抗菌药物临床应用与管理

抗菌药物临床应用与管理第一页，共三十八页，编辑于2023年，星期六抗菌药物各论细菌耐药监测管理目标第二页，共三十八页，编辑于2023年，星期六抗菌药物各论第三页，共三十八页，编辑于2023年，星期六抗菌药物分类ß-内酰胺类青霉素类：天然青霉素/耐酶青霉素/广谱青霉素头孢菌素类：(I-IV代)头霉烯类（头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺）氧头孢类碳青霉烯类单环ß-内酰胺类(氨曲南)ß-内酰胺酶抑制剂的复方制剂第四页，共三十八页，编辑于2023年，星期六氨基糖苷类大环内酯类林可酰胺类糖肽类(万古、替考拉宁、去甲万古）喹诺酮类硝咪唑类磷霉素磺胺类第五页，共三十八页，编辑于2023年，星期六抗真菌抗结核药物氯霉素呋喃类(硝呋太尔)恶唑烷酮类(利奈唑胺)四环素类(替加环素）第六页，共三十八页，编辑于2023年，星期六一、β-内酰胺类抗生素●共同特性结构上均具有β-内酰胺环杀菌剂多数品种半衰期1h左右(头孢曲松除外），需每日多次给药多数品种不良反应少，必要时可大剂量给药相同特性品种间存在交叉耐药●不同特性即使同一代头孢抗菌谱也不完全相同，如第三代头孢菌素间的抗菌谱不同各品种的代谢、排泄途径不同各品种间不良反应不同（头孢唑肟无双硫仑反应、头孢哌酮有)第七页，共三十八页，编辑于2023年，星期六（一）青霉素类1.青霉素G、苄星青霉素、青霉素V等。

多种G+菌感染，如溶血性链球菌、肺炎链球菌、厌氧球菌、螺旋体等感染、敏感淋球菌等所致感染。支原体、衣原体等耐药。2.耐青霉素酶青霉素类

苯唑西林、氯唑西林、双氯西林。对葡萄球菌不产酶和产青霉素酶株有作用。第八页，共三十八页，编辑于2023年，星期六3.广谱青霉素类

氨苄西林、阿莫西林等。4.抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：

1)羧基青霉素如羧苄西林、替卡西林。

2)脲基青霉素如哌拉西林

3)苯咪唑类青霉素，如阿洛西林、美洛西林

对肠杆菌科作用更广更强，铜绿假单胞菌有良好作用。

用于铜绿假单胞菌和多数肠杆菌科细菌和厌氧菌混合感染。第九页，共三十八页，编辑于2023年，星期六(二)头孢菌素类头孢类G+菌G-菌酶稳定一代+++++与抗菌活性相似二代++++(对铜绿、不动杆菌无效）三代+(链球菌作用较强）+++四代++++++第十页，共三十八页，编辑于2023年，星期六头孢曲松:产酶金葡菌有效，MRSA无效。2/3通过肾脏、1/3通过胆道排泄，易透过血脑屏障，更适用于肝胆、神经系统感染。半衰期为7-8小时，通常1-2g，每日一次，危重病历及中度敏感菌者4g，每日一次，败血症或脑膜炎者1-2g，每日二次。常作为某些手术预防用药。SFDA:与含钙制剂合用可能致死。头孢曲松钙在肺和肾脏中沉积致新生儿死亡的病例报道。新生儿使用头孢曲松后48小时内，不得使用含钙溶液。第十一页，共三十八页，编辑于2023年，星期六头孢哌酮对铜绿假单胞菌作用强。2/3通过胆道、1/3通过肾脏排泄，胆汁、尿中浓度较高，不易透过正常脑膜，胆道梗阻严重患者慎用。头孢他啶对肠杆菌科细菌如枸橼酸杆菌、沙门氏菌和志贺菌的作用不及头孢噻肟，对铜绿假单胞菌有强大抗菌作用，对不动杆菌的作用优于头孢噻肟。第十二页，共三十八页，编辑于2023年，星期六（三）其他β–内酰胺类头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺对β-内酰胺酶非常稳定；对ESBLs也较稳定，对AmpC酶不稳定。有对脆弱类杆菌等厌氧菌有良好抗菌作用。第十三页，共三十八页，编辑于2023年，星期六氧头孢烯类（类三代）

拉氧头孢

抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效;

