胎盘早剥可能出现什么并发症

典型症状：妊娠中期突发性持续性腹痛，伴或不伴阴道流血，严重时出现休克、DIC，威胁母儿生命。诊断：根据病史、临床表现结合超声检查。治疗原则：早期识别、纠正休克，及时终止妊娠及防治并发症。当前第1页\共有65页\编于星期四\8点掌握胎盘早剥的定义.熟悉胎盘早剥的病因、分类及临床表现.掌握胎盘早剥的诊断和处理原则.了解胎盘早剥的并发症及预防措施.

教学目的与要求当前第2页\共有65页\编于星期四\8点复习产程１st产程：临产开始—宫口开全２nd产程：宫口开全—胎儿娩出３rd产程：胎儿娩出到胎盘娩出如果２nd、３rd产程倒置当前第3页\共有65页\编于星期四\8点定义妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。当前第4页\共有65页\编于星期四\8点Definition

又可称为：正常种植部位的胎盘早期剥离。(Prematureseparationofthenormalimplantedplacenta).当前第5页\共有65页\编于星期四\8点Placentaabruption1.AreaofDetachment(abruption)2.Placenta3.Baby4.Uterine当前第6页\共有65页\编于星期四\8点

又可称为：正常种植部位的胎盘早期剥离(Prematureseparationofthenormalimplantedplacenta).当前第7页\共有65页\编于星期四\8点当前第8页\共有65页\编于星期四\8点一、病因（高危因素）孕妇血管病变：妊娠期高血压疾病尤其是重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病；妊娠晚期/临产后长时间仰卧。宫腔内压力骤减:双胎１st娩出过快、人工破膜放水过多过快.机械性因素：腹壁外伤、外倒转、脐带过短、羊膜腔穿刺刺破胎盘后血管。其他高危因素：如高龄孕妇、经产妇、吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇有血栓倾向、子宫肌瘤（尤其是胎盘附着部位肌瘤）等。胎盘早剥史、宫腔内感染。当前第9页\共有65页\编于星期四\8点二、病理※主要病理改变

底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘从附着处剥离!当前第10页\共有65页\编于星期四\8点Classification

Revealedabruption80%Concealedabruption20%mixedhemorrhage

当前第11页\共有65页\编于星期四\8点二、病理底蜕膜出血，量少。当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出.

1、显性剥离(revealedabruption)（外出血型）当前第12页\共有65页\编于星期四\8点二、病理2、隐性剥离(concealedabruption)

（内出血型）

胎盘边缘仍附着于子宫壁或由于胎头固定于骨盆入口，使血液存聚于胎盘与子宫壁之间，无阴道出血。

当前第13页\共有65页\编于星期四\8点二、病理3、混合型出血(mixedbleeding)当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜之间而外流。偶有出血穿透胎膜成为血性羊水。当前第14页\共有65页\编于星期四\8点4.子宫胎盘卒中uteroplacentalapoplexy

内出血血液积聚浸入子宫肌层浸及子宫浆膜层子宫表面呈蓝紫色瘀斑二、病理Couvelaireuterus当前第15页\共有65页\编于星期四\8点二、病理子宫胎盘卒中(uteroplacentalapoplexy)

或“库弗莱尔子宫”

(Couvelaireuterus)子宫肌层当前第16页\共有65页\编于星期四\8点二、病理

组织凝血活酶

DIC继发纤溶亢进凝血功能严重障碍消耗大量凝血因子产生高浓度FDP5.凝血功能障碍当前第17页\共有65页\编于星期四\8点三、临床表现及分类主要表现：腹痛、阴道出血其他表现：子宫呈板状收缩胎动减少或消失胎心率减少或消失Clinicalmanifestation当前第18页\共有65页\编于星期四\8点根据病情严重程度分为3度Ⅰ度：以外出血为主，多见于分娩期，剥离面积小。

