细胞亚型（4）鳞状细胞癌，基底细胞亚型2、小细胞癌（1）复合性小细胞癌3、腺癌（1）腺癌，混合型（2）腺泡状腺癌（3）乳头状腺癌（4）细支气管肺泡癌（5）细支气管肺泡癌，非黏液性（6）细支气管肺泡癌，黏液性（7）细支气管肺泡癌，黏液及非黏液混合性或不能确定（8）伴黏液产生的实性腺癌（9）胎儿性腺癌（10）黏液性(胶样)腺癌（11）黏液性囊腺癌（12）印戒细胞癌（13）透明细胞腺癌4、大细胞癌（1）大细胞神经内分泌癌（2）复合性大细胞神经内分泌癌（3）基底细胞样癌（4）淋巴上皮样癌（5）透明细胞癌（6）大细胞癌伴有横纹肌样表型5、腺鳞癌6、肉瘤样癌7、多形性癌8、梭形细胞癌9、巨细胞癌10、癌肉瘤11、肺母细胞瘤12、类癌（1）典型类癌（2）不典型类癌13、唾液腺肿瘤14、黏液表皮样癌15、腺样囊性癌16、上皮—肌上皮癌（二）不同类型肺癌的生物性临床特点（PPT9）如图所示，图为中央型肺癌CT影像图。鳞癌、小细胞癌中心型多见。（PPT10）如图所示，图为周围型肺癌CT影像图。腺癌、大细胞癌多为周边型。腺癌的一个特殊亚型—细支气管肺泡癌，来源于II型肺泡上皮和Clara细胞，可表现于单个结节，多发结节，有时表现于肺炎进展的形式，从一叶迅速扩散到另一叶。细支气管肺泡癌常常与吸烟无关，而可能发生在既往有肺脏疾患的病人。小细胞肺癌起源于支气管上皮和粘液腺的Kulchitsky细胞，癌细胞电镜下常见到神经内分泌颗粒，临床常伴有异位内分泌综合征。小细胞肺癌常常迅速扩散到纵膈以及重要器官，一般来说，相对非小细胞肺癌生存期较短，预后较差。三、临床表现（一）症状1、原发灶的症状（1）刺激性干咳。（2）痰中带血或血痰。（3）胸痛。（4）发热。（5）气促。2、转移相关症状（1）纵膈淋巴结转移，侵犯喉返神经出现声音嘶哑。（2）癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉压迫综合征表现。（3）癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。（4）癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。（5）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现（霍纳氏综合征）—Pancoast综合征（肺尖肿瘤综合征）。（6）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。（7）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。（8）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能。（9）皮下转移时可在皮下触及结节。（10）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。（二）体征1、多数肺癌患者无明显相关阳性体征。2、患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。3、临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。4、临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。四、辅助检查（一）常规检查1、胸部X线检查2、胸部CT检查3、B型超声检查4、MRI检查5、骨扫描检查6、PET-CT检查（二）内窥镜检查1、纤维支气管镜检查2、经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术（TBNA）和纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA）3、纵隔镜检查4、胸腔镜检查（三）其他检查技术1、痰细胞学检查2、经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术（TTNA）3、胸腔穿刺术4、胸膜活检术5、浅表淋巴结活检术（四）血液肿瘤标志物检查1、癌胚抗原（carcinoembryonicantigen,CEA）：目前血清中CEA的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测，对腺癌更敏感。2、神经特异性烯醇化酶（neuronespecificenolase，NSE）：是小细胞肺癌首选标志物，用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测。