一例2型糖尿病伴心衰患者的药学监护

一例2型糖尿病伴心衰患者的药学监护目录1.疾病介绍2.病情简介3.药学监护4.总结2型糖尿病：以不同程度的胰岛素分泌不足和伴或不伴胰岛素抵抗为主要致病机制，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要标志。慢性并发症：1.糖尿病性心脏病变2.糖尿病性脑血管病变3.糖尿病肾病4.糖尿病视网膜病变—糖尿病微血管并发症5.糖尿病神经病变6.糖尿病足病疾病介绍心衰：由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征，主要表现为呼吸困难和乏力，以及液体潴留。病情简介患者：男，67岁，2014年9月19日入院

主

诉：多饮、多尿28年，双下肢浮肿10年，胸闷、气短2个月。

现病史：患者1986年无明显诱因出现多饮、多尿，每日饮水量约3000ml，于当地医院就诊诊断糖尿病，先后口服格列本脲、降糖汤灵、消渴丸等多种中成药降糖，未监测血糖。1996年因血糖控制不佳改为皮下注射诺和灵50R，应用至今。目前应用剂量早36u、晚28u，间断联合二甲双胍片500mg、口服、1/日，自测空腹血糖16.0mmol/L，餐后血糖未监测。2004年出现双下肢浮肿，未治疗。2014年7月出现胸闷、气短，伴有咳嗽、咳痰，白痰，不能耐受活动，不能平卧入睡。近10余年出现双眼视物模糊，四肢末端麻凉疼。既往史：高血压病史30年，最高血压190/110mmHg，长期口服多种降压药。自测血压150/80mmHg。2004年患脑梗塞，遗留右侧肢体不利。体温：36℃，脉搏：97次/分，呼吸：18次/分，血压：166/76mmHg，身高170.0cm，体重95.0kg，BMI32.87kg/m2查体：糖化血红蛋白10.10%；葡萄糖16.13mmol/L，血清肌酐157.3umol/L。入科急查血常规白细胞16.2×109/L、中性粒细胞百分比81.4%、红细胞3.36×1012/L、血红蛋白58g/L、血沉80mm/h；肾功肌酐168.3umol/L、尿素9.57mmol/L。血清钠131.9mmol/L、血清氯98.6mmol/L、血清钙2.05mmol/L、血清磷0.76mmol/L；血清铁1.27umol/L；N端B型钠尿肽原7632.20pg/ml初步诊断：

1.2型糖尿病

2.糖尿病肾病Ⅴ期3.肾功能不全4.全心功能不全心功能Ⅳ级

5.Ⅰ型呼吸衰竭6.多器官系统功能衰竭7.高血压病3级8.中度贫血9.低钠、低氯血症10.低钙血症11.低蛋白血症12.高尿酸血症药物作用药物名称剂量频次给药方式降糖门冬胰岛素注射液早8u、午6u、晚6u各一次皮下注射利尿呋塞米注射液40mg、2/日静脉注射螺内酯60mg、1/日口服降压酒石酸美托洛尔片25mg、1/8小时口服替米沙坦胶囊80mg、1/晚口服

碱化尿液碳酸氢钠片1.0g、3/日口服改善循环棓丙酯注射液180mg、1/日静脉注射胰激肽原酶肠溶片240u、3/日口服保肾

百令胶囊2.0g、3/日口服尿毒清颗粒5.0g、3/日口服药学监护—胰岛素促进：葡萄糖氧化，氨基酸、脂肪酸进入细胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成抑制糖原分解、糖异生脂肪分解蛋白质分解适应症1型糖尿病糖尿病合并各种急、慢性并发症围手术期妊娠和分娩2型糖尿病经饮食及口服降药物治疗未获得良好控制继发性糖尿病胰岛素分类注意事项副作用：低血糖反应、体重增加、过敏、水肿、视力模糊、注射部位局部异常清晨高血糖原因

1.夜间胰岛素作用不足

2.黎明现象

3.Somogyi现象药学监护-利尿剂入院第6天停呋塞米注射液改用托拉塞米注射液、10mg、静脉注射、1/日；托拉塞米：该药与呋塞米同为袢利尿药，托拉塞米主要作用于肾小管髓袢升支粗段和远曲小管，抑制Na+2K+2Cl-协同转运载体系统对Na+

、K+、Cl-重吸收，使尿中钠、氯和水的排泄增加，发挥利尿作用。药学监护-利尿剂呋塞米托拉塞米是否受食物影响是否利尿强度弱强消除途径50%肾脏排泄80%肝脏代谢排钾作用强弱药学监护-利尿剂相互作用：

1.本品可加强抗高血压药物的作用2.本品可降低抗糖尿病药物的