⑴腹痛：无或轻微⑵贫血：体征不明显⑶腹部检查：子宫软，大小与孕周相符，胎位清,胎心正常

⑷产后检查：胎盘母体面有凝血块及压迹当前第19页\共有65页\编于星期四\8点胎盘母体面有血凝块当前第20页\共有65页\编于星期四\8点Ⅱ度：胎盘剥离面1/3左右⑴腹痛：突发持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与积血成正比。⑵阴道出血：无或少量，与休克及贫血不符⑶腹部检查：子宫大于孕周，宫底随胎盘后血肿增大而升高，胎位可及，胎儿存活，胎盘附着处压痛（胎盘位于后壁者不明显）。当前第21页\共有65页\编于星期四\8点Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2⑴休克：恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉弱、BP下降等，休克程度大多与母血丢失成比例。⑵腹部检查：子宫坚硬如板，宫缩间歇期不能松弛，胎位不清，胎心消失。无凝血功能障碍Ⅲa，有凝血功能障碍Ⅲb当前第22页\共有65页\编于星期四\8点四、辅助检查1、B超典型声像图：

胎盘的位置和表现：胎盘后方边缘不清楚的液性低回声区胎盘异常增厚胎盘边缘异常“圆形”裂开胎儿大小、是否存活。排除前置胎盘。有50%的胎盘早剥超声无法诊断，超声随访有意义。超声检查阴性不能除外胎盘早剥，尤其是子宫后壁的胎盘！当前第23页\共有65页\编于星期四\8点四、辅助检查

B超漏诊见于

：

早剥面积小，或显性剥离，血液外流不形成血肿。急性血肿与胎盘回声相似。后壁胎盘因超声衰减，图像不清晰。

当前第24页\共有65页\编于星期四\8点四、辅助检查2、实验室检查：

全血细胞记数凝血功能①DIC筛选试验：血纤维蛋白原＜250mg/L为异常，＜150mg/L对凝血功能障碍有诊断意义。②纤溶确诊试验。③全血凝块观察及溶解试验。肾功及二氧化碳结合力：Ⅱ度、Ⅲ度测当前第25页\共有65页\编于星期四\8点五、诊断与鉴别诊断（一）诊断：1.病史：疼痛=典型症状从轻度的痉挛疼痛到中度的疼痛后背痛：考虑后壁的剥离出血：可能并不反应出失血量需与出血量略多的见红鉴别创伤高血压等

当前第26页\共有65页\编于星期四\8点五、诊断与鉴别诊断（一）诊断：

2.症状：

主要症状—持续性腹痛。腹痛程度与胎盘剥离面积、内出血量成正比。贫血程度与出血量不成正比。当前第27页\共有65页\编于星期四\8点五、诊断与鉴别诊断（一）诊断：

3.体征：

子宫：大于妊娠月份；硬如板状、压痛；宫底升高.腹部：胎位不清；胎心不清；偶见宫缩，宫缩期间子宫不能松弛，胎盘附着处压痛.当前第28页\共有65页\编于星期四\8点五、诊断与鉴别诊断（一）诊断：

4.辅助检查：

B超：与前置胎盘鉴别.实验室检查：了解贫血的程度与凝血功能.当前第29页\共有65页\编于星期四\8点附着于子宫后壁的胎盘早剥

原因不明的子宫张力未临产伴妊娠期高血压疾病腰酸、后背疼痛阴道超声当前第30页\共有65页\编于星期四\8点五、诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断：

Ⅰ度与前置胎盘鉴别：B超当前第31页\共有65页\编于星期四\8点五、诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断：

Ⅱ度、Ⅲ度与先兆子宫破裂鉴别

（病理缩复环、血尿、子宫下段压痛）当前第32页\共有65页\编于星期四\8点当前第33页\共有65页\编于星期四\8点六、并发症◆胎儿宫内死亡如剥离面积大、出血多，胎儿缺血缺氧，导致死亡。◆

