第20章-肾衰竭演示课件

第二十章

肾衰竭

（RenalFailure）12概述肾的生理功能排泄功能：代谢产物、药物、毒物调节功能：水电解质、酸碱平衡内分泌功能：肾素、EPO

3概述肾衰竭（renalfailure）：各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍，从而出现一系列症状和体征的临床综合征。4急性肾衰竭Acuterenalfailure慢性肾衰竭Chronicrenalfailure

尿毒症Uremia肾衰竭（renalfailure）是肾功能不全的晚期阶段5突出表现：少尿或无尿，称少尿型急性肾衰；但有少

数病人尿量并不↓，称非少尿型急性肾衰。

是指各种原因引起的两肾泌尿功能在短期内急剧下降，导致代谢产物在体内迅速积聚，水电解质和酸碱平衡紊乱，出现氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并由此发生的机体内环境严重紊乱的临床综合征。（acuterenalfailure,ARF）

急性肾衰竭

6一、病因和分类肾前性病因：肾血流量下降特点：肾前性氮质血症，肾小管无损伤尿量减少，尿比重＞1.020，肾性病因：肾实质性疾病特点：等渗尿，比重1.010肾后性病因：肾以下尿路梗阻特点：突然出现无尿肾后性氮质血症7肾前性急性肾衰竭病因8肾性急性肾衰竭病因

（一）肾小球、肾间质和肾血管疾病（二）急性肾小管坏死（acutetubularnecrosis，ATN）1.肾缺血严重持续血压↓，肾出球小动脉强烈收缩→肾血流灌注↓↓→肾小管上皮细胞缺血、缺氧→上皮细胞损伤甚至坏死功能性肾衰急性肾小管坏死9急性肾小管坏死2.肾中毒

外源性肾毒物：如重金属（铅、汞、砷等）、药物氨基苷类（抗生素、四环素等）、生物性毒素、有机溶剂（四氯化碳、甲醇）。内源性肾毒物：血红蛋白和肌红蛋白对肾小管的阻塞及损害。如输血反应、疟疾→溶血，挤压综合征、创伤、过度运动、中暑等→横纹肌溶解。

1.肾缺血10肾后性急性肾衰竭病因常见结石、肿瘤、坏死组织、前列腺肥大、盆腔肿瘤等引起的尿路阻塞。11二、发病机制ARF发病机制的中心环节是GFR的降低（一）肾血管及血流动力学异常是ARF初期GFR降低和少尿的主要机制（二）肾小管损伤

是ARF维持GFR持续降低和少尿的主要机制（三）肾小球滤过系数降低

与ARF的GFR降低和少尿有关12交感-肾上腺髓质系统兴奋→儿茶酚胺↑肾素-血管紧张素系统激活肾内收缩及舒张因子释放失衡：内皮素↑、前列腺素↓肾灌注压降低肾血管收缩内皮细胞血流正常（一）肾血管及血流动力学异常13肾毛细血管内皮细胞肿胀肾血管内凝血缺氧或肾毒物→ATP↓→Na+-K+泵失灵→细胞内钠水潴留→细胞水肿内皮细胞肿胀血流减少急性肾衰时内皮细胞损伤血小板聚集（一）肾血管及血流动力学异常肾小球病变14（二）肾小管损伤

上皮细胞碎片、血红蛋白和肌红蛋白管型、磺胺结晶、尿酸盐结晶等阻塞肾小管管腔→阻塞上段管内压↑→肾小球囊内↑→GFR↓

1.肾小管阻塞15（二）肾小管损伤2.肾小管原尿回漏持续肾缺血or肾毒物→肾小管上皮细胞变性、坏死、基底膜断裂→肾小管原尿从受损处漏入肾间质→尿量↓肾间质水肿压迫毛细血管→肾缺血压迫肾小管，肾小管阻塞16（三）肾细胞损伤肾缺血、中毒能量代谢、膜转运↓肾细胞损伤、死亡肾小球滤过率↓内环境紊乱17三、发病过程及功能代谢变化少尿期多尿期恢复期少尿或无尿低比重尿尿钠高血尿、蛋白尿、管型尿尿的改变水中毒高钾血症代谢性酸中毒氮质血症18少尿期－水中毒尿的改变水中毒高钾血症代谢性酸中毒氮质血症水肿低钠血症细胞水肿少尿期多尿期恢复期19少尿期－高血钾症

(急性肾衰最危险的并发症)

