中国高血压防治指南9基层修订背景及要点

中国高血压防治指南9基层修订背景及要点当前第1页\共有37页\编于星期三\20点卫生部疾病控制局

2009-5-4北京卫生部心血管病防治研究中心中国高血压联盟当前第2页\共有37页\编于星期三\20点中国人群高血压患病率（％）

年 年龄 样本数 高血压患病率△（%）1959 >15 500,000 5.11980 >15 4,000,000 7.7 ↑411991 >15 900,000 12.6 ↑54>18 270,000 18.8 ↑312007-辽宁，河北，江苏地区高血压患病率>25%当前第3页\共有37页\编于星期三\20点中国高血压知晓率、治疗率和控制率（％）

知晓率 治疗率 控制率*1991 26.3 17.1 4.1 30.2 24.7 6.1美国2000 70 59 34*SBP<140mmHg和DBP<90mmHg当前第4页\共有37页\编于星期三\20点高血压的负担全国2亿高血压患者 全国由于血压升高而过早死亡150万人● 中国每年300万人死于心血管病亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关全国每年高血压医药费366亿元当前第5页\共有37页\编于星期三\20点国家重视高血压防治国家医改：高血压为社区慢性病管理2国家心血管病中长期规划：高血压防治为主攻方向、主要内容高血压是心脑血管病防治的切入点3指南为提高国家高血压防治三率服务；为广大医生提供防治知识和技能服务；当前第6页\共有37页\编于星期三\20点中国高血压系列临床研究Time

Study

Drug CVD

Risk1987 Syst-China,STONE CCB ↓1993 PATS Diuretics ↓2000 FEVER CCB+diuretics↓2006 CHIEF

CCB+ARB↓？ +Statin↓？

当前第7页\共有37页\编于星期三\20点国家十一五科技计划：高血压综合防治研究

ChineseHypertensionInterventionEFficacy(CHIEF)study课题牵头单位：中国医学科学院阜外心血管病医院指导委员会主席：刘力生课题负责人：王文 主要合作者：朱鼎良林曙光黄峻等180家单位立项资助：国家科技部组织管理：国家卫生部研究药品资助：东瑞制药公司当前第8页\共有37页\编于星期三\20点多中心综合干预临床试验方法1，降压治疗：采用中心随机盲终点评估的方法

A组：氨氯地平+替米沙坦

B组：氨氯地平+复方阿米洛利2，调脂治疗：降压试验中正常偏高总胆固醇（4.0-6.1mmol/L）的患者随机用小剂量辛伐他汀10mg/d或常规调脂治疗3，改善生活方式治疗：按社区整群随机分为强化生活方式干预或常规干预组，包括专门的戒烟、限盐、限酒、减重、运动等方面的患者与医生的教育当前第9页\共有37页\编于星期三\20点-2W02W4W2M3M6M9M12M 24M36MRun-inperiodRandomizationA=

安氯地平（安内真）;T=

替米沙坦(安内强)D=

复方盐酸阿米洛利（安利亚）CHIEF研究方案A2.5mg+T40mgA2.5mg+D½tabA2.5mg+D1tabA5mg+D1tabAddotherantihypertensiveagentsA2.5mg+T80mgA5mg+T80mgAddotherantihypertensiveagents