DIC（伴有死胎时1/3发生）◆产后出血、席汉氏综合症◆急性肾功能衰竭◆羊水栓塞当前第34页\共有65页\编于星期四\8点七、对母儿的影响对母亲的危害：剖宫产率贫血率产后出血率DIC发生率升高当前第35页\共有65页\编于星期四\8点七、对母儿的影响对胎儿的危害：胎儿急性缺氧胎儿宫内死亡率

新生儿窒息率早产率围生儿死亡率

新生儿神经系统发育缺陷、脑性麻痹升高当前第36页\共有65页\编于星期四\8点八、处理原则：◆早期识别◆积极处理休克◆及时终止妊娠◆控制DIC◆减少并发症。当前第37页\共有65页\编于星期四\8点八、处理1纠正休克开通液路。给予输血、血浆、血小板、冷沉淀等，维持血球压积>30%，维持尿量>30ml/h。当前第38页\共有65页\编于星期四\8点

八、处理2及时终止妊娠

terminationofpregnancy

一旦确诊为Ⅱ型或Ⅲ型(重型)胎盘早剥，必须及时终止妊娠.Route

Vaginaldelivery

cesareansection(themainroutine)

当前第39页\共有65页\编于星期四\8点八、处理2及时终止妊娠阴道分娩指征：以显性出血为主I度患者，一般情况好宫颈口已扩张，估计短时间内分娩当前第40页\共有65页\编于星期四\8点

八、处理2

及时终止妊娠阴道分娩中注意观察：人工破膜使羊水缓慢流出，缩小宫腔容积，腹带裹紧腹部压迫胎盘，使其不再剥离，必要时静点缩宫素缩短第二产程。产程中注意观察心率、血压、宫底高度、阴道流血量、胎儿状况。病情加重或胎儿窘迫时剖宫产。当前第41页\共有65页\编于星期四\8点八、处理2

及时终止妊娠剖宫产指征：II度胎盘早剥，尤其初产妇，不能在短时间内结束分娩.I度胎盘早剥，出现胎儿窘迫.III度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿死亡，不能立即分娩.破膜后产程无进展.当前第42页\共有65页\编于星期四\8点当前第43页\共有65页\编于星期四\8点八、处理2

及时终止妊娠剖宫产术中子宫胎盘卒中的处理：取出胎儿及胎盘后立即注射缩宫剂、按摩子宫。热盐水湿敷子宫。若发生难于控制的大出血时可输新鲜血、凝血因子同时行子宫切除。当前第44页\共有65页\编于星期四\8点八、处理3并发症的处理子宫收缩药人工剥离胎盘按摩子宫凝血功能障碍：补充凝血物质凝血功能障碍肾衰竭如尿少或无尿：

利尿急性肾衰、尿毒症：

透析

产后出血补充凝血因子肝素的应用：

慎重纤溶抑制剂：

择时当前第45页\共有65页\编于星期四\8点九、预防积极防止孕妇血管病变。避免外伤。妊娠晚期或分娩期避长期仰卧。行外倒转时轻柔，对于高危患者不宜行外倒转。羊水过多、多胎妊娠，避宫内压力骤减。应在宫缩间歇期破膜。羊膜腔穿刺前B超下胎盘定位，避穿刺胎盘。当前第46页\共有65页\编于星期四\8点

某女26岁，孕2产0，人流1次，术后曾突然晕厥，休息片刻自愈.此为妊娠36周因不规律宫缩入院.查体：Bp120/80mmHg，宫缩规律，胎心140次/分，肛查：宫口开大2cm.肛查后1小时突感右中腹剧痛，伴恶心呕吐、出冷汗.查体：Bp70/50mmHg，胎心消失，子宫底压痛，无阴道出血.问题：诊断？处理？

病案分析-1当前第47页\共有65页\编于星期四\8点

拟诊：胎盘早剥

病案分析-1当前第48页\共有65页\编于星期四\8点

处理：备血、输液，行阴道检查：宫口开大2cm，胎膜不鼓，予人工破膜无羊水流出.立即在局麻下行剖宫产，开腹后即有大量鲜血流出，剖宫产娩一2800g死女婴，胎盘种植于子宫前壁、无早剥，子宫右角有5×4cm破口，周围有大网膜粘连.术中出血2000ml，输血1400ml.