尿的改变水中毒高钾血症代谢性酸中毒氮质血症少尿期多尿期恢复期尿钾排出减少细胞内钾外释摄入钾过多20少尿期－代谢性酸中毒尿的改变水中毒高钾血症代谢性酸中毒氮质血症少尿期多尿期恢复期肾排酸功能降低体内固定酸生成增多21少尿期－氮质血症少尿期多尿期恢复期尿的改变水中毒高钾血症代谢性酸中毒氮质血症体内氮源性代谢产物不能排出血中非蛋白氮含量增高22多尿期尿量可达3000ml/d或更多肾血流量和肾小球滤过率恢复肾小管的浓缩功能仍低下可出现脱水、低钠少尿期多尿期恢复期23恢复期肾小管上皮修复，肾功恢复机体内环境基本恢复稳定肾功能恢复需要半年到一年时间少尿期多尿期恢复期24非少尿型急性肾功能衰竭

非少尿型ATN，系指患者在进行性氮质血症期内每日尿量持续在400ml以上，甚至可达1000～2000ml。特点：尿浓缩功能障碍，所以尿量没有明显减少，尿钠含量较低，尿比重也较低。尿沉渣检查细胞和管形较少。GFR减少，可以引起氮质血症，但因尿量不少，故高钾血症较为少见。机制：髓袢升枝粗段对Nacl重吸收↓→髓质高渗区不能形成。25慢性肾衰竭（chronicrenalfailure，CRF）

各种慢性肾脏疾病引起肾单位慢性进行性、不可逆性破坏，以致残存的肾单位不足以充分排除代谢废物和维持内环境恒定，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢产物在体内积聚，以及肾内分泌功能障碍，并伴有一系列临床症状的病理过程。26一、病因（一）原发性肾脏疾病

慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎多囊肾、结石、肿瘤27一、病因（二）继发于全身性疾病的肾损害糖尿病肾病高血压性肾损害狼疮性肾炎过敏性紫癜肾炎28疾病肾单位受损丧失功能GFR健存肾单位代偿GFR二、发病机制1.健存肾单位血流动力学的改变

“健存肾单位假说”

29肾脏病变肾单位破坏

健存肾单位血流增加

肾小球毛细血管血压内皮损伤基膜通透性蛋白质滤出增加肾小管沉积生长因子肾小球硬化内皮损伤血小板聚集，微血栓形成“肾小球过度滤过假说”

1.健存肾单位学说30矫枉失衡学说

慢性肾脏疾患肾单位↓

GFR↓GFR↓↓

VitD3

血磷↓肾排磷↓肾排磷↓↓酸中毒肾排磷↑血磷↑、血钙↓血磷↑↑

肾小管重吸收磷↓PTH↑血钙↓↓（健存肾单位）血钙↑溶骨肾性骨营养不良

“矫正”

“失衡”“矫枉失衡”311．慢性炎症2．慢性缺氧

3．肾小管高代谢

肾小管-间质损伤加重CRF进展的因素：蛋白尿、高血压、高脂血症等

32

肾功尿毒症（<10%）能衰临

肾功能衰竭（10-20%）竭床表肾功能不全（20-50%）现肾功能储备降低（50-80%）

255075100

内生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）二、发展进程33分期肌酐清除率临床表现肾储备功能降低期（代偿期）50%～80%无明显症状失代偿肾功能不全期20%～50%轻度的氮质血症肾功能衰竭期10%～20%较重的氮质血症、酸中毒、夜尿多尿、高磷血症、低钙血症、贫血尿毒症期10%以下明显的水电解质、酸碱平衡紊乱以及多系统功能障碍，出现中毒症状34四、慢性肾功能衰竭的功能代谢变化（一）尿的变化（二）氮质血症（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱（四）肾性骨营养不良（五）肾性高血压（六）出血倾向（七）肾性贫血35（一）尿的变化1.尿量的变化（1）夜尿：CRF早期变化（2）多尿：常见变化（＞2000ml/24h）

机制：①大量肾单位被破坏后，残存肾单位代偿性血流↑，GFR↑→强迫性利尿；②原尿中溶质↑→渗透性利尿；③髓袢受损→髓质高渗环境不能形成→尿液浓缩功能减低；④肾远曲小管和集合管上皮细胞受损→对ADH反应性↓→重吸收水↓36（一）尿的变化1.尿量的变化（3）少尿：CRF晚期表现机制：肾单位大量破坏，肾血流极度↓→GFR↓↓→原尿形成↓→少尿。37蛋白尿、血尿、脓尿及管型2.尿渗透压的变化

