北京市食品小作坊许可申请书

附件1：许可备案文书：北京市食品小作坊许可文书许可申请书生产经营从业主 产品类别〔名称〕联系人申请日期 年月日申请类别：□首次□连续□变更□注销北京市市场监视治理局印制填表说明填写的内容要实事求是，不得弄虚作假。用钢笔填写或打印，要求字迹清楚、工整。产品类别〔名称〕应依据品种名目标准填写。产量单位应使用行业通用的法定计量单位。本申请书用于北京市小作坊许可证的首次、连续、变更和注销申请。食品安全承诺书关法律、法规和要求，现申请食品小作坊生产许可，认真履行小作坊主体责任，切实保证食品安全，现严峻承诺：一、申请小作坊时供给的材料真实、有效。二、生产加工条件符合《北京市小规模食品生产经营治理规定》和《北京市小规模食品生产经营许可备案治理方法〔试行》规定。局平面图、工艺设备布局图、食品生产工艺程序和产品配方。6可出厂销售。不符合法定条件前，不从事食品生产经营活动。经营许可备案治理方法〔试行》等法律法规规定和食品安全标准的要求，严格依据食品小作坊食品安全告知书要求，做到依法生产、恳切守信，承受社会监视、担当社会责任。更申请。信息。门办理注销申请。食品安全监视治理部门监视检查结果不合格，应当在1个月内完成进展整改，并将整改结果报告区级市场监管部门。整改仍不合格,不符合许可条件的，接收撤销小规模食品生5六.一年内未发生隐瞒有关状况或者供给虚假材料申请行政许可全犯罪被判处有期徒刑以上刑罚。以上承诺，如有违反愿承受惩罚并担当相应的法律责任。年 月 日产品类别及品种名称产品执行食品安全标准产品类别及品种名称产品执行食品安全标准变更事项备注小作坊名称生产地址社会信用代码〔营业执照编号〕负责人联系负责人身份证号码从业人数固定资产〔现值〕万元生产车间面积2年产量吨年主营业务收入万元从业人员序号 姓名 身份证号 职务 文化程度生产设备、设施一览表序号 名称 规格型号

数 完好量 状态

生产 购置日期 日期原辅材料、食品添加剂、包装材料一览表序号 名称 规格型号

年需要量〔单位〕

代号

并在表中填写原材料供给企业的生产许可证编号。北京市市场监视治理局行政许可文书北京市小餐饮店办申请表名称社会信用代码〔组织机构代码、身份证号码〕住所人)主体业态

主体类型域面积小餐饮店经营工程1□不含熟食□〔配方乳粉□、其他婴幼儿配方食品□〕热食类食品制售□〔、豆制品□、糖果制品□〕冷食类食品制售□；冷食类食品制售，限〔□〕生食类食品制售□；糕点类食品制售〔含裱花蛋糕□〕自制饮品制售，限〔一般饮品□、生鲜乳及制品□、自酿啤酒□〕提交材料清单：〔一〕北京市小餐饮店办申请表〔二〕经营场所的具体位置〔如方位图〕、与食品经营相适应的经营平面布局流程图〔包括主要设备设施布局〕、操作流程等文件〔三〕《授权托付书》及被托付人身份证明复印件〔申请人托付代理人提出许可申请时提交〕北京市小餐饮店食品安全承诺书为认真履行食品经营者主体责任，切实保证食品安全，现严峻承诺：6㎡150〔6150售的餐饮效劳经营者，但以连锁方式经营的除外。二、小餐饮店应符合《北京市增产业的制止和限制名目》的规定；《北京市小规模食品生产经营治理规定》等法律法规要求；审查细则〔试行》的具体要求；五、小餐饮店油烟、废气等的排放动应遵守《餐饮业大气污染物排放标准》〔DB11/1488-2023〕的相关规定。六、直接接触食品的工具、容器和包装材料符合食品安全标准。八、小餐饮店停顿食品经营活动的应准时向市场监管部门报告并按要求注区局、直属分局作出行政许可打算之日起一个月内对已颁发《北京市小规模食品生产经营许可证》的小餐饮店进展监视检查，监视检查结果不合格，应1部门。区级市场监管部门应当自接到整改结果报告之日起10其小规模食品生产经营许可证，并书面告知生产经营者在5个工作日内向原发证机关办理注销手续，未按规定申请办理注销手续的，原发证机关向社会公示30处理。〔本人〕承诺，已完全阅读熟知并能遵照执行以上告知内容，申请〔本人〕一年内未发生可的行为；从业人员未因食品安全犯罪被判处有期徒刑以上刑罚。谨此对真实性担当责任。申请人签字〔或盖章： 指定代表或托付代理人签字：年 月 日 年 月 日北京市市场监视治理局行政许可文书北京市小餐饮店变更申请表项 目名称社会信用〔组织机构代码、身份证号码〕住宅经营场所(负责人)

