临床如何进行易损斑块干预

卒中是多病因构成的临床综合征当前第1页\共有36页\编于星期五\1点卒中的分类及病因卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血小动脉病变心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他原因不明其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他大动脉粥样硬化性低灌注/栓子清除力↓动脉源性栓塞穿支闭塞当前第2页\共有36页\编于星期五\1点缺血性卒中的诊断大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明病因低灌注/栓子清除下降载体动脉堵塞穿支动脉到动脉栓塞混合型发病机制危险因素可改变的因素不可改变的因素当前第3页\共有36页\编于星期五\1点可干预的高血压血脂异常吸烟糖尿病既往脑卒中或TIA心房纤颤酒精滥用代谢综合征心脏病

(MI,CHF,PFO)颈动脉疾病镰状细胞贫血RBC计数高绝经期肥胖缺乏体力活动同型半胱氨酸水平升高社会经济状况低下可卡因和静脉吸毒阻塞性睡眠呼吸暂停不可干预的年龄性别种族/种族划分遗传GoldsteinL,etal.Circulation.2001;103:163-182,BroderickJ,etal.Stroke.1998;29:415-421,BrownWV.ClinCornerstone.2004;6(suppl3):S30-S34,SaccoRL,etal.Stroke.1997;28:1507-1517,GoldsteinLB,etal.Circulation.2001;103:163-182.卒中的危险因素当前第4页\共有36页\编于星期五\1点心源性栓塞危险因素的定义

高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房颤动、陈发性房颤、病态窦房结综合征、房扑、近期心肌梗死（一个月内）、风湿性二尖瓣或主动脉瓣病变、心脏机械瓣和生物瓣膜置换、射血分数<28%的慢性心肌梗塞、射血分数<30%的症状性充血性心衰、扩张型心肌病、非细菌性血栓性心内膜炎、感染性心内膜炎、左房粘液瘤、心脏瓣膜赘生物、升主动脉或主动脉弓近心端复杂斑块低危：二尖瓣环钙化、房间隔动脉瘤、卵圆孔未闭、卵圆孔未闭合并房间隔动脉瘤、左室非血栓性动脉瘤、无二尖瓣狭窄或心房颤动的孤立性左房湍流说明：主动脉弓斑块从病理上应属于大动脉粥样硬化，但因其发生的梗死灶的类型与心源性栓塞相似，从操作层面考虑，将其归类到心源性栓塞

当前第5页\共有36页\编于星期五\1点临床如何判定易损斑块临床表现脑形态学检查斑快稳定性识别TCD(MES)hsCRP当前第6页\共有36页\编于星期五\1点经典易损斑块的特点1.薄纤维帽2.大量巨噬细胞浸润3.平滑肌细胞变少4.大脂质核5.无明显狭窄当前第7页\共有36页\编于星期五\1点临床如何判定易损斑块临床表现：栓塞：应明确栓子不是来源于心脏及体循环低灌注/栓子清除力下降AT穿支病变导致的梗死/TIA脑形态学检查斑快稳定性识别TCD(MES)hsCRP当前第8页\共有36页\编于星期五\1点临床如何判定易损斑块临床表现脑形态学检查：可表现为：流域性梗死、分水岭梗死、穿支梗死、皮层下多发性梗死斑快稳定性识别TCD(MES)hsCRP当前第9页\共有36页\编于星期五\1点脑形态学检查a.区域梗死b.显著皮质下梗死c.弥散小梗死灶d.边缘带梗死栓塞易损斑块脱落栓塞易损斑块脱落栓塞+穿支闭塞低灌注/栓子清除能力下降当前第10页\共有36页\编于星期五\1点临床如何判定易损斑块临床表现脑形态学检查斑快稳定性识别：颈部双功能B超、CTA、MRA、DSATCD(MES)hsCRP当前第11页\共有36页\编于星期五\1点斑快稳定性识别颈部血管B超等回声斑块混合回声斑块当前第12页\共有36页\编于星期五\1点斑快稳定性识别MRI和18F-FDGPET融合技术CTAMRADSA当前第13页\共有36页\编于星期五\1点临床如何判定易损斑块临床表现脑形态学检查斑快稳定性识别TCD(MES)hsCRP当前第14页\共有36页\编于星期五\1点MES当前第15页\共有36页\编于星期五\1点临床如何判定易损斑块临床表现脑形态学检查TCD(MES)斑快稳定性识别hsCRP：通常3mg/L当前第16页\共有36页\编于星期五\1点卒中二级预防策略——

“ASA”抗血小板药、他汀、降压药Stroke.2007;38:1110-1112……所有的动脉粥样硬化性卒中患者，均应该接受“三大药物”的卒中二级预防策略—抗血小板、降压和他汀的治疗….Antiplatelet抗血小板药Antihypertensive降压药Statins他汀ASA《卒中/TIA后强化他汀治疗》临床如何进行易损斑块干预当前第17页\共有36页\编于星期五\1点ClopidogrelandAspirinforReductionofEmboliinSystomaticcarotidStenosis

氯吡格雷和阿司匹林减少症状性颈动脉狭窄的栓子循证医学证据当前第18页\共有36页\编于星期五\1点CARESS:研究设计随机、双盲、安慰剂对照、平行组

(n~100)

D1D2D7±1氯吡格雷N~50R所有病人从第1天到第7±1天都服用ASA75mgo.d.安慰剂N~50D-1MES检测MES检测ASA+CLO300mgASA+CLO

75mgo.d.ASA+安慰剂

ASA+安慰剂o.d.