早期肾浓缩能力减退而稀释功能正常，出现低比重尿或低渗尿。晚期肾浓缩功能和稀释功能均丧失，出现等渗尿。3.尿成分的变化

（一）尿的变化38（二）水、电解质和酸碱平衡紊乱1．水、钠代谢紊乱饮水过量皮下水肿或体腔积液严格限制水低血压和脱水丢失钠过多或长期限制钠盐血钠过低过多补充钠盐钠水潴留高血压392.钾代谢障碍（二）水、电解质和酸碱平衡紊乱摄钾过多感染酸中毒高血钾摄钾减少胃肠丢失钾排钾利尿剂低钾血症40（二）水、电解质和酸碱平衡紊乱3．钙、磷代谢紊乱高血磷、低血钙，继发性甲状旁腺素分泌增多4．代谢性酸中毒肾小管泌氢、产氨能力下降，碳酸氢钠重吸收减少硫酸、磷酸等酸性代谢产物不能由尿中排泄体内潴留代谢性酸中毒413.血浆尿酸氮（三）氮质血症1.血浆尿素氮（BUN）根据BUN值判断肾功能变化时，应考虑尿素负荷的影响。2.血浆肌酐

肌酐清除率=尿中肌酐浓度×每分钟尿量/血浆肌酐浓度反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾单位数目。42肾脏疾病肾血流减少肾素血管紧张素外周阻力增加高血压钠水排出减少钠水潴留血容量增加心输出量增加GFR降低肾实质破坏肾髓质PGA2E2减少（四）肾性高血压43发生机制：（1）促红细胞生成素减少；（2）血液中毒性物质的潴留抑制RBC合成；（3）铁和叶酸不足；（4）红细胞破坏增加；（5）出血。（五）肾性贫血

44（六）肾性骨营养不良

慢性肾功能衰竭时，由于钙磷和VitD代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进、慢性酸中毒和铝积聚等所引起的骨病，称肾性骨营养不良。幼儿肾性佝偻病、成人的骨软化、骨质疏松机制：1.高磷低钙血症和继发性甲状旁腺功能亢进2.维生素D3活化障碍3.酸中毒45慢性肾衰血磷

酸中毒

1,25-(OH)2-D3

骨钙化障碍肾性骨营养不良肠Ca2+吸收

骨盐溶解骨Ca2+

低钙血症PTH

肾性骨营养不良发生机制46出血是因为血小板质的变化，而非数量减少所引起。血小板功能异常的表现是：

（1）血小板的黏附性降低；（2）血小板在ADP作用下的聚集功能减退；（3）血小板第三因子释放受抑。

（六）出血倾向常见于皮下出血、鼻出血、胃肠出血等47概念：肾功能衰竭最严重阶段，肾脏泌尿功能严重障碍

终末代谢产物和内源性毒物严重潴留

水、电解质和酸碱平衡严重紊乱某些内分泌功能失调一系列自体中毒症状尿毒症（uremia）48一、尿毒症毒素毒性物质蓄积在尿毒症的发病中起着重要作用。比较公认的几种尿毒症毒素：（一）甲状旁腺激素（PTH）（二）胍类化合物（三）中分子量毒素（四）尿素（五）胺类（六）其他：肌酐、尿酸、酚类等。49PTH能引起尿毒症的大部分症状和体征：1.可引起肾性骨营养不良；2.可引起皮肤瘙痒；3.可刺激胃泌素释放，促使溃疡生成；4.血浆PTH持久异常增高，可造成周围神经损害，PTH还能破坏血脑屏障的完整性；（一）甲状旁腺激素（PTH）一、尿毒症毒素50PTH能引起尿毒症的大部分症状和体征：5.软组织坏死，甲状旁腺次全切除后方能治愈；6.PTH可增加蛋白质的分解代谢，从而使含氮物质在血内大量蓄积；7.PTH还可引起高脂血症与贫血等。（一）甲状旁腺激素（PTH）一、尿毒症毒素51（二）胍类化合物

甲基胍是毒性最强的小分子物质。给狗注入大量甲基胍后，可出现血尿素氮增加、红细胞寿命缩短、痉挛、嗜睡、心室传导阻滞等十分类似人类尿毒症的表现。在体外，甲基胍可抑制氧化磷酸化过程。

胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制脑组织的转酮醇酶的活性，可影响脑细胞功能，引起脑病变。52

高浓度中分子量毒素可引起周围神经病变、中枢神经病变，抑制红细胞生长，降低胰岛素与脂蛋白酶活性，血小板功能受损，细胞免疫功能低下，性功能障碍和内分泌腺萎缩等。

中分子量毒素是指分子量在0.5～5KD的一类物质。它包括正常代谢产物，细胞代谢紊乱产生的多肽，细菌或细胞碎裂产物等。（三）中分子量毒素53尿素的毒性作用与其代谢产物即氰酸盐有关，氰酸盐与蛋白质作用后产生氨基甲酰衍生物，可抑制酶的活性。突轴膜蛋白发生氨基甲酰化后，高级