3、胃泌素前体(ProGRP),对SCLC有较高的敏感性和特异性。比神经元特异性烯醇化酶更为特异、敏感。4、细胞角蛋白片段19（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）：对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考意义。5、鳞状细胞癌抗原（squarmouscellcarcinomaantigen，SCC）：对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。（五）肺癌驱动基因检测驱动基因的发现是肺癌研究的里程碑已发现肺癌驱动基因：EGFR、HER-2、BRAF、KRAS、P13K、AKT1、MEK1、NRAS突变，以及ALK重组和MET扩增。表皮生长因子（epidermalgrowthfactorreceptor．EGFR）突变—易瑞沙、特罗凯、凯美纳。间变淋巴瘤激酶（anaplasticlymphomakinaseALK）突变—克唑替尼。（PPT21）如图所示，图标为370例中国肺腺癌和140例日本肺腺癌基因突变模式图。研究发现，EGFR突变率是根本原因，EGFR依然是亚裔腺癌最常见的驱动基因。五、诊断肺癌的完整诊断包括：定性诊断和分期诊断。根据国际肺癌研究协会（IASLC）2021年第七版分期标准，肺癌的定性诊断与分期诊断如下：（一）定性诊断1、原发肿瘤（T）。TX：原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。T0：没有原发肿瘤的证据。Tis：原位癌。T1：肿瘤最大径≤3cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。T1a：肿瘤最大径≤2cm。T1b：肿瘤最大径＞2cm且≤3cm。T2：肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径＞3cm;但不超过7cm；累及主支气管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2a：肿瘤最大径≤5cm，且符合以下任何一点：肿瘤最大径＞3cm；累及主支气管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2b：肿瘤最大径＞5cm且≤7cm。T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径＞7cm；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。T4：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。2、区域淋巴结（N）。NX：区域淋巴结不能评估。N0：无区域淋巴结转移。N1：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结。N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。3、远处转移（M）。MX：远处转移不能评估。M0：无远处转移。M1：有远处转移。M1a：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节。M1b：胸腔外远处转移。（二）分期诊断肺癌TNM分期有三种：（1）pTNM：手术后，将标本切下来以后进行的分期，此分期最精确；（2）cTNM：未做手术，以辅助检查，如TTNA、PET-CT、MRI等来进行的分期；（3）rTNM：又称再次分期，指治疗后，病情有很大进展的分期。临床上常用的TNM分期如下：0：Tis，N0，M0；IA：T1a，b，N0，M0；IB：T2a，N0，M0；IIA：T1a，bN1M0，T2aN1M0，T2bN0M0；IIB：T2N1M0，T3N0M0；IIIA：T1N2M0，T2N2M0，T3N1M0，T3N2M0，T4N0M0，T4N1M0；IIIB：T4N2M0，任何T，N3M0；IV：任何T，任何N，M1a，b。我国卫生部针对常见肿瘤在2021年出台了几部诊疗指南：卫生部肺癌诊疗指南（2021），肝细胞肝癌规范化诊治指南，结直肠癌规范化诊治指南，乳腺癌诊疗规范（2021年版），食管癌规范化诊治指南，胃癌诊疗规范（2021年版），胰腺癌诊疗规范（2021年版）。非小细胞肺癌的分期治疗模式一、概述目前综合治理仍然是非小细胞肺癌（NSCLC）治疗的主流。