胃癌营养支持病例分享详解演示文稿

胃癌营养支持病例分享详解演示文稿当前第1页\共有46页\编于星期四\8点（优选）胃癌营养支持病例分享当前第2页\共有46页\编于星期四\8点病史简介（实验室检查）血电解质：钠l28mmol/L,钾3.0mmol/L,氯89mmol/L；钙1.9mmol/L；磷0.64mmol/L；镁0.78mmol/L血生化：血糖6.1mmol/L，血甘油三酯1.6mmol/L血清蛋白：白蛋白29g/L，前白蛋白105mg/L血常规：白细胞计数4.9×109/L，N79%，L18%；红细胞比容0.35，血红蛋白10.8g/L肝功能：谷丙转氨酶36U/L，谷草转氨酶32U/L，碱性磷酸酶55U/L，总胆红素7.6umol/L肾功能：尿素氮7.64mmol/L,肌酐48umol/L入院诊断：胃窦部癌、幽门梗阻、低蛋白血症、电解质紊乱当前第3页\共有46页\编于星期四\8点治疗计划术前准备禁食胃肠减压纠正水电解质紊乱营养风险筛查和营养评估限期手术围手术期营养支持治疗？当前第4页\共有46页\编于星期四\8点临床治疗（1）——术前准备禁食胃肠减压：排空胃内残留物建立静脉输液通道纠正脱水：补充葡萄糖生理盐水等纠正电解质紊乱：补充氯化钠、氯化钾、磷等当前第5页\共有46页\编于星期四\8点营养风险筛查：NRS-2002第一步

如果任一问题回答是,进入第二步筛查项目是否1

BMI<20.5√2患者在过去3个月体重是否下降?√3患者在过去1周内饭量是否减少?√4患者有无严重疾病??当前第6页\共有46页\编于星期四\8点NRS-2002——第二步：评分■■■=4分（存在营养风险）胃癌近2-3个月食量明显减少；体重减轻近5公斤年龄：73岁当前第7页\共有46页\编于星期四\8点肿瘤病人营养评估-SGA

（Patient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment，PG-SGA）7355170XXX■■■5865■■■■■■■XXX15当前第8页\共有46页\编于星期四\8点PG-SGA胃窦部癌、幽门梗阻、低蛋白血症73岁√√2■1523XXXXXXX评估结果：严重营养不良当前第9页\共有46页\编于星期四\8点患者营养不良原因（A）TheInternationalJournalofBiochemistry&CellBiology37(2005)1084Cori循环↑细胞因子蛋白质分解↑蛋白质转化↑当前第10页\共有46页\编于星期四\8点患者营养不良的原因（B）内源性脂肪动用↑脂肪水解和脂肪酸氧化增强甘油三酯转化率增加甘油三酯和脂肪酸循环增强体脂储存下降体重丢失消瘦瘦素、脂连素、TNF-a、IL-6、IL-8、脂裂因子LMF等肿瘤当前第11页\共有46页\编于星期四\8点术前是否需要营养支持治疗？（A）Yes指南推荐意见存在营养风险和/或营养不良A

预期>7d不能进食C持续>10d摄入量＜60%预期量C伴严重粘膜炎或放射性肠炎B摄食不足伴体重下降BClinicalNutrition28(2009)：445–454ClinicalNutrition25(2006)：245–259当前第12页\共有46页\编于星期四\8点Yes肿瘤营养治疗专家共识NRS评分≥3分：需根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预。（2A）NRS评分＜3分：患者住院期间每周筛查1次。（2A）病史、体格检查及部分实验室检查有助了解营养不良的原因及程度，便于进行综合营养评定。（2A）是否需要营养支持治疗？（B）当前第13页\共有46页\编于星期四\8点是否需要营养支持治疗？（C）Yes病史和综合营养评估结果主观依据：饮食摄入量明显减少→呕吐、禁食客观依据：实验室检测：ALB:30g/L，PA:108mg/L,Hb:10.1g/L体格检查：消瘦，体脂、骨骼肌减少；体重55kg，（占理想体重百分比：85%，BMI:18.38）营养筛查评估结果：NRS-2002：存在营养风险PG-SGA：重度营养不良（不足）当前第14页\共有46页\编于星期四\8点营养支持对不同风险患者的临床意义高风险病人低风险病人标准输液

TPN、EN、免疫增强EN并发症可能性F.Bozzettia,etal.ClinicalNutrition(2007)26,698当前第15页\共有46页\编于星期四\8点何时开始营养支持?指南推荐意见伴严重营养风险者在大手术前提供10-14d营养支持

（A）避免术前长时间禁食早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局

（A）只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定，即药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行营养支持。

（A）当前第16页\共有46页\编于星期四\8点术前营养支持——方式选择肠内营养肠外营养ONS经口饮食当前第17页\共有46页\编于星期四\8点ESPEN推荐意见只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。

