人感染H7N9禽流感临床诊治

概述人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。截至2013年5月29日10时，全国已确诊131人，37人死亡，76人痊愈。病例分布于北京、上海、江苏、浙江、安徽、山东、河南、台湾、福建等地。预计今冬明春可能会再发、卷土重来。当前第1页\共有49页\编于星期四\15点基本诊疗原则早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。当前第2页\共有49页\编于星期四\15点一、病原学

禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。此次报道的为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。当前第3页\共有49页\编于星期四\15点正粘病毒科甲型流感病毒属典型病毒颗粒呈球状直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素(HA)、神经氨酸酶(NA)和基质蛋白M2。单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。当前第4页\共有49页\编于星期四\15点正粘病毒科甲型流感病毒属

PB2PB1HANPNAMPNSPA一个新的重配禽源性病毒：病毒外壳是H7N9，内部6个基因片段来源于另一种禽流感病毒——H9N2。新型传染病，人类无抵抗性。当前第5页\共有49页\编于星期四\15点病原学特征

禽流感病毒普遍对热敏感，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。对低温抵抗力较强，病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月。对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。当前第6页\共有49页\编于星期四\15点二、流行病学（一）传染源。目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。现尚无人际传播的确切证据。当前第7页\共有49页\编于星期四\15点二、流行病学（二）传播途径经呼吸道传播也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物或直接接触病毒感染当前第8页\共有49页\编于星期四\15点二、流行病学（三）高危人群

人群普遍没有免疫力，属于易感人群。在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。当前第9页\共有49页\编于星期四\15点三、临床表现

潜伏期一般为7天以内。（一）症状、体征和临床特点患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，呼吸困难，可伴有咯血痰。当前第10页\共有49页\编于星期四\15点三、临床表现

重症病例可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。当前第11页\共有49页\编于星期四\15点三、临床表现（二）实验室检查血常规：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。血生化检查：多有肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高，CRP升高，肌红蛋白可升高。当前第12页\共有49页\编于星期四\15点（三）胸部影像学检查1、病变早期：在发病2天内肺部即可出现病变影像，早期多为小片状影，呈单发或多发。病变以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像。三、临床表现当前第13页\共有49页\编于星期四\15点

2、重症肺炎。1.片状影像范围超过3个肺叶。2.病变进展迅速，1-2日内肺内病变增加50%以上。3.极严重者X线胸片表现为"白肺"，是ARDS的典型征象。三、临床表现当前第14页\共有49页\编于星期四\15点吴××，男，27岁入院时间2013-03-04死亡时间2013-03-10诊断：重症肺炎：呼吸衰竭I型患者因“发热5天，咳嗽2天。”入院当前第15页\共有49页\编于星期四\15点当前第16页\共有49页\编于星期四\15点当前第17页\共有49页\编于星期四\15点当前第18页\共有49页\编于星期四\15点当前第19页\共有49页\编于星期四\15点当前第20页\共有49页\编于星期四\15点当前第21页\共有49页\编于星期四\15点当前第22页\共有49页\编于星期四\15点三、临床表现（四）病原学及相关检测1、甲型流感病毒抗原筛查：呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。2、核酸检测：对患者呼吸道标本采用realtimePCR（或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸。当前第23页\共有49页\编于星期四\15点三、临床表现（四）病原学及相关检测3、病毒分离：从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒，为实验室诊断的金标准，应当在符合P3级生物安全要求的实验室开展。4、特异性抗体检测：动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。当前第24页\共有49页\编于星期四\15点三、临床表现病原学检测要求有疫情地区，尤其是白细胞不高或者降低的病例，应当行病原学检测。1.具备PCR检测条件的，应行H7N9或H7核酸检测。2.不具备PCR检测条件的，可先行甲型流感病毒抗原检测。3.甲型流感或H7N9禽流感病原学检测阳性，抗病毒治疗；病原学检测虽为阴性，但临床高度怀疑的病例，仍应当行抗病毒治疗。当前第25页\共有49页\编于星期四\15点有疫情地区人感染H7N9禽流感早期识别流程图当前第26页\共有49页\编于星期四\15点四、诊断与鉴别诊断1、流行病学史：发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。非必需的要求。2、诊断标准：（1）疑似病例：符合临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。当前第27页\共有49页\编于星期四\15点四、诊断与鉴别诊断（2）确诊病例：符合临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。当前第28页\共有49页\编于星期四\15点诱发重症病例危险因素1.年龄>60岁;2.合并严重基础病或特殊临床情况，如COPD、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等;3.发病后持续高热(T>39oC)3天及3天以上;4.淋巴细胞计数持续降低;5.CRP、LDH及CK持续增高;6.胸部影像学提示肺炎。出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。当前第29页\共有49页\编于星期四\15点重症病例的诊断标准人感染H7N9禽流感确诊病例，符合下列任一条标准，即诊断为重症病例:1、X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展>50%。2、呼吸困难，呼吸频率>24次/分。3、严重低氧血症，吸氧流量在3-5升/分条件下，患者Sp02<92%。4、出现休克、ARDS或MODS。当前第30页\共有49页\编于星期四\15点四、诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断。人感染高致病性H5N1禽流感季节性流感（含甲型H1N1流感）细菌性肺炎传染性非典型肺炎（SARS）新型冠状病毒肺炎腺病毒肺炎衣原体肺炎、支原体肺炎鉴别诊断主要依靠病原学检查。当前第31页\共有49页\编于星期四\15点

