重点科室院感管理质量评估细则

重点科室院感管理质量评估细则

重点科室院感管理质量评估细则一手术室

评估项分评分标

评估要素评估方法

目值准

建筑布局合

理，三区划分

布局不合理

明确，标志明

扣2分，无

显，人流、物

隔离手术间

建筑布流、洁污分流

10现场查看扣2分，其

局流程合理。设

他一项不符

无菌、隔离手

合要求扣1

术间，每一手

分。

术间仅限一张

手术床。

有制定针对手

资料一项不

术室特点的医

符合要求扣

院感染管理制现场核查资料及

管理制2分，现场发

度、工作流程、10现场查看执行情

度现一人违反

操作规范，并况

操作规程扣

严格遵守医院

1分。

感染管理制

评估项分评分标

评估要素评估方法

目值准

度、无菌技术

操作规程和标

准预防措施。

环境卫生学管

理、医务人员

操作过程管理

符合卫生部

《手术部医院

环境卫感染预防与控一项不符合

10现场查看

生制技术规范》要求扣1分。

的要求；手术

室的卫生用具

应严格分区使

用，并有明显

标志。

现场查看

手术使用的无

(1)手术使用的

无菌物菌医疗器械和一项不符合

20医疗器械、器具

品使用敷料等用品应要求扣2分。

以及各种敷料必

符合要求。

须达到无菌，无

评估项分评分标

评估要素评估方法

目值准

菌物品存放于无

菌物品储存区

域；

(2)一次性使用

的无菌医疗器

械、器具不得重

复使用；

(3)接触病人的

麻醉物品一人一

用一消毒或灭

菌；

(4)医务人员使

用无菌物品和器

械时，应当检查

外包装的完整性

和灭菌有效日

期，包装不合格

或者超过灭菌有

效期限的物品或

肉眼可见污垢的

评估项分评分标

评估要素评估方法

目值准

器械、敷料和物

品不得使用；

(5)进入无菌区

域的物品、药品，

应当拆除外包装

后进行存放，设

施、设备应当进

行表面的清洁处

理。

(6)使用后的手

术器械原则上应

交由中心供应室

统一处理。凡老

的建筑布局中手

术室已设置有处

理器械的功能则

必须达到标准要

求。

(7)腹腔镜、关

节镜等清洗、灭

评估项分评分标

评估要素评估方法

目值准

菌设备配置符合

要求，清洗和操

作规范，灭菌达

标，记录详实。

手卫生设施及

一处达不到

医务人员手卫L看刷手间设施

要求扣1分，

生符合外科手2.查至少2名医

手卫生10一人操作不

卫生设施与外务人员洗手操

规范扣2分。

科手消毒的要作。

求。

特异性感染及1.择期手术

传染病手术处术前未做有

1.查看手术通知

理符合要求。关传染病筛

单、手术登记本。

特异性患者择期手术查的扣10

2.现场查看、提

感染及前应做有关传分；

10问至少2名医务

传染病染病筛查，手不能提供手

人员关于特异性

的处理术通知单上应术通知单或

感染或传染病手

注明感染情相关手术登

术后的处理。

况。传染病患记本不得

者或其他需要分。一例未

评估项分评分标

评估要素评估方法

目值准

隔离的患者手注明感染情

术应当在隔离况扣1分，

手术间进行。传染病或需

手术时严格执隔离患者手

行标准预防原术未在隔离

则并根据致病手术间进行

微生物的传播或特殊情况

途径采取相应在无菌手术

的隔离措施，间进行而未

加强医务人员有警示标识

的防护，手术不得分。

结束后，应对2.1人回答

手术间环境及不正确扣1

物品、仪器等分。

进行终末消

毒。

手术室的各项1.查看手术室各

手术室监测有登记、种监测资料。一项不符合

10

监测监测结果符合2.现场监测含氯要求扣1分。

要求，对不达消毒液、戊二醛

评估项分评分标

评估要素评估方法

目值准

标有处理措施等。

及记录。

手术后的废弃

物严格按照

查看分类、收集

废弃物《医疗废物管一项不符合

10的情况及交接登

处理理条例》及有要求扣1分。

记本。

关规定进行分

类、处置。

现场查看。现场查看部

(1)进入洁净手分一项不符

术部的人员应当合要求扣

更换手术部专用0.5分。

洁净手术部的

洁净手产尘少的工作

管理、质量评

术部的服；

价及监测工作10

管理(2)洁净手术部

应当达到相关

各区域的缓冲

规范的要求

区，应当设有明

显标识，各区域

的门应当保持关

闭状态，不可同

评估项分评分标

评估要素评估方法

目值准

时打开出、入门；

(3)医务人员应

当在气流的上风

侧进行无菌技术

操作，对空气产

生污染的操作选

择在回风口侧进

行；

(4)洁净手术室

温度应在20℃-

25℃；相对湿度

为40%〜60%；噪未经第三方

声为40〜50分有资质的工

贝；洁净手术室程质检部门

在手术中应保持进行综合性

正压状态，洁净全面评定，