（A）胃肠道不能利用时应考虑PN。

（A）CSCO专家共识不能早期口服营养治疗者，应予管饲喂养。肠内营养的禁忌（慎用）胃肠道功能障碍或梗阻选择依据18选择：PN理由：胃肠不能利用（幽门不全梗阻、术前准备）当前第18页\共有46页\编于星期四\8点临床治疗（2）——预防再喂养综合症循证依据患者较长时间处于半饥饿状态存在营养不良存在低磷（0.64mmol/L）、低钾血症（3.0mmol/L）老年人：骨和肌细胞内磷酸盐流失肿瘤、呕吐、营养不良致机体磷酸盐贮备耗竭营养支持：血清磷跨细胞转移，磷酸盐需求增加ClinicalNutrition28(2009)461IntJClinPract,March2008,62,3,460当前第19页\共有46页\编于星期四\8点预防再喂养综合症——先纠正低磷原则预防水和钠超负荷补充维生素：5%GS500ml+水乐维他2支×2d（避光）维持胶体渗透压：人体白蛋白20g，静脉输注；×2d纠正低磷血症：10%GS500ml+格列福斯15mmol，静脉输注维持3h；×2d

入院第3天，水电解质紊乱基本得以纠正考虑提供术前营养支持JPediatrGastroenterolNutr,41,Suppl.2,2005Nutrition2009,25(3):368-369当前第20页\共有46页\编于星期四\8点部分实验室指标复查结果血电解质钠l33mmol/L,钾3.3mmol/L,氯103mmol/L

钙1.9mmol/L；磷0.78mmol/L；镁0.78mmol/L血清蛋白白蛋白33g/L，前白蛋白108mg/L当前第21页\共有46页\编于星期四\8点临床治疗（3）术前营养支持治疗当前第22页\共有46页\编于星期四\8点术前PN的应用——如何计算总能量？Harris-Benedict公式患者目前体重55kg，身高170cm，73岁,其基础代谢率为:BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.OH-6.76A=66.47+13.75×55+5.0×170-6.76×73=1112.47kcal/d能量需要=BEE×应激系数（1.1）×活动系数（1.2）=1468.46kcal/d简易计算总能量需要=25kcal×55kg=1375kcal代谢车测定当前第23页\共有46页\编于星期四\8点术前PN的应用——如何分配营养素？原则：老年患者代谢和调节功能减退，避免高估。

蛋白质量：1.0～1.1g/kg·d×55kg=55～60.5g/d相当于8.5％氨基酸溶液650～700ml相当于供能：55～60.5g×4kcal/g=220～333kcal

非蛋白能量（糖+脂）=总能量-蛋白能量=1375-333=1042kcal糖︰脂=1︰1=1042kcal/2=各521kcal脂肪乳剂量：521kcal/(2kcal/ml)=20％中长链脂肪乳260ml

水化葡萄糖量：521kcal/(3.4kal/g)=153g

总补液量：30ml×55=1650ml+胃液丢失量1000ml=2650ml

当前第24页\共有46页\编于星期四\8点8.5％氨基酸溶液 500～750m120％中长链脂肪乳 250m110%葡萄糖溶液 1000ml50％葡萄糖溶液 150ml10%氯化钾 40～45ml胰岛素 20～25u维生素（水、脂溶性）

各1支安达美、格列福斯

各1支PN液体量：

l700～2200ml非蛋白热量：

1100～1200kcal氨基酸：

42.5～63.8g术前PN的应用——如何处方？当前第25页\共有46页\编于星期四\8点ESPENGuidelinesClinicalNutrition28(2009)445–454处方营养素构成比营养素比例热∶氮=161~118kcal∶1gN糖∶脂≈1∶1糖∶胰岛素=4~6g∶1u其他液体（5%GNS或平衡液等）500～1000ml：添加治疗药物或调节输液种类等先于营养液输注（其他治疗药物和避免脱水）高脂肪（占非蛋白能量50%）有益C当前第26页\共有46页\编于星期四\8点为何要提高脂肪的比例？——Cori循环增强

糖酵解

生成2分子ATP

葡萄糖

肝细胞

乳酸

消耗6分子ATP

Akt信号传导途径激活下游mTOR(mammaliantargetofrapamycin),

诱导己糖激酶与线粒体结合，利用ATP直接启动Akt激活葡萄糖转运蛋白肿瘤细胞当前第27页\共有46页\编于星期四\8点术前PN的应用——输注方式全合一理由各种营养成份同时均匀输入，可优化代谢和利用；降低渗透压，增加经外周静脉输注的机会；减少代谢和感染性并发症；溶液稳定性好；减轻护理工作量。输液速度初始：80ml/h，逐步增至100ml/h避免单瓶输注肠外营养（2A类）CSCO:《恶性肿瘤患者营养治疗专家共识》当前第28页\共有46页\编于星期四\8点术前PN的应用——输注途径中心静脉（PICC）外周静脉用途全静脉营养部分静脉营养葡萄糖含量15-25%5-10%渗透压1300-1800mOsm/L<900mOsm/L可应用时间周~年<2周中心（深）静脉理由术前需TPN术后短期内将继续PN当前第29页\共有46页\编于星期四\8点术前PN（5天）后实验室检测结果血电解质钠l34mmol/L,钾3.5mmol/L,氯109mmol/L钙1.88mmol/L；磷0.82mmol/L；镁0.75mmol/L血生化血糖6.2mmol/L，血甘油三酯1.62mmol/L血清蛋白白蛋白33g/L，前白蛋白115mg/L肝、肾功能正常当前第30页\共有46页\编于星期四\8点术后是否继续营养支持？Yes指南推荐意见术前已存在营养不良