手术、化疗、放疗、靶向治疗各有其适用范围和应用时机。二、手术适应证（1）非小细胞肺癌Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1-2M0；T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）。（2）经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的N2期非小细胞肺癌。（3）部分Ⅲb期非小细胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其他毗邻大血管、心房、隆凸等。（4）部分Ⅳ期非小细胞肺癌，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。（5）临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可考虑手术探查。三、手术禁忌证（1）全身状况无法耐受手术，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。（2）绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小细胞肺癌。四、放疗的原则（1）对根治性放疗适用于KPS评分≥70分的患者，包括因医源性或/和个人因素不能手术的早期非小细胞肺癌、不可切除的局部晚期非小细胞肺癌。（2）姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减证治疗。对于非小细胞肺癌单发脑转移灶手术切除患者可以进行全脑放疗。（3）辅助放疗适应于术前放疗、术后切缘阳性的患者，对于术后pN2阳性的患者，鼓励参加临床研究。（4）术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。（5）放疗通常联合化疗治疗肺癌，因分期、治疗目的和患者一般情况的不同，联合方案可选择同步放化疗、序贯放化疗。建议同步放化疗方案为EP和含紫衫类方案。（6）接受放化疗的患者，潜在毒副反应会增大，治疗前应当告知患者；放疗设计和实施时，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护；治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致的放疗非计划性中断。（7）建议采用三维适型放疗（3DCRT）与调强放疗技术（IMRT）等先进的放疗技术。（8）接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。五、非小细胞肺癌（NSCLC）放疗的适应证I期不能接受手术治疗的NSCLC患者。术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN2）。对切缘阳性的患者，放疗应当尽早开始。对于因身体原因不能接受手术的II-III期NSCLC患者，如果身体条件许可，应当给予适形放疗结合同步化疗。对于有广泛转移的IV期NSCLC患者，部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减证的目的--骨转移疼痛，脑转移。六、肺癌的药物治疗肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向药物治疗。化疗分为：辅助化疗；新辅助化疗；姑息化疗（维持治疗、解救治疗）。靶向药物治疗：针对驱动基因的靶向药；血管抑制剂。（一）化疗-NSCLC的围手术期辅助化疗完全切除的II-III期NSCLC，推荐含铂两药方案术后辅助化疗3-4个周期。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后3-4周开始。（二）新辅助化疗对可切除的III期NSCLC可选择含铂两药、2个周期的术前新辅助化疗。应当及时评估疗效，并注意判断不良反应，避免增加手术并发证。手术一般在化疗结束后2-4周进行。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整，无效者则应当更换方案。（三）不能手术切除的NSCLC的药物治疗推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯放化疗。同步治疗推荐化疗药物为足叶乙甙/顺铂或卡铂（EP/EC）与紫杉醇或多西紫杉醇/铂类。序贯治疗化疗药物见一线治疗。