区与相邻洁净区洁净手术部

的静压差应符合即投入使用

标准(I、II级者，应要求

8Pa；III、IV级其立即补办

评估项分评分标

评估要素评估方法

目值准

5Pa；洁净区对非相关手续，

洁净区lOPa)；同时暂停使

(5)洁净手术部用手术间。

的净化空调系统

应当在手术前30

分钟开启；

(6)洁净手术部其他相关监

的净化空调系统测资料一项

应当连续运行，不符合要求

直至清洁、消毒扣1分。

工作完成；I-n

级用房的运转时

间为清洁、消毒

工作完成后20分

钟，in-iv级用房

的运转时间为清

洁、消毒工作完

成后30分钟；

(7)洁净手术部

每周定期对设备

评估项分评分标

评估要素评估方法

目值准

层的新风机组设

备进行彻底清

洁，每两周对净

化机组设备进行

彻底清洁，并进

行记录；

(8)消毒气体、

麻醉废气的控制

排放，应单独系

统排放或与送风

系统连锁的装

置，不可回风进

入循环。

查看相关监测、

质量评价资料。

(1)洁净手术部

投入运行前，应

当经有资质的工

程质检部门进行

评估项分评分标

评估要素评估方法

目值准

综合性能全面评

定，并作为手术

部基础材料存

档；

(2)每天可通过

净化自控系统进

行机组监控并记

录，发现问题及

时解决；

(3)每月对非洁

净区域局部、净

化送、回风口设

备进行清洁状况

的检查，发现问

题及时解决；

(4)每月对各级

别洁净手术部手

术室至少进行1

间静态空气净化

效果的监测并记

评估项分评分标

评估要素评估方法

目值准

录；

(5)每半年对洁

净手术部进行一

次尘埃粒子的监

测，监控高效过

滤器的使用状况

并记录；

(6)每半年对洁

净手术部的正负

压力进行监测并

记录。

重点科室院感管理质量评估细则一重症医学科

评估项

评估要素分值评估方法评分标准

目

1.床占地面积

布局和1.局合理，符合现场查看

5少于15m2,床间

设施

功能流程(人流、1.位、面积等。距小于1米扣

评估项

评估要素分值评估方法评分标准

目

物流），功能区2.查工作人0.5分。

2.通道不合理

域划分明确。员、病人和污扣1分。

物通道。3.疗室、清洗消

毒室、卫生处置

3.能区域划分室未独立扣0.5

明确。分。

1.空气净化系

统扣3分。

现场查看2.光、通风不好

2.CU内具备空气

扣0.5分。

净化系统，温湿温度维持在

53.场空气有异

度、通风、采光（24±

味扣0.5分。

符合标准要求。1.5）℃o湿度

50〜60℃4.内温湿度不

符合要求扣0.5

分。

1.感应式水龙

头流动水洗手

现场查看洗手设施扣1分。

3.手设施完善。5

设施2.床未配备快

速手消毒液一

处扣0.5分。

1.隔离病房扣3

4.CU内配备隔离现场查看隔离分。

5

病房1间。病房设置2.置有缺陷一

处扣1分。

1.院感染管理制1.缺一项制度

制度及1.查资料，查

度和预防控制措扣2分，一项制

人员管5现场（抽查2

施完善。有ICU度落实有缺陷

理项制度）。

出入室管理制一处扣0.5分。

评估项

评估要素分值评估方法评分标准

目

度、医院感染管

理制度、消毒隔

离制度、呼吸机

管道消毒制度、

多重耐药菌隔离

制度和预防措施

等。

1.入室前未洗

手或手消毒扣1

分。

2.工作人员入室2.入室未更衣、

换鞋扣1分。

符合规定。限制

3.工作人员因

探视，确需探视5现场查看事外出，未更衣

或穿外出衣扣

者入室符合ICU

0.5分。

规定。4.探视者未换

鞋、穿隔离衣、

戴口罩扣0.5

分。

1.科室消毒灭

1.查资料

菌效果、环境卫

2.现场提问科生学质量监测

3.医务人员熟悉资料不全扣0.1

室院感兼职人

本科消毒灭菌效分

5员，本科室消2.相关人员消

果、环境卫生学毒灭菌效果、环

毒灭菌效果、

质量控制标准。境卫生学质量

环境卫生学质控制标准不掌

握扣1分；部分

量控制标准。

不知晓扣0.5

评估项

评估要素分值评估方法评分标准

目

分。

1.特殊感染病

人未单独安置

扣1分。

4.病人安置符合现场查看病人

52.特殊感染病

安置情况。

要求。人床旁或门口

无标记扣0.5

分。

1.如无禁忌症

病人应采取半

1.重症或其他原

卧位（床头抬高

因不能下床活动现场检查病人

530〜45度），

的病人体位符合体位。

病人体位不符

要求。

合要求每发现1

例扣0.5分。

1.各种侵入性

操作时，没有戴

口罩、帽子、穿

医疗操无菌衣、戴无菌

作流程手套和铺大铺

现场查看，如

管理巾，治疗和操作

2.各项医疗操作现场无病人，

前后没有洗手

