急诊重症社区获得性肺炎的临床治疗策略

急诊重症社区获得性肺炎的临床治疗策略第一页，共四十八页，编辑于2023年，星期六目录1急诊重症社区获得性肺炎早期识别2急诊重症社区获得性肺炎诊断3全面考虑患者情况选择适宜的治疗方案急诊重症社区获得性肺炎诊断思路急诊CAP的病情判断正确认识急诊SCAP的病原学现状第二页，共四十八页，编辑于2023年，星期六第三页，共四十八页，编辑于2023年，星期六定义社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是指在医院外获得的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎第四页，共四十八页，编辑于2023年，星期六定义SCAP是一个进展性疾病，从局部炎症到系统性全身炎症，导致一系列感染相关的并进行性发展的并发症：脓毒血症、严重脓毒血症和多器官功能障碍。从而出现呼吸衰竭、循环衰竭、先前合并症的恶化和初始抗感染治疗失败等导致患者进行性恶化。促炎介质和抗炎介质相互作用，从而导致凝血功能亢进和纤溶功能受损。第五页，共四十八页，编辑于2023年，星期六

在近十年，重症社区获得性肺炎（SCAP）发生率明显升高，当出现了脓毒性休克需要血管升压药或出现呼吸衰竭需要气管插管机械通气的CAP直接进入ICU治疗。在ICU的SCAP死亡率高达30-40%。CAP患者容易出现心血管并发症，如：心功能衰竭，心肌梗塞或原有心律失常加重，这些也增加了患者的死亡率。

在急诊CAP患者中，由于没有立即入住ICU的指证，早期识别那部分能够快速进展从而导致不良预后的SCAP患者是个大的挑战.第六页，共四十八页，编辑于2023年，星期六早期识别急诊重症社区获得性肺炎具有重要意义急诊重症社区获得性肺炎是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，也是国内急诊的常见病种能否早期识别，对患者诸多方面产生重要意义患者的生存与否疾病恢复后的生活质量疾病与器官功能转归就诊体验和花费第七页，共四十八页，编辑于2023年，星期六陈旭岩等.中国急救医学.2013;23(9):781-786由中国医师协会急诊医师分会倡导自2012-03～2012-12在全国35个城市的多家二、三级医院，以问卷形式开展了为期10个月的急诊医师CAP诊治观念实况调研下面简要提及部分调研结果第八页，共四十八页，编辑于2023年，星期六

急诊医师正确认识并规范化诊治CAP与患者生存与否、疾病与器官功能转归、诊治花费、疾病恢复后的生活质量息息相关《中国大陆急诊医师社区获得性肺炎诊治观念调研结果报告》显示，急诊医师在CAP认知和诊治方面仍存在不足.急诊医师良好的CAP临床思维，有助急诊CAP患者得到快速、有效地识别和处理，使患者利益最大化第九页，共四十八页，编辑于2023年，星期六急诊重症社区获得性肺炎诊断第十页，共四十八页，编辑于2023年，星期六明确患者是否存在感染是

急诊重症社区获得性肺炎诊断的第一步急诊重症社区获得性肺炎诊断的第一步，明确是否存在感染？社区获得性肺炎？病史及临床表现对确定急诊重症感染诊断的敏感性及特异性都很低实验室检查影像学检查等Textinhere症状与体征++包括：局部和全身的表现如：血白细胞计数、C-反应蛋白增高、PCT等如：CT、超声等综合以上因素进行急诊重症社区获得性肺炎临床诊断第十一页，共四十八页，编辑于2023年，星期六判断是否为存在感染：T、WBC、CRP、PCT、…CritCareMed2010;38:457–463PCT可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标第十二页，共四十八页，编辑于2023年，星期六注意识别特殊易感人群持续存在感染病灶持续存在慢性炎疾病（结核病、乙型肝炎）基础脏器功能失常年龄＞55岁嗜酒大量反复输血创伤严重评分＞25分长期禁食相关感染的实验室检查结果不够明确常见可疑的特殊患者群临床表现不典型体征不明显老年存在合并症免疫缺陷常以纳差、消瘦等来就诊以其他系统疾病，如心力衰竭等的临床表现为主呼吸频率、心率、腹胀等改变不明显实验室检查可能为正常或以其他异常，如电解质紊乱等为主SCAP特殊患者的表现容易被掩盖，因而常常造成漏诊或误诊营养不良肠道缺血性损伤外科手术意外事故糖尿病糖皮质激素过量恶性肿瘤使用抑制胃酸药物高血糖、高血纳高乳酸血症第十三页，共四十八页，编辑于2023年，星期六免疫易感性在重症感染进程中起重要作用局部炎症全身炎症(SEPSIS)适度反应免疫反应紊乱MODS、MSOF痊愈感染严重脓毒症、DIC、脓毒性休克凝血紊乱特异性免疫功能非减损非特异性免疫系统激活和失控第十四页，共四十八页，编辑于2023年，星期六重视“鉴别诊断”的意识和能力在急诊SCAP的诊断过程中，急诊医师“排除诊断”或称“鉴别诊断”的