不宜用于铜绿假单胞菌感染；极性大，不易透过血胰屏障。第十四页，共三十八页，编辑于2023年，星期六头孢类药物是否需要做皮肤过敏试验?目前美国、大部分欧洲国家不进行皮肤过敏试验，而日本和北欧的一些国家仍规定进行皮肤过敏试验。北京相关管理规定所有的头孢类都做皮肤过敏试验:占56.2%第十五页，共三十八页，编辑于2023年，星期六单酰胺环类

氨曲南

抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶，对葡萄球菌天然耐药，肺炎链球菌耐药。对部分细菌产生的ß-内酰胺酶高度稳定，对铜绿假单胞菌抗菌活性与头孢他啶相似。与青霉素之间无交叉过敏反应，但青霉素、头孢过敏及过敏体质者慎用。第十六页，共三十八页，编辑于2023年，星期六碳青霉素烯类超广谱，对产ESBLs和AmpC酶菌株感染疗效最佳的品种。

亚胺培南/西司他丁亚胺培南能被肾肽酶水解。

对β–内酰胺酶（KPC除外）稳定（但对MRSA、屎肠球菌、洋葱假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌效差)

美罗培南（美平）

CNS及肾副作用大大减轻，可用于CNS感染。泰能不推荐用于治疗细菌性脑膜炎及中枢神经系统感染患者。第十七页，共三十八页，编辑于2023年，星期六二、氨基糖苷类链霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、新霉素、卡那霉素、庆大霉素等。主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌链霉素结核庆大霉素G-杆菌感染妥布霉素抗铜绿假单胞菌阿米卡星抗铜绿假单胞菌强，对耐庆大、妥布霉素细菌有效奈替米星抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差，但耳、肾毒性较低

需与其他药联合应用。第十八页，共三十八页，编辑于2023年，星期六三、喹诺酮类药物1、第一代：萘啶酸等。其抗菌谱窄、不良反应多；2、第二代：砒哌酸等。对G-杆菌有效，肠道和泌尿道感染的治疗；3、第三代：诺氟沙星、环丙沙星（铜绿假单胞菌作用强）、依诺沙星、氟罗沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星等；4、第四代：莫西沙星（肺炎链球菌作用同类中最强）、加替沙星等

抗菌谱广，对多数肠杆菌科具强大抗菌活性多数对球菌仅具中等活性；对厌氧菌有作用。

“呼吸喹诺酮”——左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星对G+球菌、厌氧菌以及衣原体、支原体、军团菌抗菌作用显著增强。对一部分ß-内酰胺类耐药的细菌也有效。第十九页，共三十八页，编辑于2023年，星期六软骨损害作用，对未成年儿童骨骼发育可能有潜在危害。禁止用于孕妇、哺乳期妇女，不宜用于18岁以下未成年人。不宜用于既往有CNS疾病患者，尤其是有癫痫史的患者。CNS反应与剂量呈依赖关系。老年人可考虑分次使用。左氧氟沙星对结核分支杆菌的抗菌活性并不比经典抗结核药物强，且易诱发其它细菌耐药。不宜作为治疗结核病的一线用药！左氧氟沙星抗HP二线治疗。第二十页，共三十八页，编辑于2023年，星期六在我国，肠杆菌科细菌尤其是大肠埃希菌对喹诺酮类药物耐药率很高（超过60％），在以大肠埃希菌为手术部位感染常见病原菌的手术，例如腹部手术，喹诺酮类药物作为预防用药已不具有优势，作为预防用药的合理性受到质疑。除泌尿系统外，一般不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。（卫生部）第二十一页，共三十八页，编辑于2023年，星期六经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏结果、本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。第二十二页，共三十八页，编辑于2023年，星期六四、大环内酯类红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素等红霉素抗菌谱窄（G+）与青霉素相似非典型致病菌！罗红霉素抗菌活性强，（为红霉素的4-6倍）组织分布广泛，胃肠道反应少克拉霉素抗菌活性优于红霉素；HP作用强孕妇、哺乳妇女期禁用。(胚胎中浓度高，对胚胎及胎儿有毒性作用

）严重肝功能损害者、水电解质紊乱患者、服用特非那丁（敏迪）者禁用。某些心脏病（包括心律失常、心动过缓、Q-T间期延长、缺血性心脏病、充血性心力衰竭等）患者禁用。阿奇霉素抗菌谱较广，对G+菌作用较红霉素略差第二十三页，共三十八页，编辑于2023年，星期六