（四）晚期NSCLC的药物治疗（1）一线药物治疗含铂两药方案为标准的一线治疗；EGFR突变患者，可选择靶向药物的治疗；有条件者，在化疗基础上可联合抗肿瘤血管药物。对一线治疗达到疾病控制（CR+PR+SD）的患者，有条件者可选择维持治疗。（2）二线药物治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向药物EGFR-TKI。（3）三线药物治疗可选择EGFR-TKI或进入临床试验。（五）肺癌化疗的原则（1）KPS＜60或ECOG＞2的肺癌患者不宜进行化疗。（2）白细胞少于3.0×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L，红细胞少于2×1012/L、血红蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原则上不宜化疗。（3）肺癌患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值的2倍，或有严重并发证和感染、发热，出血倾向者不宜化疗。（4）在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案：治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者,应当停止原方案，酌情选用其他方案；化疗不良反应达3-4级，对患者生命有明显威胁时，应当停药，下次治疗时改用其他方案；出现严重的并发证，应当停药，下次治疗时改用其他方案。（5）必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须掌握化疗的基本要求。除常规应用止吐药物外，铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。化疗后每周两次检测血常规。（6）化疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准。七、NSCLC的分期治疗（一）Ⅰ期NSCLC的综合治疗（1）首选手术治疗，包括肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结清除术，可采用开胸或VATS等术式。（2）对于肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。（3）完全切除的IA期肺癌患者不适宜行术后辅助化疗。

（4）完全切除的IB期患者，不推荐常规应用术后辅助化疗。（5）切缘阳性的Ⅰ期肺癌推荐再次手术。其他任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗加放疗。（二）Ⅱ期NSCLC的综合治疗（1）首选手术治疗，包括肺叶、双肺叶或全肺切除加肺门、纵隔淋巴结清除术。（2）对肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。（3）完全性切除的Ⅱ期非小细胞肺癌推荐术后辅助化疗。（4）当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上下缘各2cm，受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤5cm。

（5）切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术，其他任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗加放疗。（三）Ⅲ期NSCLC的综合治疗将局部晚期NSCLC分为可切除和不可切除两大类。1、Ⅲ期可切除的局部晚期非小细胞肺癌治疗原则（1）T3N1的NSCLC患者，首选手术治疗，术后行辅助化疗。（2）N2期肺癌患者的手术切除是有争议的。影像学检查发现单组纵隔淋巴结肿大、或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合估计能完全切除的病例，推荐行术前纵隔镜检查，明确诊断后行术前新辅助化疗，然后行手术治疗。（3）一些T4N0-1的患者：①相同肺叶内的卫星结节：在新的分期中，此类肺癌为T3期，首选治疗为手术切除，也可选择术前新辅助化疗，术后辅助化疗。②其他可切除之T4N0-1期非小细胞肺癌，可酌情首选新辅助化疗，也可选择手术切除。如为完全性切除，考虑术后辅助化疗。如切缘阳性，术后行放疗和含铂方案化疗。（4）肺上沟瘤的治疗：部分可手术患者，建议先行同步放化疗，然后再手术+辅助化疗。