五、治疗

（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。（二）对症治疗：可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。（三）抗病毒治疗：应尽早应用抗流感病毒药物。当前第32页\共有49页\编于星期四\15点抗病毒治疗（神经氨酸酶抑制剂）一、使用时机（一）应尽量在发病48小时内开始使用。（二）对于人感染H7N9禽流感重症病例及临床认为需要使用神经氨酸酶抑制剂的病例，发病超过48小时亦应使用。当前第33页\共有49页\编于星期四\15点抗病毒治疗（神经氨酸酶抑制剂）二、适应症1、监测病例（已出现临床流感样症状）、疑似病例和确诊病例，应尽早足量使用；2、甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例，要及时使用；3、未进行甲型流感病毒抗原快速检测或H7N9禽流感核酸检测的：发热、出现流感样症状及有接触H7N9禽流感患者或近期有禽类接触史者，要及时使用；流感样症状且外周血白细胞降低或正常的患者，无明显接触史，亦可根据病情使用。当前第34页\共有49页\编于星期四\15点抗病毒治疗（神经氨酸酶抑制剂）3.甲型流感病毒抗原快速检测阴性，但具有下列情形之一者，亦要及时使用：（1）有流感样症状，与患者有密切接触（包括医护人员）或在1周内接触过禽类者，或发生聚集性流感样病例。（2）有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例。（3）病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例。（4）其他不明原因肺炎病例。当前第35页\共有49页\编于星期四\15点抗病毒治疗药物神经氨酸酶抑制剂（1）奥司他韦：成人剂量75mg每日2次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。（2）扎那米韦：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。（3）帕拉米韦：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。当前第36页\共有49页\编于星期四\15点抗病毒治疗药物轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。鉴于目前缺乏吸入扎那米韦治疗严重流感患者的数据，因此，对重症住院病例和病情复杂患者，建议给予口服奥司他韦(而非吸入扎那米韦)治疗。对重症病例，剂量可加倍，疗程可适当延长至10天。对于免疫抑制患者可能有必要给予较长时间治疗，因为这类患者可能存在迁延的病毒复制，也易于发生病毒耐药。当前第37页\共有49页\编于星期四\15点抗病毒治疗药物离子通道M2阻滞剂

目前实验室资料提示金刚烷胺和金刚乙胺耐药，不建议单独使用。当前第38页\共有49页\编于星期四\15点(四)中医药治疗中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。当前第39页\共有49页\编于星期四\15点治疗（五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。（六）重症病例的治疗。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。当前第40页\共有49页\编于星期四\15点1.呼吸功能支持：（1）机械通气：①无创正压通气

②有创正压通气（2）体外膜氧合（3）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气当前第41页\共有49页\编于星期四\15点呼吸功能支持机械通气：可参照ARDS机械通气的原则进行。无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者早期可尝试使用无创通气。若短期疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应采用ARDS保护性通气策略。当前第42页\共有49页\编于星期四\15点

体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐使用ECMO当前第43页\共有49页\编于星期四\15点ECMO治疗重症肺炎当前第44页\共有49页\编于星期四\15点ECMO用于院内转运当前第45页\共有49页\编于星期四