意识和能力非常关键决定性地影响患者的

治疗方向和疾病预后，务必予以重视CT的分辨率比胸部X片高，不仅可以发现胸部X篇未显示病变的肺炎，还可以鉴别疑似肺炎的病变，如肺栓塞；但并不是说用CT代替胸部X片检查是明智之举21、中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10):865-8712、李玉函等.中国急救医学.2012;32(3):193-195第十五页，共四十八页，编辑于2023年，星期六急诊CAP的病情判断第十六页，共四十八页，编辑于2023年，星期六PSI评分可用于评价病情严重程度CAP病情严重程度的评价方法很多，PSI评分(肺炎严重指数)是常用的主要评分方法之一1李玉函等.中国急救医学.2012;32(3):193-195FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250PSI评分2患者特征得分患者特征得分年龄男性年龄收缩压≤90mmHg+20女性年龄-10体温<35℃或>40℃+15居住在养老院+10心率≥125次/分+10肿瘤+30PH<7.35+30肝脏疾病+20BUN>30mg/dl+20充血性心力衰竭+10钠<130mq/dl+20脑血管疾病+10葡萄糖≥250mg/dl+10肾脏疾病+10红细胞压积<30%+10精神状态改变+20PaO2<60mmHg或氧饱和度<90%+10呼吸频率≥30次/分+20胸膜渗出液+10PSI评分有Ⅰ~Ⅴ个风险等级；风险等级越高，病情越重2第十七页，共四十八页，编辑于2023年，星期六CURB-65评分也可用于评价病情严重程度CURB-65也是CAP病情严重程度的常用评价方法1李玉函等.中国急救医学.2012;32(3):193-195CurtainJPetal.BiomedResInt.2013;2013:590407CURB-65评分2患者特征得分C-意识障碍*+1U-尿素氮>7mmol/l+1R-呼吸频速≥30/min+1B-血压(收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg)+165-年龄≥65岁+1CURB-65评分结果≥3分即为重症2第十八页，共四十八页，编辑于2023年，星期六PCT水平与CAP患者严重程度正相关PCT与CURB-65评分相关性高，随评分升高而增加SchuetzPetal.Virulence.2010Mar-Apr;1(2):88-92.第十九页，共四十八页，编辑于2023年，星期六PCT的参考值说明参考值（ng/ml）说明PCT＜0.05正常人（基本没有细菌感染）0.05

≤PCT＜

0.5轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症0.5≤PCT＜2很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为出生48小时内的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态和小细胞肺癌等疾病；或继发于细菌之上的真菌感染2≤PCT＜10全身细菌感染（脓毒症），并且很大可能发展为严重脓毒症PCT≥10

严重脓毒症或脓毒性休克不鼓励应用抗生素建议应用抗生素强烈建议应用抗生素其下降80%时，建议停用抗生素，当其下降90%时，强烈建议停用抗生素Lancet2010;375:463-74第二十页，共四十八页，编辑于2023年，星期六袁佳祥，男，16岁，自幼聋哑，“发热、咳嗽、咳痰、胸闷1天，加重伴咳血半天”于2016.4.16日急诊入院。入院BP80/47mmHg，