对于不能手术的肺上沟瘤，行放疗加化疗。2、Ⅲ期不可切除的局部晚期非小细胞肺癌治疗原则对于因身体原因不能接受手术的II-III期NSCLC患者，如果身体条件许可，应当给予适形放疗结合同步化疗。在有治愈希望的患者，在接受放疗或同步放化疗时，通过更为适行的放疗计划和更为积极的支持治疗，尽量减少治疗时间的中断或治疗剂量的降低。以下情况属于不可切除：①影像学检查提示纵隔的团块状阴影，纵隔镜检查阳性的非小细胞肺癌。②大部分的T4和N3的非小细胞肺癌。③T4N2-3的患者。④胸膜转移结节、恶性胸水和恶性心包积液的患者，新分期已经归类为M1，不适于手术切除。部分病例可采用胸腔镜胸膜活检或胸膜固定术。（四）Ⅳ期NSCLC的治疗Ⅳ期肺癌在开始治疗前，建议先获取肿瘤组织进行表皮生长因子受体（EGFR）是否突变的检测，根据EGFR突变状况制定相应的治疗策略。Ⅳ期肺癌以全身治疗为主要手段，治疗目的为提高患者生活质量、延长生命。1、孤立性转移Ⅳ期肺癌的治疗（1）孤立性脑转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。（2）孤立性肾上腺转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。（3）对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗。2、Ⅳ期肺癌的全身治疗（1）EGFR敏感突变的Ⅳ期非小细胞肺癌，推荐吉非替尼或厄洛替尼一线治疗。（2）对EGFR野生型或突变状况未知的Ⅳ期非小细胞肺癌，如果功能状态评分为PS=0～1，应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合铂类治疗的患者，可考虑非铂类两药联合化疗。（3）PS=2的晚期非小细胞肺癌患者应接受单药化疗，但没有证据支持对PS＞2的患者使用细胞毒类药化疗。（4）目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。（5）一线化疗失败的非小细胞肺癌，推荐多西紫杉醇、培美曲赛二线化疗，以及吉非替尼或厄洛替尼二线或三线口服治疗。（6）评分为PS＞2的Ⅳ期非小细胞肺癌，可酌情仅采用最佳支持治疗。在全身治疗基础上针对具体的局部情况可以选择恰当的局部治疗方法以求改善证状、提高生活质量。晚期非小细胞肺癌的一线治疗一、近年来晚期NSCLC治疗模式的变化（PPT2）如图所示，图为2021年晚期NSCLC治疗模式的变化：优先考虑体力状态；不区分组织学类型；没有EGFR基因突变检测的推荐；一线治疗没有EGFR-TKI；没有持续或换药维持治疗的推荐。（PPT3）如图所示，图为2021年晚期NSCLC治疗模式的变化：仍优先考虑体力状态；仍不区分组织学类型；没有EGFR基因突变检测的推荐；一线治疗开始推荐EGFR-TKI（EGFRM+）；没有持续或换药维持治疗的推荐。（PPT4）如图所示，图为2021年晚期NSCLC治疗模式的变化：组织学类型取代体力状态；无论腺癌、鳞癌，均推荐先检测EGFR基因突变；EGFR基因突变患者优选EGFR-TKI；化疗期间检出突变应开始EGFR-TKI治疗。（PPT5-6）如图所示，图为2021年晚期NSCLC治疗模式的变化：确定组织学类型前优先考虑能否检测基因；应尽可能先检测EGFR与ALK基因；多重或新一代测序方法得到推荐；EGFRM+/ALK阴性应考虑ROS检测。由于治疗方案的多元化，还出现了标准的三线治疗推荐。（PPT7）从2021年到2021年，根据NCCN指南涌现出一些治疗晚期NSCLC的新药，如顺铂、卡铂、紫杉醇、多西他赛、长春瑞滨、吉西他滨、依托泊苷、伊立替康、长春花碱、丝裂霉素、异环磷酰胺、培美曲秦、厄洛替尼、吉非替尼、贝伐单抗等等。其中贝伐单抗不作为单一药物使用。（PPT8）如图所示，图为NSCLC的治疗演变。从1999年-2006年组织学驱动的选择，到2021年以致癌驱动基因为靶点的各项研究，表明了晚期NSCLC治疗已经进入到了基因分型的个体化时代。二、晚期NSCLC的一线治疗（PPT10）如图所示，图为1978年至2006年晚期非小细胞肺癌的药物治疗史。1978年顺铂；1989年卡铂；1994年长春瑞滨；1999年多西紫杉醇；2003年多西紫杉醇和吉非替尼；2003年特罗凯和培美曲塞；2006年贝伐单抗。从时间轴上可以看出，治疗方案从最佳支持治疗，转变为铂类单药化疗，再调整为双药联合化疗，到现在的化疗和靶向治疗。（一）含铂方案化疗（PPT11）如图所示，图为一线含铂两药化疗方案—ECOG1594的模式图。