五、林可霉素与克林霉素克林霉素的体外抗菌活性比林可霉素强4-8倍，用于G+球菌感染和厌氧菌感染。在骨组织中浓度较高，用于金葡菌引起骨髓炎、化脓性关节炎。本品不能透过血-脑屏障，故不能用于脑膜炎。适用于对青霉素类和头孢菌素类过敏者。I类切口手术头孢类过敏者的替代用药。细菌对林可霉素与克林霉素呈完全性交叉耐药第二十四页，共三十八页，编辑于2023年，星期六【注意】1.过敏反应：本身可引起过敏，其次有的制剂中含右旋糖苷40，也易引起过敏。2.具有神经阻滞作用，可增强神经阻滞药（如吸入性麻醉药）作用，出现呼吸抑制。术中、术后使用都要注意避免大剂量、高浓度。静脉滴注时浓度不超过6mg/ml,速度不宜过快(﹥1.2g/h)。新生儿禁用，4岁以下慎用。欣弗事件的警示第二十五页，共三十八页，编辑于2023年，星期六六、糖肽类万古霉素、去甲万古霉素对各种G+菌强大抗菌作用，MRSA、MRSE及肠球菌等亦有良好作用。耳毒性，肾毒性、红人综合征、血栓性静脉炎；肾功能不全者、老年人应慎用，新生儿与早产儿不宜选用。替考拉宁第二十六页，共三十八页，编辑于2023年，星期六七、恶唑烷酮类对革兰阳性菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、屎肠球菌、肺炎链球菌等）有强大的体液和组织穿透力，尤其是肺组织、脑脊液、胸膜积液、胰腺等部位。肝肾功能不全、老年人不需调整剂量。ADR：消化道症状、头晕血压升高血小板、白细胞或中性粒细胞减少乳酸性酸中毒第二十七页，共三十八页，编辑于2023年，星期六八、磺胺类及甲氧苄啶(TMP)

抗菌谱广，对G+球菌和肠杆菌科细菌作用好。MRSA、嗜麦芽窄食单胞菌感染。第二十八页，共三十八页，编辑于2023年，星期六九、硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑、奥硝唑甲硝唑孕妇风险FDA为B级，但既往文献为C级，药品说明书示“孕妇禁用”，涉及医疗纠纷也较多。但其容易透过胎盘，脂溶性强、乳汁中浓度高，而且硝基咪唑类有潜在的致癌作用。产科：现已较少使用。头孢西丁对脆弱拟有良好抗菌活性）。替硝唑

12岁以下禁用。孕妇风险FDA为C级。奥硝唑儿童慎用，3岁以下不建议使用注射剂。第二十九页，共三十八页，编辑于2023年，星期六细菌耐药监测第三十页，共三十八页，编辑于2023年，星期六中国是世界细菌耐药最严重的国家之一，年均增长率为22%。第三十一页，共三十八页，编辑于2023年，星期六多重耐药细菌(MDR)

：指细菌对常用抗菌药物主要分类的3类或以上耐药。泛耐药细菌(XDR):指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，G-杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，G+球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。全耐药细菌(PDR):指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，G-杆菌包括对黏菌素和替加环素耐药，G+球菌包括对糖肽类和利奈唑胺耐药。第三十二页，共三十八页，编辑于2023年，星期六

寻找更广谱的新药治疗泛耐药菌的新药非常少、非常贵停止无效、耐药的抗生素

※根据细菌室培养结果该菌是致病菌吗？有必要治吗？●治疗致病菌（查C反应蛋白、降钙素原）●不要治导管上的菌●拔管换位插

CDC（美国疾病预防控制中心）口号：不要治疗随便治疗导管的菌，拔管后会好的。第三十三页，共三十八页，编辑于2023年，星期六从药敏报告中寻找中介、低敏的1-2种药

※用安全剂量最大值

※时间依赖性药物在允许范围缩短两次,用药时间甚至24小时连续滴注

联合用药不动杆菌对舒巴坦、克拉维酸有效如：替卡西林/克拉维酸钾+氨曲南治疗不发酵糖菌效果有时很好（氨曲南抵抗金属酶）第三十四页，共三十八页，编辑于2023年，星期六

旧药新用多粘菌素、四环素类第三十五页，共三十八页，编辑于2023年，星期六管理目标第三十六页，共三十八页，编辑于2023年，星期六抗菌药物品种不超过50种

分级使用门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%住院患者抗菌药物使用率不超过60%I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%

原则上不用，使用抗菌药易感因素：基础病、手术范围大、手术时间>3h、内植物植