二十一、颅内压增高(王红霞)

第二十一章颅内压增高和脑疝病人的护理湖北中医药高等专科学校姚少松当前第1页\共有55页\编于星期五\17点第一节颅内压增高病人的护理当前第2页\共有55页\编于星期五\17点颅内压概念颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力一、概述当前第3页\共有55页\编于星期五\17点2、颅内压正常值

颅腔容积＝脑组织体积＋脑血容量＋脑脊液1400mL1160mL100mL140mL成人为0.69-1.96kPa(70-200mmH2O)儿童为0.49-0.98kPa(50-100mmH2O)可压缩一、概述当前第4页\共有55页\编于星期五\17点3.颅内压调节（1）脑脊液的容积代偿（8%）脑脊液是由脑室系统中的脉络丛分泌的脑脊液的正常分泌率为20ml/h,每天分泌450-500ml脑脊液的调节主要通过转移、分泌及吸收改变来实现一、概述当前第5页\共有55页\编于星期五\17点（2）脑血容量容积代偿(2%)脑血流量(CBF)：指在一定时间内一定重要脑组织中通过的血液量。3.颅内压调节脑血流量=脑灌注压/血管阻力脑灌注压=平均动脉压-颅内压一、概述当前第6页\共有55页\编于星期五\17点（3）颅内容积代偿

能力约8-10%颅内容积/压力曲线1.临界点2.顺应性/可塑性3.时间3.颅内压调节1965年Langlitt用狗做实验临界点一、概述当前第7页\共有55页\编于星期五\17点4.颅内压增高定义：当颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过可代偿的容量，导致颅内压持续高于1.96Kpa(200mmH2O)，并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿三大病症时称为颅内压增高。

一、概述当前第8页\共有55页\编于星期五\17点二、病因1.颅内占位性病变：脑肿瘤,血肿，脓肿2.脑体积增加：脑水肿3.脑脊液增多：交通性和非交通性脑积水4.先天性畸形：狭颅症5.脑血流量或静脉压持续增高：动静脉畸形，高血压当前第9页\共有55页\编于星期五\17点1、按不同病因三、类型（1）弥漫性颅内压增高：弥漫性脑膜炎、脑水肿、交通性脑积水--很少引起脑疝，恢复快（2）局灶性颅内压增高：肿瘤，血肿等---易引发脑疝，恢复慢且不完全2、按病变发展的快慢（1）急性颅内压增高：颅内出血（2）亚急性颅内压增高：恶性肿瘤（3）慢性颅内压增高：良性肿瘤当前第10页\共有55页\编于星期五\17点1.头痛：

出现较早，持续性、搏动性伴阵发性加剧2.恶心、呕吐：喷射状、小儿首发3.视乳头水肿：客观指征，可有视力↓，甚至失明三主症四、临床表现当前第11页\共有55页\编于星期五\17点正常视神经乳头视神经乳头水肿四、临床表现当前第12页\共有55页\编于星期五\17点四、临床表现4.展神经症状：复视，眼球外展障碍5.意识障碍：嗜睡、朦胧、浅昏迷、深昏迷6.生命体征变化：库欣反应（血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢）7.其他：头昏，耳鸣，烦躁不安，嗜睡，癫痫发作。婴幼儿出现头皮静脉怒张，囟门饱满，骨缝分离当前第13页\共有55页\编于星期五\17点五、辅助检查1CT2MRI3X线4脑血管造影5腰椎穿刺