研究表明，顺铂+泰素、顺铂+健择、顺铂+泰索帝、卡铂+泰素这四种化疗方案的中位生存期和总生存期相差不大，四种方案疗效相当。（PPT12）如图所示，图为NSCLC一线含铂两药化疗的疗效现状图。化疗方案包括ECOG1594、SWOG9509、ILCP、EORTC，虽然方案不同，但近期生存率均在35%左右，中位生存率在8-10个月，一年生存率在30%-40%。（PPT13）如图所示，图为培美曲塞+顺铂与健择+顺铂对Ⅲ期非小细胞肺癌治疗疗效的堆积对照试验—JMDB。研究结果表明，培美曲塞对非鳞癌和鳞癌的疗效有显著差异，培美曲塞对非鳞癌的疗效非常好；而健择对非鳞癌和鳞癌的疗效相同。因此，可以看出，不同的组织学类型之间对化疗药物疗效有区别。Scagliotti等进行的Ⅲ期试验：顺铂+吉西他滨对比顺铂+培美曲塞，治疗未经化疗过的晚期NSCLC患者的疗效，两组在OS和PFS上均无差异。研究进一步发现，非鳞癌患者更能从顺铂+培美曲塞中获益，鳞癌更能从顺铂/吉西他滨中获益。第一次提示了不同组织学类型间的生存差异。Socinski等评估了nab-紫杉醇联合卡铂与溶剂型紫杉醇联合卡铂一线治疗晚期NSCLC患者的疗效，在这项大型的Ⅲ期试验中，nab-紫杉醇联合组似乎明显改善鳞癌的客观缓解率，而不同治疗组的OS无差异。NCCNNSCLC组推荐nab-紫杉醇+卡铂方案作为身体状况良好的NSCLC患者的一线治疗方案。总结：1、一线含铂方案疗效瓶颈，PFS5-6个月、OS8-10个月；2、JMDB：培美曲赛含铂方案对于非鳞癌疗效更优；3、含铂方案普遍存在骨髓毒性，其他还有脱发、神经毒性等；4、含铂化疗对PS评分要求高，部分病人无法耐受；5、S1联合顺铂也是一线方案之一（TCOG0701）。（二）一线突变患者用靶向药1、抗血管生成药物—贝伐单抗北美地区的AVAIL研究，GP联合贝伐单抗与单纯GP对比，PFS有差异（6.7个月vs6.1个月），OS无差异。2021年ESMO建议，贝伐单抗用于晚期非鳞癌、无咳血、抗凝治疗以及脑转移（经治患者除外）的NSCLC.化疗方案优先选择紫杉醇+CBP。2、NSCLC的靶向治疗（PPT18）如图所示，图为针对370例中国肺腺癌患者与140例日本肺腺癌患者进行的基因突变靶点的研究。目前，已经发现的靶点大概有10个左右。对于亚洲人种来说，EGFR（表皮生长因子）突变所占比例最高，在40%左右，而对于欧美人、高加索人来说，EGFR突变只占10%左右。除此之外，还有ALK突变、ROS突变、MET突变、T790突变在亚洲比较常见。（PPT19）如图所示，图为EGFR基因突变检测的靶点。2004年发现了EGFR基因突变，尤其是在肺癌患者中。EGFR基因突变有几种类型，通常我们检测EGFR基因突变的四个靶点：18、19、20、21。（PPT20）如图所示，图为EGFR突变型非小细胞肺癌的基因检测模式图。从图中可以看出，对于EGFR突变最敏感的是19靶点突变和21靶点突变。19突变的类型是缺失；21突变的类型是L858R和L861X；18突变的类型是G719A/S；20突变的类型是D770_N771insNPG和T790M。（PPT21）如图所示，图为IPSS研究设计。针对EGFR-TKI基因突变做过很多著名的临床观察，其中包括IPASS研究。研究对象选的是ⅢB或Ⅳ期的非小细胞肺癌患者。分成了两个对照组，一组选择的是吉非替尼，另外一组选择的是卡铂+紫杉醇。主要研究的是无进展生存PFS，以及客观反映率PRR、总生存率OS、安全性及耐受性、疾病相关症状、生活治疗QOL，还有一些探索性研究，包括EGFR基因突变、EGFR基因拷贝数目、EGFR蛋白表达。（PPT22）如图所示，图为EGFR突变阳性与阴性患者的缓解率。一共是四组对照，绿色柱状图代表使用吉非替尼，黄色柱状图代表使用化疗。从四组数据可以看出，有EGFR基因突变的患者，无论使用吉非替尼还是化疗，均比无EGFR基因突变患者的缓解率要高，其中使用吉非替尼的EGFR基因突变患者缓解率更高；无EGFR基因突变的患者，使用化疗比使用吉非替尼缓解率要高。这个试验，对临床指导用药有很大的意义。（PPT23）如图所示，图为EGFR-TKI治疗EGFR活化突变患者的生存曲线。绿色代表使用吉非替尼，黄色代表使用化疗，实线代表有突变，虚线代表无突变。可以看出，突变者使用吉非替尼的生存率最高，使用化疗对于突变者和无突变者的生存率相差不大。因此，在临床上，如果还没有检测基因突变的情况下，选择化疗是相对安全的。（PPT24）如图所示，图为另外一项研究—OPTIMAL。选择的对象是未经化疗的ⅢB或Ⅳ期EGFR基因突变患者，EGFR基因突变靶点在19或21点上。设计为两组，一组使用特罗凯150mg/d，一组使用吉西他滨+卡铂。