原许可事项 申请变更许可事项主体业态 小餐饮店预包装食品销售:含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□含熟食□不含熟食□散装食品销售:含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□

小餐饮店预包装食品销售:含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□含熟食□不含熟食□散装食品销售:含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□特别食品销售，〔保健食品□(委3.特别食品销售，限〔保健食品□(托付生产托生产保健食品□)婴幼儿配方乳粉□、保健食品□)、婴幼儿配方乳粉□、其他婴幼儿其他婴幼儿配方食品□〕 配方食品□〕其他类食品销售: 4.其他类食品销售:5.〔主经营工程〔食制品□、熟肉制品□、豆制品□、糖果制品〕糖果制品；冷食类食品制售□；冷食类食品制售，限〔蔬果拼盘□；生食类食品制售□；糕点类食品制售〔含裱花蛋糕□不含裱花蛋糕□〕

〔蔬果拼盘□〕生食类食品制售□糕点类食品制售〔含裱花蛋糕□不含裱花蛋糕□〕自制饮品制售，限〔一般饮品□、生鲜乳及〔一般饮品□、生制品□、自酿啤酒□〕鲜乳及制品□、自酿啤酒□〕10.其他类食品制售:

其他类食品制售:备注申请变更经营场所其它信息

食品经营区域面积 〔平方米〕 许可证编号其他信息

许可证有效期固定E-mail

自 年 月 日至 年 月 日止移动邮政编码经营者名称、法定代表人〔负责人、地址门牌号转变〔实际经营场所未转变〕提交材料：〔一〕北京市小餐饮店变更申请表〔二〕北京市小规模食品生产经营许可证正本、副本原件〔三《授权托付书》及被托付人身份证明复印件〔申请人托付代理人提出许可申请时提交〕许可事项、布局流程、主要设备设施提交材料：〔一〕北京市小餐饮店变更申请表〔二〕北京市小规模食品生产经营许可证正本、副本原件〔三〕与食品经营相适应的经营平面布局流程图〔标注主要设备设施〕〔四《授权托付书》及被托付人身份证明复印件〔申请人托付代理人提出许可申请时提交〕北京市小餐饮店食品安全承诺书为认真履行食品经营者主体责任，切实保证食品安全，现严峻承诺：一、申请小餐饮店许可时供给的材料真实、有效，且申请单位应当符合小餐饮店的定义。6～150〔6150从事食品即食加工、制作并直接向消费者销售的餐饮效劳经营者，但以连锁方式经营的除外。二、小餐饮店应符合《北京市增产业的制止和限制名目》的规定；食品生产经营治理规定》等法律法规要求；〔试行》的具体要求；五、小餐饮店油烟、废气等的排放动应遵守《餐饮业大气污染物排放标准》〔DB11/1488-2023〕的相关规定。六、直接接触食品的工具、容器和包装材料符合食品安全标准。七、从事接触直接入口食品工作的从业人员取得安康证明前方可上岗工作。110530依法予以注销。销手续，未按规定申请办理注销手续的，原发证机关依法予以处理。本人〕承诺，已完全阅读熟知并能遵照执行以上告知内