当前第14页\共有55页\编于星期五\17点五、辅助检查当前第15页\共有55页\编于星期五\17点对颅内压增高诊断，主要解决三个问题：（一）确定有无颅内压增高？（二）定位诊断－主要根据体征和检查手段（三）定性诊断－主要根据检查手段综合分析六、诊断当前第16页\共有55页\编于星期五\17点七、治疗良性病变做根治切除术不能根治的可做大部切除术，部分切除术或减压术有脑积水者可做脑脊液分流术，有脑疝者尽快手术如为炎症则抗感染治疗如为缺血缺氧则应给予纠正1.病因治疗—颅内占位性病变首先考虑病变部位切除术。当前第17页\共有55页\编于星期五\17点七、治疗病人卧床休息，保持安静清理呼吸道，给氧频繁呕吐者应禁食保持大便通畅，禁忌高位灌肠保持呼吸道通畅抗癫痫治疗：卡马西平，鲁米那等重症患者严密观察其意识，瞳孔，血压，呼吸，脉搏等2.对症处理当前第18页\共有55页\编于星期五\17点七、治疗3.降低颅内压的治疗A.脱水治疗B.激素治疗C.过度换气D.冬眠低温治疗E.手术当前第19页\共有55页\编于星期五\17点A.脱水治疗：20%甘露醇、甘油果糖速尿注射液、白蛋白B.激素治疗控制感染，抢救休克减轻术后脑膜的粘连防止脑水肿垂体功能低下的替代疗法作用七、治疗当前第20页\共有55页\编于星期五\17点急性期或抢救时可短期大量使用长期使用应小剂量，最好口服停用时逐步减量控制感染用激素，应加大抗生素量感染控制困难时，出现副作用和并发症应停用激素激素使用注意事项七、治疗当前第21页\共有55页\编于星期五\17点C:过度换气：

PaCO2

下降使脑血管收缩，减少脑血容量D:冬眠低温疗法：

减少脑耗氧量，降低脑血流量和血压E:巴比妥类药物：

血管收缩，Na-K泵，抑制脑脊液生成减少脑血流量七、治疗当前第22页\共有55页\编于星期五\17点F:手术：脑室外引流；脑室腹腔分流-----脑积水减少脑脊液量七、治疗当前第23页\共有55页\编于星期五\17点脑室外引流当前第24页\共有55页\编于星期五\17点七、护理措施1疼痛：与颅内压增高有关2组织灌注量改变：与颅内压增高有关3体液不足／有体液不足的危险：与颅内压增高引起剧烈呕吐及应用脱水剂有关4有受伤的危险：与视力障碍、复视以及意识障碍有关5潜在的并发症：脑疝1.护理诊断当前第25页\共有55页\编于星期五\17点1体位2吸氧3饮食与补液4病情观察5生活护理（一）一般护理七、护理措施当前第26页\共有55页\编于星期五\17点(1)意识反映大脑皮层和脑干网状上行激活系统判断方法：语言刺激、疼痛刺激

(呼唤、针刺、压迫眶上神经、捏胸大肌，观察疼痛反映、吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射大小便是否失禁。)七、护理措施当前第27页\共有55页\编于星期五\17点清醒：意识清楚嗜睡：精神倦怠欲睡，回答正确朦胧：反应迟纯，回答不正确半昏迷：大部丧失，有疼痛反应反射存在深昏迷：意识完全丧失各种反射反应消失意识分级七、护理措施当前第28页\共有55页\编于星期五\17点正常描述：在自然光线下，双侧直径2~5mm对光反映灵敏注意观察：两侧瞳孔是否等大等圆，光反应灵敏度瞳孔缩小：直径<2mmHornes综合征、脑干受损蛛网下腔出血、冬眠药物(吗啡)瞳孔散大：直径>5mm，脑疝、动眼神经损伤、扩瞳剂(2)瞳孔七、护理措施当前第29页\共有55页\编于星期五\17点ICP早期或急性期：二慢一高(BP↑、R深而慢、P搏慢)ICP失代偿阶段：(R不规则P快而弱BP↓)后颅窝占位：警防呼吸骤停高热或体温不升：感染性？中枢性？3.生命体征七、护理措施当前第30页\共有55页\编于星期五\17点(4)头痛、呕吐头痛↑+频繁呕吐视力↓+一过性黑朦脑疝ICP↑危象七、护理措施当前第31页\共有55页\编于星期五\17点（二）防止颅内压骤然升高的护理七、护理措施1.休息2.保持呼吸道通畅:清理呼吸道分泌物、托起下颌，防止颈部过曲、据病人情况尽早气管切开、重视基础护理3.避免剧烈咳嗽和便秘：避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、给予缓泄剂、开塞露肛用、禁忌高压灌肠4.协助医师及时控制癫痫发作当前第32页\共有55页\编于星期五\17点（三）症状护理1高热2头痛3躁动4呕吐七、护理措施当前第33页\共有55页\编于星期五\17点（四）脱水治疗的护理：观察电解质及血糖的指标、记录24小时出入量、逐渐减少脱水剂的量、冬天防止甘露醇结晶；（五）激素治疗的护理（六）辅助过度换气的护理（七）冬眠低温治疗的护理七、护理措施当前第34页\共有55页\编于星期五\17点第二节急性脑疝(acuteBrainhernia)当前第35页\共有55页\编于星期五\17点解剖学基础