病案分析-1当前第49页\共有65页\编于星期四\8点

评述：手术提示上次人流时的晕厥，系子宫底部穿孔伴内出血所至，此次临产后该处薄弱破裂，临床表现与胎盘早剥极为相似，术后修正诊断为子宫破裂.

病案分析-1当前第50页\共有65页\编于星期四\8点病案-2

孕妇29岁，主因宫内孕36+3周第一胎，不规律腹痛4+小时，已见红、未破水入院。查体：血压105/65mmHg，腹膨隆，如孕9个月大小。产科情况：宫高35cm,腹围89cm，胎位LOA，胎心147次/分，规则有力，先露头，已入盆。骨盆外测量：27-29-21-9cm。肛查：宫颈软，宫颈管已消失，宫口容受，先露头，S-1。当前第51页\共有65页\编于星期四\8点

初步诊断：

1.宫内孕36+3周第一胎

2.LOA3.早产临产。

病案-2当前第52页\共有65页\编于星期四\8点入院后完善相关化验检查：血常规：白细胞19.60×109/L,中性粒细胞

91.7%，红细胞3.19×1012/L，血红蛋白

87g/L，血小板180×109/L。产科彩超：1.宫内孕单活胎2.脐带绕颈2周？3.羊水少。胎心监护：胎心基线165~170次/分，NST无反应型。病案-2当前第53页\共有65页\编于星期四\8点

给予低流量吸氧、变换体位、葡萄糖、维生素C静点，胎心无明显好转，考虑胎儿窘迫，行剖宫产术。病案-2当前第54页\共有65页\编于星期四\8点术中探查：腹腔内可见游离血性液体约300ml，有血块，清理腹腔内液体及血块，见子宫如孕足月大小，表面可见弥漫性紫蓝色瘀斑及瘀点，左侧壁较明显，且左侧阔韧带内见弥漫性血肿，羊水清亮，量约200毫升，以LOA位娩出一男婴，体重2850g，早产儿皮肤青紫，肌张力低，Apgar评分1分钟评7分，5分钟、10分钟均评10分，于子宫前壁注射缩宫素30单位，给予米索前列醇400ug舌下含服，胎盘胎膜完整娩出，胎盘母体面约1/3面积可见凝血块300ml。病案-2当前第55页\共有65页\编于星期四\8点术中诊断：胎盘早剥、子宫胎盘卒中。常规缝合子宫切口，热盐水纱布热敷子宫约20分钟后子宫表面颜色好转。术后诊断：

1.胎盘早剥2.子宫胎盘卒中3.中度失血性贫血4.胎儿窘迫5.新生儿青紫窒息6.羊水过少7.宫内孕36+3周第一胎早产8.LOA9.早产儿。病案-2当前第56页\共有65页\编于星期四\8点掌握:诊断要点及处理原则

熟悉:临床表现及对母儿的影响

了解:病因及发病机制学习要点当前第57页\共有65页\编于星期四\8点复习思考题1.何谓胎盘早剥？2.胎盘早剥可能出现什么并发症.

3.何谓子宫胎盘卒中（uteroplacentalapoplexy）？4.前置胎盘和胎盘早剥及子宫破裂的鉴别.当前第58页\共有65页\编于星期四\8点小结

前置胎盘

PlacentaPrevia

胎盘位置异常

胎盘早剥

PlacentalAbruption

胎盘位置正常概念当前第59页\共有65页\编于星期四\8点前置胎盘边