严格执行无菌技随机提问科室

或快速手消毒

术操作和手卫生5医护人员无菌

等，发现违反无

规范。技术操作原则

菌操作一例扣1

和手卫生规

分。

范。

2.接触每位病

人没有卫生洗

手或快速手消

毒，或接触同一

病人的不同部

评估项

评估要素分值评估方法评分标准

目

位没有做到从

洁到污程序，发

现一例扣0.5

分。

3.提问无菌技

术操作原则和

手卫生规范不

知晓扣0.2分；

部分知晓扣0.5

分

1.呼吸机管路

没有一人一用

一消毒扣1分。

2.呼吸机管路

1.现场检查呼

用后未送供应

吸机相关性肺

室清洗消毒扣1

炎预防措施的

分。

落实。

3.呼吸机管路

2.抽查病历，

3.落实呼吸机相未做到有污染

了解是否每天

关性肺炎的预防5及时更换扣0.5

评估撤除呼吸

措施。分。

机/人工气道

4.冷凝水未及

的指征。如现

时倾倒扣0.5

场无病人，随

分。

机抽考医护人

5.病历记录没

员。

有每天评估撤

除呼吸机/人工

气道的指证扣

0.5分

4.落实导管相1.现场检查导1.敷料和导管

5

关性血行感染的管相关性血行没有按不同材

评估项

评估要素分值评估方法评分标准

目

预防措施。感染预防措施质要求定时更

的落实。换扣0.5分。

2.抽查病历，2.穿刺点有红

了解是否每天肿热痛、脓性分

评估拔除导管泌物等感染症

指征。如现场状扣0.1分。

无病人，随机3.有创导管拔

抽考医护人除时未做细菌

员。培养扣0.5分。

4.病历记录没

有每天评估拔

除导管指征扣

0.1分。

1.现场检查留1.尿道口红肿

置尿管相关性热痛、脓性分泌

感染预防措施物等感染症状

的落实。扣0.5分。

5.落实留置尿管2.抽查病历，2.尿管拔除时

相关性感染的预5了解是否每天未做细菌培养

防措施。评估拔除尿管扣0.5分。

指征。如现场3.病历记录没

无病人，随机有每天评估拔

抽考医护人除尿管指征扣

员。0.5分。

1.从微生物室1.没有隔离制

的检验结果，度和措施扣1

6,落实多重耐药

追踪多重耐药分。

菌感染和MRSA2.%制度但措

5菌感染和MRSA

感染或定植的隔

感染或定植病施实施不到位

离措施。

人，了解病区扣0.5分。

是否有相应的3.没有耐药菌

评估项

评估要素分值评估方法评分标准

目

消毒、接触隔标识扣0.1分。

离标识等制度4.医护人员对

和措施落实情耐药菌感染的

况。相关制度及隔

2.如现场无感离措施掌握不

染病人，随机全扣0.2

抽考医护人员

对耐药菌感染

的相关制度及

隔离措施。

1.医疗废物收

集、暂存、转运、

登记一处不符

医疗废合要求扣0.2

落实《医疗废物

物管理10现场查看。分。

管理条例》。

2.医疗废物未

按要求分类收

集

扣0.2分。

1.科室没有医

院感染管理兼

职人员扣5分。

医院感染监测

医院感2.科室没有医

查资料，查现

染监测报告制度的落20院感染爆发应

场。

管理急机制扣1分。

实。

3.迟报或漏报

医院感染病例1

例扣0.5分。

重点科室院感管理质量评估细则一产房

评估项评估方

评估要素分值评分标准

目法

查看医院

医院感感染各项无专科制度扣5分，缺

医院感染

染管理5管理制度一项扣1分，相关资料

管理制度

制度及相关资不全扣2分。

料。

1.布局不合理扣5分，

现场查看

分区不明确扣3分。

L布局流

2.无三通道扣2分。

1.布局流程程

153.缺隔离待产室、产房

及手卫生设2.功能用

各扣1分，其它功能辅

施房

布局流助用房缺一个扣1分。

3.手卫生

程与环4.手卫生设施一项不

设施

境管理符合要求扣1分。

现场查看1.环境设置（地表、墙

2.产房环境

1.环境设面光滑无裂隙，有良好

卫生学

10置排水系统）一项不合格

监测达

2.温湿度扣2分。

标

（温度2.分娩室内无温湿度

评估项评估方

评估要素分值评分标准

目法

24℃〜计扣0.5分，温度或湿

26湿度一项不符合要求扣

度55%〜1分。

65%)3.室内无空气消毒设

3.查资料备扣2分。

4.未进行月监测扣5

分，监测不达标无整改

措施记录扣1分。

1.无入室制度、流程一

项扣1分。

2.工作人员入室前未

无菌技

洗手、更衣、戴帽、换

术操作

1.查看入鞋，任何一项扣1分。

规范和

室制度、3.发现有患皮肤感染

医院感1.人员管理10

流程及落或其它传染疾病的工

染控制

实情况作人员进入产房，一人

措施落

扣2分。

实

4.产妇未更衣或换鞋

各扣1分。

5.特异性感染或未行

评估项评估方

评估要素分值评分标准

目法

产检的产妇未安排在

隔离待产及分娩各扣

2分。

2.抽考医

生、护士、