（PPT25）如图所示，图为OPTIMAL研究的PFS结果。结果显示，使用特罗凯的患者生存率在13.7个月，而使用吉西他滨+卡铂化疗的患者，生存率在4.6个月。（PPT26）如图所示，图为OPTIMAL针对ITT总体人群的生存率结果。结果显示，使用特罗凯和使用化疗药物的EGFR基因突变患者的总生存率，相差不大。（PPT27）如图所示，图表为多项研究针对EGFR-TKI与化疗组的PFS和OS的研究结果。结果显示，近年来的研究，PFS有显著获益，而OS无差异。究其原因，是因为EGFR-TKI组与化疗组患者均使用了交叉治疗。（PPT28）OS没有获益的主要原因，是由于后续治疗的交叉造成的影响。由于靶向治疗副反应低，EGFR-TKI组患者接受后续化疗的比例偏低。由此说明，靶向治疗相对化疗的副反应要低很多。2021年ASCO发表了OPTIMAL研究的最终结果：两组中位生存期无差异：22.69月/28.85月；21例单纯化疗患者，生存期11.7月；33例单纯用厄洛替尼，生存期20.67月；94例化疗加厄洛替尼，生存期30.39月。结论：对于EGFR突变的患者，TKI很重要；能接受两种治疗的比单种治疗的生存期更长。（PPT30）如图所示，图为EGFR-TKI获得性耐药机制。T790M突变（占50-60%）：EGFR基因20号外显子，即酪氨酸激酶活化域的790位苏氨酸残基被蛋氨酸取代,形成位阻效应，影响了EGFR-TKI预期靶点的结合。c-MET扩增：c-MET基因扩增激活ErbB3-p13k信号途径，使得肿瘤细胞可以绕过被抑制的EGFR磷酸化激酶通路，通过细胞膜上的c-MET受体磷酸化激酶启动下游信号传导通路，从而逃避TKI药物的杀伤作用。其他机制：肿瘤微环境改变，如上皮细胞-间质转化(EMT)等；EGFR旁路信号通路的激活。尽管一代EGFR-TKIs明显提高了缓解率和无进展生存期，但是对治疗的耐药也不可避免的出现。对于许多患者（49%）而言，耐药是由于T790M获得性突变造成的。为了研究这种耐药机制，研究人员研发了一些可以选择性结合T790M的新一代TKIs，使2线治疗的缓解率达到了将近60%。针对性药物有：CO-1686，AZD9291，HM61713。2021年ASCO年会上公布的一项正在进行中的Ⅰ/Ⅱ期试验的结果显示，针对T790M突变的药物—CO1686，脑转移的患者的总缓解率为58%。经过12个月的随访后，中位PFS尚未达到，存活率将近78%。试验中不良反应很少，而且很轻微，最常见的是恶心和高血糖症。33%的患者存在明显的1/2级恶心，53%的患者出现了高血糖症，其中22%的患者为3级。所有级别的腹泻的发生率为23%，只有4%的患者出现了明显的皮疹。在一个大型的I期试验中，199例EGFR突变的非小细胞肺癌患者使用5种不同剂量（范围在20～240mg）的AZD9291进行治疗。患者的年龄的中位数为60岁，亚洲人占65%，白种人占32%。稳定性脑转移的患者未从研究当中排除。确认T790M突变的患者有89人，总缓解率为64%（95%CI；53%～74%），疾病控制率为96%。在进行分析时，持续缓解时间的中位数还未计算出来，最长的持续缓解时间大于8个月。最常见的不良反应主要有低级的腹泻（30%），皮疹（24%）和恶心（17%）。16%的患者出现了3/4级不良反应，其中6位患者需要减少剂量。据报道，5位患者出现了间质性肺病，其中大多数患者（n=4）应用AZD9291的剂量是160mg，经治疗后未出现死亡。针对ALK基因突变的药物—克唑替尼：约150名ALK阳性晚期NSCLC患者中，客观缓解率为60%，PFS为9.7个月，该药物在PFS和缓解率方面优于二线多西他赛或者培美曲塞。另外一种ALK抑制剂ceritinib（LDK378），在大多数晚期ALK阳性NSCLC患者中诱导了持续性的反应，包括那些对克唑替尼耐药的病人。约70%病人对ceritinib有反应，在克唑替尼耐药亚组人群中，总体缓解率达到73%。ceritinib可以穿过血脑屏障，有中枢神经系统疾病的患者也有反应。近期，ceritinib获得了FDA的批准。针对MET基因突变的药物—克唑替尼：7%的NSCLC患者存在MET基因扩增，是主要的致瘤驱动因子。主要存在于吸烟的患者中。MET通路的调节异常提示NSCLC预后差。MET和EGFR在NSCLC中经常是共同表达、共同激活的。对EGFR-TKI存在获得性抵抗的肺癌中经常存在MET扩增。丹佛科罗拉多大学医学院胸部肿瘤科主任D.RossCamidge医生指出，2021年ASCO他公布了克唑替尼在治疗MET扩增的非小细胞肺癌患者的疗效的原始1期试验的首个结果。MET中度表达组中，4位患者病情稳定，1位部分缓解，而MET高表达组中，3位部分