慢性阻塞性肺病的康复

慢性阻塞性肺病的康复第一页，共二十七页，编辑于2023年，星期六概述慢性阻塞性肺病(COPD)是指有害气体和(或)有害颗粒引起气道､肺实质和肺血管发生慢性炎症,具有气流受限不完全可逆且呈进行性发展特点,可以预防和治疗的疾病｡COPD病程分为急性加重期和稳定期｡主要介绍COPD稳定期的康复治疗｡第二页，共二十七页，编辑于2023年，星期六临床特征病史危险因素接触史：如长期较大量吸烟,职业性或环境有害物质接触,有害颗粒或有害气体接触等｡家族史：COPD有家族聚集倾向,α1-抗胰蛋白酶缺乏的患者易患COPD.起病隐匿：多于中年以后发病,症状好发于秋冬季节,常有反复急性加重｡随病情进展,急性加重愈加频繁｡第三页，共二十七页，编辑于2023年，星期六临床特征临床表现(1)首发症状多为慢性咳嗽､咳痰｡(2)气短､呼吸困难,且呈进行性加重｡(3)可伴有喘息和胸闷,但这不是COPD的特异性症状(4)在疾病的临床过程中,尤其在较严重患者中,可出现体重下降､食欲减退､外周肌肉萎缩和功能障碍､抑郁和(或)焦虑等全身性症状｡合并感染时可咳血痰或咯血｡(5)晚期出现低氧血症和(或)高碳酸血症､慢性肺源性心脏病和右心衰竭｡第四页，共二十七页，编辑于2023年，星期六临床特征体征COPD早期体征可不明显｡随疾病进展,常有以下体征:①呼吸变浅,频率增快,桶状胸,重症可见胸腹矛盾运动,低氧血症者可出现粘膜及皮肤发绀,伴右心衰竭者可见下肢水肿､肝大｡②肺叩诊呈过度清音,心浊音界缩小,肺肝界降低｡③两肺呼吸音大多减低,呼气相延长,可闻及干､湿啰音,心音遥远,剑突部心音较清晰响亮,肺动脉高压时P2>A2｡第五页，共二十七页，编辑于2023年，星期六诊断与严重程度分级诊断患者有慢性咳嗽､咳痰和(或)呼吸困难等临床表现,有危险因素接触史,使用支气管舒张剂后检查肺功能FEV1/FVC<70%(确定存在不完全可逆性气流受限),可诊断COPD｡COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关,但不是简单的等同和组合,只有当慢性支气管炎､肺气肿患者肺功能检查出现不完全可逆气流受限时,才能诊断为COPD

第六页，共二十七页，编辑于2023年，星期六诊断与严重程度分级慢性阻塞性肺疾病临床严重程度的肺功能分级级别肺功能特征(吸入支气管舒张剂后)临床症状高危*FEV1/FVC>70%FEV1占预计值百分比≥80%Ⅰ级(轻度)FEV1/FVC<70%FEV1占预计值百分比≥80%伴有或不伴有咳嗽､咳痰Ⅱ级(中度)FEV1/FVC<70%50%≤FEV1占预计值百分比<80%症状进展和气短,运动后气短加重Ⅲ级(重度)FEV1/FVC<70%30%≤FEV1占预计值百分比<50%气短加剧､反复出现急性加重Ⅳ级(极重度)FEV1/FVC<70%FEV1占预计值百分比<30%或FEV1占预计值百分比<50%或伴慢性呼吸衰竭出现急性加重,危及生命注:*吸烟或暴露于污染物中｡有咳嗽､咳痰和呼吸困难｡有呼吸系统疾病家族史｡第七页，共二十七页，编辑于2023年，星期六康复评定病情评估

鉴别COPD稳定期与急性加重期,主要依靠症状､体征及实验室检查(血常规､C反应蛋白､超敏C反应蛋白､胸片､肺部CT､血气分析等)判别｡第八页，共二十七页，编辑于2023年，星期六康复评定功能评估体重指数(BMI)与无脂体重(FFM)的测量评定:BMI可以评估患者营养状况及预测COPD生存率｡BMI<21kg/㎡的COPD患者死亡率增加｡无脂体重的测量方法有人体测量学方法､双能X线吸光测定法､皮肤厚度测量及生物电阻抗分析等｡呼吸功能评定:①肺功能检查;②呼吸困难评定;③呼吸功能改善程度评定;④呼吸功能恶化程度评定;⑤支气管分泌物清除能力评定｡第九页，共二十七页，编辑于2023年，星期六康复评定功能评估运动功能评定:①平板运动试验;②心肺运动试验;③6分钟步行试验;④呼吸肌力评定｡日常生活能力评定｡心理功能评定｡参与能力评定｡第十页，共二十七页，编辑于2023年，星期六康复治疗目标:

改善患者的呼吸功能,提高患者心理及社会功能,提高患者的生活质量;降低反复感染的频率,延缓､阻止病情进展｡COPD康复治疗应结合患者病情､伴随疾病､社会家庭背景及教育水平等因素,制订个体化､整体性以及循序渐进的康复治疗汁划,并持之以恒地执行计划｡第十一页，共二十七页，编辑于2023年，星期六康复治疗呼吸训练目标:建立有效的腹式呼吸模式,协调呼吸肌运动并减少呼吸肌的耗氧量,提高呼吸效率,改善气促症状｡第十二页，共二十七页，编辑于2023年，星期六康复治疗呼吸训练缩唇呼吸法目的:增加呼气时气道的阻力,延缓或防止小气道的塌陷,改善换气功能｡方法:将患者置于舒适放松体位,经鼻吸气,而后缩紧嘴唇并慢慢地呼气,如吹口哨样｡一般要求吸呼比为1:2,但可因病情而调整｡患者练习时需注意勿过度用力呼气,尽量保持自然呼气｡第十三页，共二十七页，编辑于2023年，星期六康复治疗呼吸训练放松练习目的:放松紧张的辅助呼吸肌群,有助于建立腹式呼吸,减少耗氧量｡方法:①前倾依靠位:患者坐在桌前或床前,躯干稍前倾,两前臂平行交叉置于桌面或床上,头靠在前臂上方,放松肩带肌群及颈项肌群｡②前倾站位:患者自由站立,身体稍前倾,两手支撑于前方的矮桌上或两手互握置于身后,放松肩部和腹部肌群｡③椅后倚靠位:患者坐在有扶手和靠背的椅于上,双手置于扶手上,头稍后靠于椅背,放松肩带肌群及颈项部肌群第十四页，共二十七页，编辑于2023年，星期六康复治疗呼吸训练缓慢呼吸目的:减小解剖无效腔,提高肺泡通气量｡方法:先呼气后吸气,吸呼比大约为1:2,呼吸频率为每分钟10次左右,3~5次呼吸练习为一组,一组练习完成后需恢复常态呼吸,休息片刻后再练习缓慢呼吸｡练习过程中不宜过度用力呼吸,否则会增加呼吸功和耗氧量｡第十五页，共二十七页，编辑于2023年，星期六康复治疗呼吸训练隔肌呼吸训练又称腹式呼吸训练｡目的:增加隔肌活动范围,提高肺的伸缩性,增加通气量｡方法:将患者置于舒适和放松的体位,经鼻缓慢深吸气,同时使腹部缓慢抬高隆起,但应保持肩部放松和上胸部的平静,而后通过控制性的缓慢呼气,使抬高隆起的腹部也随之恢复原样｡患者初始练习时,一般3~4次为一组,一组完成后需休息片刻再练习,切勿使患者过度通气｡第十六页，共二十七页，编辑于2023年，星期六康复治疗排痰训练目标:排出呼吸道分泌物,降低气道阻力,减轻､减少呼吸道的感染｡体位引流与胸部叩击､震颤:利用重力作用,依据病变部位而采用相应的体位｡体位引流以餐前进行为宜,一般体位引流频率为上午､下午各1次,痰量多者则可增至3~4次,每一个引流体位持续时间为5~10min,总时间不超过30~45min｡体位引流可结合胸部叩击或震颤手法,促进痰液排出｡胸部叩打部位为引流部位相对应的胸壁,或沿肺组织-支气管-气管分布途径叩击相应胸壁,每组叩击时间为30~45s,休息片刻后可再次叩击,期间患者可自由呼吸｡在患者深呼气时,也可采用震颤或振动的手法帮助排痰｡第十七页，共二十七页，编辑于2023年，星期六康复治疗排痰训练咳嗽训练:坐位身体稍前倾是咳嗽训练的最佳体位,训练前需教会患者控制性腹式呼吸｡步骤:①先进行深吸气;②达到必要吸气容量时短暂闭气;③关闭声门;④通过增加腹压来增加胸腔内压力;⑤声门突然开放｡第十八页，共二十七页，编辑于2023年，星期六康复治疗运动训练目标:提高患者的运动耐力,改善患者的气体代谢,减轻患者的临床症状,并提高其生活质量｡第十九页，共二十七页，编辑于2023年，星期六康复治疗运动训练下肢运动训练运动方式:步行､骑车､慢跑､登山等｡运动强度:靶心率为60%~80%的最大功率时的心率,同时患者运动后不应出现明显的气促､气短或剧烈咳嗽｡最大功率可由平板运动试验测得｡运动持续时间:准备期为10~15min,运动训练期为10~45min,恢复期为10~15min｡