W:week；M:monthSBP/DBPtarget<140/90mmHgforgeneralhypertensive<130/80mmHgfordiabetesornephropathy(Dosagewillbetitratedforuncontrolledhypertension)Run-in当前第10页\共有37页\编于星期三\20点高血压患者基线临床特征(1)氨氯地平＋阿米洛利氨氯地平＋替米沙坦2P患者人数677667660.98性别：女（n·％）3486（51.5）3480（51.4）0.98男（n·％）3290（48.5）3286（48.6）年龄（x±SD，岁）61.5±7.761.5±7.70.54<60（n·％）3268（49.6）3291（50.2）60-69（n·％）2108（32.0）2089（31.9）≥70（n·％）1216（18.5）1175（17.9）0.68高血压用药（n·％）未治疗569（8.4）567（8.4）0.95单药治疗未达标3150（46.5）3142（46.4）0.81正在联合治疗3057（45.1）3057（45.2）0.85当前第11页\共有37页\编于星期三\20点高血压伴心血管病危险因素（n·％）危险因素:氨氯地平＋阿米洛利氨氯地平＋替米沙坦2P脑血管病史1256（18.5）1274（18.8）0.66冠心病849（12.5）829（12.3）0.62外周血管病117（1.6）120（1.9）0.83左室肥厚467（7.3）465（7.3）0.96颈动脉增厚368（5.8）343（5.4）0.35血脂异常2738（42.1）2722（41.9）0.86早发家族史1068（16.7）1029（16.1）0.36糖尿病1143（17.9）1209（19.0）0.12正在吸烟1195（18.5）1188（18.4）0.91当前第12页\共有37页\编于星期三\20点CHIEF研究早期阶段结果

两组8周时的双期血压控制率率均超过70%（未加其他药）Controlrateweeks677666446571633359826766663265696353598170%chiefstudy氨氯地平2.5mg+

替米沙坦40mg氨氯地平2.5mg+复方阿米洛利1/2片TO：2008/7/1542.33%41.02%57.72%56.71%72.39%70.40%77.63%78.26%当前第13页\共有37页\编于星期三\20点CHIEF研究早期阶段结果

两组8周时平均血压即已降到133/80mmHg（BPchange）6776664465716333598267666632656963535981A+TA+DchiefstudyA:amlodipine.D:diuretics,T:telmisartanTO：2008/7/15SBP（mmHg）DBP(mmHg)当前第14页\共有37页\编于星期三\20点卫生部“全国高血压社区规范化管理项目”教材当前第15页\共有37页\编于星期三\20点HCC：全国高血压社区规范化管理培训100个地区20000名社区医生规范化管理100万高血压患者1年血压达标率大于50%,3-5年后降低心血管事件30%已培训20地区6000名社区医生；共管理20万病人；河北、广东，江苏各20000多例；江苏8个地区铺开阶段效果：浙江、甘肃管理一年5万病人血压达标率60%-80%当前第16页\共有37页\编于星期三\20点危险分层

（110610例社区高血压患者）

n%低危 10351 9.4中危 59660 53.9高危/很高危 40599 36.7当前第17页\共有37页\编于星期三\20点社区医生常用降压药价格每片药价格 人数 %低价（<几角） 477 30.0中价（几角～3元） 993 62.4中高价(3-5元) 118 7.4较高价(>5元) 4 0.3合计 1692 100当前第18页\共有37页\编于星期三\20点我国2亿高血压病人分布城镇8000万人乡村1.2亿人城市大医院就诊1000万人应在城市中小医院社区就诊7000万人城镇社区和乡村高血压1.9亿人社区和乡村是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军当前第19页\共有37页\编于星期三\20点基层指南目录第一节、高血压的检出第二节、高血压的诊断与评估第三节、高血压的治疗第四节、高血压预防和教育第五节、高血压的管理第六节、高血压患者的双向转诊第七节、高血压防治工作考核及评估当前第20页\共有37页\编于星期三\20点表1血压水平的定义和分级

级别 收缩压（mmHg）/ 舒张压（mmHg）

正常血压 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血压 ≥140 和/或 ≥901级高血压（轻度） 140～159 和/或 90～992级高血压（中度） 160～179 和/或 100～1093级高血压（重度） ≥180 和/或 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 和 <90注：⑴、本表摘自2005《中国高血压防治指南》；⑵、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。当前第21页\共有37页\编于星期三\20点图1初诊高血压的评估干预流程初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压≥140舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90收缩压≥140或舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：＊家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；CVD:心脑血管病；DM:糖尿病诊室或（家庭＊）多次测血压诊室或（家庭＊）多次测血压开始生活方式改善当前第22页\共有37页\编于星期三\20点按患者的心血管危险绝对水平分层