R35次/分白细胞,22.8×10^9/L,红细胞5.25×10^12/L，血红蛋白156g/L，血小板284×10^9/L，中性粒细胞百分比96%，BUN8.5mmol/L,BNP12400pg/L，心脏彩超示心包积液,

CURB-65评分3分，入住EICU.第二十一页，共四十八页，编辑于2023年，星期六

肺炎严重评分(PSI)和CURB-65是常见的肺炎严重程度评分标准，但是对于是否入住ICU的SCAP标准是不够的。

在

2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识中,符合一个主要标准或者是大于等于三个次要标准进入ICU的指征。第二十二页，共四十八页，编辑于2023年，星期六2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识

满足一条主要标准或满足三条次要标准符合重症肺炎诊断标准，建议患者ICU治疗

重症社区获得性肺炎（SCAP）诊断标准第二十三页，共四十八页，编辑于2023年，星期六重视急诊SCAP患者的器官功能变化局部感染下呼吸道感染，重度肺炎肺部扩散急性呼吸衰竭系统性感染菌血症严重脓毒症脓毒性休克多器官衰竭高凝状态全身炎性反应急性器官衰竭低血压灌注不足液体复苏治疗仍然难以纠正微循环衰竭对于急诊SCAP患者，有潜在发生急性多器官功能不全的可能急诊SCAP作为一种进行性疾病，可能导致患者迅速失代偿、多器官衰竭甚至死亡第二十四页，共四十八页，编辑于2023年，星期六器官功能障碍指标（1）低血压状态：BP

<90mmHg，MAP

<70mmHg；或成人BP下降值>40mmHg；心排指数（CI）<58.3Ls-1m-1或皮肤花斑；低氧血症：氧合指数（PaO2/FiO2）<300mmHg；血清乳酸>3mmol/L；急性少尿：尿量0.5ml·kg-1h-1，持续2小时以上血肌酐增加：≥44.2μmol/L（0.5mg/dl）

第二十五页，共四十八页，编辑于2023年，星期六器官功能障碍指标（2）高胆红素血症：总胆红素>70μmol/L（4mg/dl）血小板减少和凝血普：

<100×109/L；或凝血异常：活化部分凝血活酶时间（APTT）>60秒或国际标准化比值（INR）>1乳酸盐清除率反映血流动力学的优化与否。早期乳酸清除率=(起始血乳酸值-6h后血乳酸值)/起始血乳酸值×100%，最好维持在10%以上腹胀：肠鸣音减少，持续时间>24h意识状态之格拉斯哥评分（GCS）：>14分

第二十六页，共四十八页，编辑于2023年，星期六在临床工作中，病情分级标准及治疗场所的决策并不是绝对的，诊治的急诊医师应动态观察患者的病情变化，并结合患者、当地医疗资源等具体情况，做出合理、安全的诊疗决策第二十七页，共四十八页，编辑于2023年，星期六正确认识急诊SCAP的病原学现状第二十八页，共四十八页，编辑于2023年，星期六病原学检测是诊断急诊重症感染的最有力的证据，但是病人的因素病原微生物方面的因素微生物实验室方面的因素

…...