运动频率与运动周期:每周至少3次,至少6周为一个运动周期｡注意事项:①运动处方须个体化｡②运动中应注意呼气时放松,不应用力呼气｡③病情严重但适合训练者可边吸氧边运动｡④合并心脏病､呼吸衰竭等病情严重者须在监护下训练,也可采用低强度间断训练｡⑤有运动诱发哮喘的患者可以在监护下进行低强度训练｡第二十页，共二十七页，编辑于2023年，星期六康复治疗运动训练上肢运动训练手摇车训练:从无阻力开始,逐渐递增功率,每阶段递增约5W｡速度50转/min,运动强度以运动时出现轻度气急气促为宜,持续时间为20~30min｡提重物训练:手持重物,以0.5kg重量开始,做高于肩部的各个方向活动,以后逐渐增加重量至2~3kg,l~2min为一组,组间休息2~3min,反复练习运动强度以出现轻度气急气促及轻度上臂肌群疲劳为宜｡第二十一页，共二十七页，编辑于2023年，星期六康复治疗运动训练呼吸肌训练吸气训练:用可以调节口径的吸气管或吸气肌训练器练习吸气,不限制呼气过程｡开始练习时,3~5min/次,每天练习3~5次;以后逐渐将练习时间增至20~30min/次,吸气阻力也逐步递增,-2~-4cmH2O/周｡呼气训练:①腹肌训练:患者仰卧位,腹部放置沙袋并做挺腹练习｡开始练习时,沙袋重量为1.0~2.5kg,3~5min/次,2次/d;以后逐步增加重量至5~10kg,练习时间也可适当延长｡患者还可仰卧位屈髋屈膝训练腹肌｡②吹蜡烛训练:患者取坐位,吸气后用力吹离患者面部10cm处的点燃的蜡烛,使蜡烛火焰飘动｡初始练习时,3~5min/次,休息数分钟后再练习｡每1~2d逐步增大蜡烛与面部的距离,直至80~90cm｡吹瓶训练:用两个容积为2000mL并有刻度的玻璃瓶,各装入1000mL水,用一根玻璃管或胶管将两个瓶连接,再在其中一个瓶内插人一根玻璃管或胶管作为吹气管,另一个瓶内插人一根排气管,患者用吹气管用力吹气,使另一个瓶的液面升高30cm左右,休息片刻后可反复进行｡以液面升高的程度作为呼气阻力的标志,每天可逐步增加呼气阻力,直至达到满意程度｡第二十二页，共二十七页，编辑于2023年，星期六康复治疗物理因子治疗氧疗:可以改善患者活动能力､睡眠和认知能力,提高患者生存率｡长期氧疗指征是:①PaO2≤55mmHg或动脉血氧饱和度(SaO2)≤88%｡②PaO2在55~60mmHg或SaO2<89%,并有肺动脉高压､心力衰竭水肿或红细胞增多症(红细胞比积>55%)长期氧疗方法:鼻导管吸人氧气,流量为1.0~2.0L/min,持续时间>15h/d｡长期氧疗的目标:使患者在休息､睡眠以及活动过程中维持脉搏血氧饱和度(SaO2)>90%超声雾化治疗:使用超声雾化吸人器,配合适量化痰剂进行治疗,一般每天2次｡其他:日光浴､冷水浴､超短波治疗､短波治疗､分米波治疗､紫外线疗法及直流电离子导入疗法等｡第二十三页，共二十七页，编辑于2023年，星期六康复治疗作业治疗

目标:提高患者呼吸功能,减轻患者精神压力,提高患者日常生活能力,恢复患者的工作能力｡作业治疗的方法多样,治疗师应结合呼吸训练､运动训练､日常活动及患者的兴趣爱好及环境条件等因素来制订COPD患者个体化的作业治疗计划｡第二十四页，共二十七页，编辑于2023年，星期六康复治疗心理治疗COPD患者因身体功能减退､体力下降､生活质量下降,易产生心理障碍和精神疾病,如焦虑症､抑郁症､易怒､恐惧及孤独等｡常用的治疗措施有心理咨询､认知和行为治疗及必要的药物治疗,综合性的康复治疗也有助于改善心理疾患的病情｡第二十五页，共二十七页，编辑于2023年，星期六康复治疗营养支持治疗

COPD患者的预后与营养状况相关,同时COPD患者运动训练时增加了能量的消耗｡当患者出现以下一种或多种情况时,应考虑营养治疗:BMI<21kg/m2;不自主