颅腔被小脑幕分成幕下腔（容纳小脑、脑桥及延髓）和幕上腔。幕上腔又被大脑镰分隔为左右两部分（容纳左右大脑半球）。通过小脑幕裂孔有中脑和动眼神经，邻近有颞叶的钩回和海马回。颅腔与脊髓腔相连处称枕骨大孔，延髓与脊髓在此孔处相连，小脑扁桃体位于延髓下端背侧。当前第36页\共有55页\编于星期五\17点当前第37页\共有55页\编于星期五\17点解剖学基础图示枕骨大孔大脑镰小脑幕裂孔当前第38页\共有55页\编于星期五\17点小脑幕裂孔解剖图示当前第39页\共有55页\编于星期五\17点枕骨大孔解剖图示当前第40页\共有55页\编于星期五\17点颅内压增高超过了脑部的自身代偿能力，脑部组织因受挤压而发生移位，嵌入颅腔裂隙和孔道，造成该处脑组织，脑神经和血管受压引起脑干损害和脑脊液循环障碍而产生意识障碍、生命体征改变、瞳孔不对称、肢体运动及感觉障碍等一系列的临床表现称为脑疝。脑疝的定义当前第41页\共有55页\编于星期五\17点颅内占位性病变和引起脑水肿的病变：血肿肿瘤脓肿囊肿寄生虫脑损伤脑缺血缺氧脑炎脑疝的病因当前第42页\共有55页\编于星期五\17点小脑幕切迹疝----颞叶钩回疝枕骨大孔疝---小脑扁桃体下疝(最常见最有意义)大脑镰疝小脑幕切迹上疝脑疝的分类当前第43页\共有55页\编于星期五\17点小脑幕切迹疝(颞叶钩回疝)幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下脑疝的分类当前第44页\共有55页\编于星期五\17点幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）脑疝的分类当前第45页\共有55页\编于星期五\17点小脑幕切迹疝枕骨大孔疝脑疝的分类当前第46页\共有55页\编于星期五\17点小脑幕切迹疝的临床表现①高颅压症状：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安；②意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷；③瞳孔变化：双侧瞳孔不等大，光反应消失；④运动障碍：出现对侧肢体上运动神经元瘫痪；⑤生命体征紊乱：血压升高、呼吸慢而深，脉搏慢而有力。当前第47页\共有55页\编于星期五\17点枕骨大孔疝的临床表现

多由于后颅窝占位病变，使小脑扁桃体经枕骨大孔，疝入颈椎椎管内，压迫延髓呼吸心跳中枢。由于颅后窝容积小，对颅内高压的代偿能力较差，病情进展快，病人常表现剧烈头痛，反复呕吐，颈项强直，强迫头位，瞳孔早期无改变，意识障碍出现较晚，个别病人甚至到临终前仍呼之能应。当前第48页\共有55页\编于星期五\17点枕骨大孔疝的尸解图片枕骨大孔疝当前第49页\共有55页\编于星期五\17点枕骨大孔疝的临床表现①颅内压增高的症状；②颈项强直，强迫头位；③生命体征紊乱较早，意识改变较晚；④早期出现呼吸骤停。当前第50页\共有55页\编于星期五\17点脑疝诊断

头痛、呕吐，视乳头水肿，突然昏迷。昏迷后一侧瞳孔散大，偏瘫，为小脑幕切迹疝。

突然呼吸不规则或停止，为枕骨大孔疝。当前第51页\共有55页\编于星期五\17点

脑疝的抢救要求能早期发现，争分夺秒进行有效的抢救，解除颅内高压，缓解脑疝。脑疝急救原则：1.快速静脉或动脉推注20%甘露醇和速尿；2.已确定病变和部位，应立即手术；3.后颅窝占位病变，可紧急行脑室穿刺引流；4.脑疝晚期时，不放弃抢救机会，应积极抢救。处理当前第52页\共有55页\编于星