A胃肠道大手术（癌症）

A预计病人围手术期不能进食>7d C预期持续>10d摄入量＜60%预期量

A根据胃肠功能和耐受力决定术后早期进食

A或肠内营养的开始时间重复营养评估ClinNutr2006;25ClinicalNutrition28(2009)445当前第31页\共有46页\编于星期四\8点术后营养支持治疗途径空肠细针穿刺造口术指南推荐对所有接受腹部大手术又需管饲者，建议放置空肠造瘘管或鼻空肠管

（A）如行近端胃肠吻合，可在吻合口远端放置喂养管实施EN （B）ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:SurgeryincludingOrganTransplantation（2006）当前第32页\共有46页\编于星期四\8点临床治疗（4）——手术术前PN：持续5天胃癌根治手术

(胃次全切除+胃空肠吻合)留置胃肠减压管建立EN通道：预置空肠喂养管（细针穿刺置管）术后处理输液，调整和稳定内环境（维持水、电解质平衡）应用抗生素×3d当前第33页\共有46页\编于星期四\8点临床治疗（5）术后营养支持治疗当前第34页\共有46页\编于星期四\8点术后早期EN与延迟喂养的临床意义(A)LewisSJ.etal,JGastrointestSurg,200824h内EN

延迟喂养当前第35页\共有46页\编于星期四\8点术后早期EN与延迟喂养的临床意义(B)LewisSJ.etal,JGastrointestSurg,200824h内EN延迟喂养当前第36页\共有46页\编于星期四\8点术后营养支持的方式术后第1天：PN+EN前肠道预适应术后第2天：PN+EN指南推荐意见EN：内环境和血流动力学稳定，优先考虑肠内营养不能早期经口提供营养者应管饲喂养

APN：存在营养不良，胃肠道不能充分利用

A

EN+PN：EN不能满足能量需求(<60%)时同时PN CClinNutr2006;25ClinicalNutrition28(2009)445当前第37页\共有46页\编于星期四\8点术后PN的应用——处方8.5％复方氨基酸溶液 500ml10%葡萄糖溶液 750ml50％葡萄糖液 100ml20％中长链脂肪乳 250m1维生素、电解质、微量元素等PN液体量

约l650ml非蛋白热量：

1000kcal；氨基酸量：42.5g另500～1000ml：

5%GNS（约100kcal）或平衡盐溶液胰岛素：

输注期间控制血糖于8~10mmol/L热∶氮=147kcal∶1gN糖∶脂=1∶1糖∶胰岛素=4~6g∶1u当前第38页\共有46页\编于星期四\8点术后EN的应用——制剂选择术后第一天：0.9%生理盐水空肠喂养管内输注（泵）：500ml，30ml/h术后第二天：瑞能特点：高脂、低糖、ω-3PUFA、膳食纤维指南一般选用标准配方 C腹部大手术（癌症）、严重创伤后优先选用免疫增强配方（Arg、n-3PUFA、核苷酸） A不推荐严重感染未控制者应用免疫增强配方 AESPEN，ClinNutr2006;25当前第39页\共有46页\编于星期四\8点术后EN的应用——输注和管理指南：肠道耐受性有限，管饲开始时应极慢滴速A术后第2天：

管饲瑞能200ml（260kcal）能量密度：1.3kcal/ml输注速度：10ml/h（用泵控制）温度：37~40℃（加温器）术后第3天：

瑞能400ml（520kcal）输注速度：40ml/h术后第4~5天：

瑞能600ml（780kcal）输注速度：60ml/hESPEN，ClinNutr2006;25当前第40页\共有46页\编于星期四\8点患者对EN的耐受程度EN第一天（术后第二天）无EN相关不适、腹胀和腹泻EN第二天（术后第三天）无明显腹胀，稀糊状大便2次，淡黄色。EN第三天（术后第四天）：略感腹胀、不适，稀糊状大便3次，淡黄色。EN第四天（术后第五天）：时有腹部不适和便前腹痛，稀便4~5次当前第41页\共有46页\编于星期四\8点EN不耐受的常见表现循证依据排除其他原因时病情加重或反复临床表现、实验室检查和评分规范使用和适当处理后仍出现

腹胀、胃潴留(>250ml)

腹泻(大便3次以上/24h)患者的临床表现随EN增量和增速，患者出现轻度腹胀、腹痛和腹泻当前第42