（2009年指南基层版）其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或BP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危高危Ⅲ≥3个危险因素靶器官损害或糖尿病并存临床情况高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低2中5高当前第23页\共有37页\编于星期三\20点 简化危险分层分层

低危中危高危⑴高血压1级

RF=0分层项目要点⑴

高血压2级或

⑵

高血压1级伴RF1-2个

⑴

高血压3级或

⑵

高血压1级或2级

伴RF≥3个或

（3）靶器官损害或

（4）临床疾患

简化危险分层项目的内容：分层高血压分级危险因素项目（SBP/DBP）

（RF）靶器官损害临床疾患1级：140-159/·年龄≥55岁分层90-99·吸烟

项目2级：160-179/·血脂异常内容100-109·早发心血管家族史

3级：180/·

肥胖110

·缺乏体力活动⑻

·左室肥厚

·脑血管病

·颈动脉增厚

·心脏病

·肾功能受损

·肾脏病

·周围血管病

·视网膜病变

·

糖尿病当前第24页\共有37页\编于星期三\20点高血压分层分级管理内容项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）可随访3个月后仍≥140/90即开始可随访1个月后仍≥140/90即开始立即开始药物治疗血压未达标随访3周一次2周一次1周一次常规随访测血压3个月一次2个月一次至少1个月一次测BMI、腰围血生化2年一次4年一次1年一次2年一次6月一次1年一次转诊必要时必要时必要时当前第25页\共有37页\编于星期三\20点高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg时应引起关注在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。当前第26页\共有37页\编于星期三\20点高血压药物治疗的原则小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗当前第27页\共有37页\编于星期三\20点常用降压药的种类钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药β受体阻滞剂低剂量复方制剂当前第28页\共有37页\编于星期三\20点基层降压药选用考虑我国经济发展不平衡，患者经济状况差别大患者长期承受能力患者病情需要和个体情况及意愿安全有效价廉可利用降低血压水平是预防脑卒中的根本循证医学研究证据强度当前第29页\共有37页\编于星期三\20点

C+D+AC+A+BD+A+α降压治疗药物选用参考确诊高血压血压<160/100mmHg低危，中危患者血压≥160/100mmHg

高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：第一步CADBC+AA+DC+DC+BFC+BC+DC+AD+AF第二步加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滞剂C：钙拮抗剂D：利尿剂F:复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；α：α阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药

C+D+AC+A+BC+A+α当前第30页\共有37页\编于星期三\20点联合用药方式采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。复方制剂：复降片、降压0号、珍菊片；仍为部分基层高血压患者的一种选择。当前第31页\共有37页\编于星期三\20点高血压治疗血压达标时间原则：能耐受，尽早达标；长期达标对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4--12周对药物耐受性差，血压达标可延长老年人，血压达标时间可适当延长当前第32页\共有37页\编于星期三\20点降压药的使用、调整、维持（1）⑴长效降压药一般每早服用1次，中效降压药或短效降压药一般每天用2-3次，一天多次服用的药物宜全天均衡时间服用。对夜间及凌晨血压增高的患者可调整用药时间或晚间谨慎加服药物；建议尽量选用长效降压药，服用方便，每天1次，有利于改善治疗依从性，有利于稳定控制血压。⑵血压控制稳定者，且无不良反应的，一般予以维持治疗，不要随意调换药物。⑶血压控制不良或不稳定，但无不良反应者，一般原药加至靶剂量，或加另一种药物。尽量使用长效降压药，以提高血压控制率。⑹当前第33页\共有37页\编于星期三\20点降压药的使用、调整、维持（2）⑷出现轻度药物不良反应，可将药物适当减量；如有明显不良反应的则应停用原药，换其它种类降压药。如治疗中出现痛风者，停用噻嗪类利尿剂；心率＜50次/分者，停用β阻滞剂；不能耐受的干咳者，停用ACEI。