影响急诊重症感染患者的临床方方面面第二十九页，共四十八页，编辑于2023年，星期六痰标本痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本，但痰易被口咽部细菌污染，痰标本质量的好坏、送检及时与否、实验室质控如何将直接影响细菌的分离率和结果解释痰细菌学的规范化处理采集----------送检---------实验室处理抗生素治疗前漱口深咳嗽留取脓性痰高渗盐水雾化吸入导痰真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本不得>2h40C保存应在<24h处（延迟）合格标本(鳞状上皮细胞<10个／f氐倍视野，多核白细胞>25个／低倍视野，或二者比例<l：2．5)痰涂片（快速判断）痰培养第三十页，共四十八页，编辑于2023年，星期六急诊就诊的急诊SCAP患者的病史及一般实验室、影像学检查结果对致病微生物的确诊往往可能只起到辅助参考作用在EICU，应在怀疑某病原体存在和临床及流行病学线索的基础上，针对特定病原体进行相关检查陆一鸣等.中国急救医学.2012;32(2):128-129第三十一页，共四十八页，编辑于2023年，星期六3全面考虑患者情况选择适宜的治疗方案第三十二页，共四十八页，编辑于2023年，星期六明确诊断，确定抗菌治疗指征处理决策和评估病情尽早开始初始经验性治疗结合所属区域微生物流行病特点(一)遵循原则进行急诊重症感染抗菌治疗急诊SCAP抗菌治疗的基本原则重视病原学诊断控制和避免耐药药物经济学评价尹文等.中国急救医学.2012;32(1):1-3第三十三页，共四十八页，编辑于2023年，星期六加强重视疗效评价和脏器功能评价尹文等.中国急救医学.2012;32(1):1-3注意加强对疗效评价的重视危重症患者，需重视脏器功能评价目前我国急诊SCAP的急诊诊疗中存在以下不足：重制定轻评价，初始方案等同于一劳永逸，过于强调抗感染治疗，忽视重要脏器功能评价和整体治疗，导致严重后果第三十四页，共四十八页，编辑于2023年，星期六治疗72h疗效评价——患者一般状况、生化检查、胸片等临床与病原学检查结果的分析培养出的细菌是否致病菌报告耐药，临床是否耐药治疗无反应的分析——诊断是否正确？致病菌及耐药性评估是否正确？抗感染治疗方案是否合理？抗菌药物剂量、疗程是否合适？

…..….临床事实最重要！第三十五页，共四十八页，编辑于2023年，星期六争分夺秒抢时间依据PK/PD和患者具体情况确定合理给药方法疗效评估尽可能降价治疗尽可能缩短疗程治疗无反应时的考虑

急诊SCAP抗生素治疗策略第三十六页，共四十八页，编辑于2023年，星期六起始充分的治疗（InitialAdequateTherapy）对患者可能病原菌的广覆盖起始的及时性起始适当治疗的延误未能覆盖致病责任菌不充分治疗InadequateTherapy

使用最少数目的抗生素来经验性治疗（覆盖）最有可能的致病菌

第三十七页，共四十八页，编辑于2023年，星期六尽可能降价治疗“降价治疗”目的：

此理论立足于在短暂的治疗窗内迅速彻底的杀灭高危致病菌，防止诱导耐药，缩短病程、促进临床康复；

不仅要根据药敏结果选择窄谱抗生素，也要有效控制治疗疗程。第三十八页，共四十八页，编辑于2023年，星期六降阶梯治疗三部曲起始适当的广谱抗生素进行重拳猛击根据临床疗效和微生物检查结果进行再评价根据评价加过调整抗感染方案，降级换用窄谱抗生素降阶梯治疗策略第三十九页，共四十八页，编辑于2023年，星期六抗生素治疗疗程美国胸科协会和美国感染病协会（ATS/IDSA）指南常规的抗生素治疗时间为7天铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天；VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果。亚洲HAP学组的共识初始经验治疗时间为7~14天；如果证实存在多重耐药菌(MDR)病原体，治疗时间可延长至14天；治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。第四十页，共四十八页，编辑于2023年，星期六

多重耐药菌感染抗生素的选择

尽早经验性覆盖及时目标性治疗

重视个体化方案关注群体化耐药

依据临床转归判别实验室意义“准确”就是最好的“重拳”第四十一页，共四十八页，编辑于2023年，星期六

（二）机械通气策略呼吸机辅助呼吸尽早应用无创通气，轻中度呼吸性酸中毒（7.25＜PH＜7.35），降低气管插管率，降低住院时间，降低病死率。重度呼吸性酸中毒（PH＜7.25）严密观察下，短时间（1-2小时）试用NPPVNPPV1-2小时后，血气、神志无明显改善，应立即插管改用有创通气第四十二页，共四十八页，编辑于2023年，星期六贾红旗，男，48岁，“发热、咳嗽、咳痰、胸闷5天，加重伴憋喘半天”于2012年1月12日急诊入院。入院BP120/65mmHg，

R35次/分，白细胞20.8×10^9/L,红细胞5.55×10^12/L，血红蛋白157g/L，血小板