筛查MES测定Gatekeeper当前第19页\共有36页\编于星期五\1点5138374425200102030405060基线第1天第7天氯吡格雷显著减少近期有症状的

颈动脉狭窄患者MES的发生率主要终点事件:在第1天和第7天MES+的病人数RRR25.2%p=0.078RRR37.3%p=0.011MES+（阳性）的病人数ASA75mgQDASA75mg+氯吡格雷75mgQD当前第20页\共有36页\编于星期五\1点与单用ASA比较，氯吡格雷联合ASA

治疗显著降低每小时MES的频率72.743.8020406080100第2天RRR39.8%P=0.005MES百分比(%)MES-阳性患者74.156.0RRR24.4%P=0.0655.91.80246810RRR61.4%P=0.001MES发生频率(MES/小时)MES发生频率9.53.3RRR61.6%P<0.0011.MarkusH,etal.Circulation.2005;111(17):2233–40.第7天第2天第7天*所有患者接受ASA每日75mgASA75mgQDASA75mg+氯吡格雷75mgQD当前第21页\共有36页\编于星期五\1点CARESS结论对症状性颈动脉狭窄病人在每日75mg阿司匹林的基础上,每日加用75mg氯吡格雷(首次负荷量300mg),可以：增加氯吡格雷可以减少症状性颈动脉狭窄病人的MES增加氯吡格雷没有更多的出血事件

当前第22页\共有36页\编于星期五\1点CLopidogrelplusASAfor

InfarctReductioninacutestroke/TIApatientswithlargearterystenosisandmicroembolicsignals

氯吡格雷联合阿司匹林与单用阿司匹林对于有大动脉狭窄和微栓子信号的急性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者减少梗死的疗效比较循证医学证据当前第23页\共有36页\编于星期五\1点CLAIR:研究设计前瞻性、随机、平行对照、结局盲法评定(PROBE)筛查治疗和随访D1D2D7±1

氯吡格雷300mg

氯吡格雷75mgo.d.氯吡格雷+阿司匹林50N=100RASA75-160mgo.d.toallptsfromD1toD7±150单用阿司匹林

MESD-1

MES

MES随机 纳入 研究结束

DWIDWI研究人群：1.卒中/TIA<7天2.CT排除颅内出血和颅内肿瘤3.有TCD或MRA检测证实的供应相应脑区的颅内外ICA或MCA显著狭窄4.MES阳性(根据当地中心)当前第24页\共有36页\编于星期五\1点氯吡格雷75mg联合ASA治疗第2天，MES的阳性率显著降低达42%基线Day2Day780%70%60%50%40%30%20%10%D127D127单药治疗ASA75mg联合治疗氯吡格雷75mg+ASA75mg67.3%54.0%51.0%56.5%31.1%23.3%意向性治疗分析RR42%,p=0.025MES阳性患者比例当前第25页\共有36页\编于星期五\1点氯吡格雷75mg联合ASA治疗第7天，MES阳性率进一步显著降低达54.4%基线Day2Day780%70%60%50%40%30%20%10%D127D127单药治疗ASA75mg联合治疗氯吡格雷75mg+ASA75mg67.3%54.0%51.0%56.5%31.1%23.3%MES阳性患者比例意向性治疗分析RR54.4%,p=0.006当前第26页\共有36页\编于星期五\1点其它缺血性卒中或TIA脑卒中/TIA抗血小板治疗的分层用药只有危险因素的高危人群（一级预防）缺血性卒中或TIA，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟）脑动脉支架或其他成形动脉-动脉栓塞事件临床描述阿司匹林＋氯吡格雷治疗方案危险分层极高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林当前第27页\共有36页\编于星期五\1点阿托伐他汀80mg/天安慰剂540个主要终点事件平均随访5年入选患者全球200多个中心6个月内发生过卒中或TIA无CHD史LDL-C≥100mg/dl且≤190mg/dlSPARCL：研究设计4732名患者双盲阶段主要终点致死或非致死卒中TIA＝短暂性脑缺血发作；CHD＝冠心病；LDL-C＝低密度脂蛋白胆固醇TheSPARCLInvestigators.CerebrovascDis.2003;16:389-395循证医学证据当前第28页\共有36页\编于星期五\1点主要终点：致死或非致死卒中16％12％8％4％0％致死或非致死卒中(%)随机分组后时间（年）0123456安慰剂阿托伐他汀16％调整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99),P=0.03*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed2006;355:549-559.当前第29页\共有36页\编于星期五\1点次要终点：卒中或TIA23％随机分组后时间（年）012345625％20％15％10％5％卒中或TIA(%)0％*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整安慰剂阿托伐他汀调整后HR(95%CI)*=0.77(0.67,0.88),P<0.001TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed2006;355:549-559.当前第30页\共有36页\编于星期五\1点次要终点：主要冠脉事件随机分组后时间（年）01234568％6％4％2％主要冠脉事件(%)0％安慰剂阿托伐他汀35％调整后HR(95%CI)*=0.65(0.49,0.87),P=0.003*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed2006;355:549-559.当前第31页\共有36页\编于星期五\1点结论SPARCL这一独特的里程碑研究证实，阿托伐他汀80mg/天，显著降低近期发生过卒中/TIA而无冠心病史患者的再发卒中风险阿托伐他汀80mg/天与安慰剂相比，出血性卒中发生率略有升高，但总体是获益的TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed2006;355:549-559.当前第32页\共有36页\编于星期五\1点ATROCAP试验：

立普妥

20mg/d能够稳定颈动脉斑块“稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制”各参数的降低百分比（%)-60-50-40-30-20-100溃疡炎症巨噬细胞安慰剂（n=30）立普妥(晶体型阿托伐他汀钙)

20mg（n=29）CortellaroMetal.ThrombHaemost.2002;88:41-47.循证医学证据当前第33页\共有36页\编于星期五\1点卒中/TIA危险分层及他汀干预策略其它缺血性卒中或TIA（除外心源性栓塞）缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟有颅内外动脉狭窄的证据缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动