外科感染教案

PAGEPAGE11南方医科大学教案首页授课教师卿三华课程名称外科感染课次编号11授课时间2005年4月20日授课年级临床医学2003年级授课方式课堂教学授课内容第十三章外科感染学时数3教学目的1、掌握外科感染定义和特点2、掌握常见软组织感染的临床表现及处理方法

3、掌握常见手部化脓性感染的临床特点和防治方法

4、熟悉掌握全身性感染的临床概念，熟悉脓毒症及菌血症的感染致病菌、临床表现、防治原则

5、掌握破伤风的临床表现、预防及治疗措施

6、熟悉外科抗生素的应用原则主要内容1、外科感染定义2、掌握常见软组织感染的临床表现及处理方法

3、掌握常见手部化脓性感染

4、全身性外科感染

5、破伤风6、外科应用抗菌药物的原则复习思考题1、外科感染的结局？2、外科预防应用抗菌药物的原则？3、破伤风的致病特点？教参考文材献1、《外科学》，（第6版），人民卫生出版社2、《黄家驷外科学》，（第6版）教研室意见南方医科大学教案用纸教学内容时间分配媒体选择第十二章外科感染（Sugricalinfection）第一节概论一、定义和特点：外科感染：是指需要外科治疗的感染，包括创伤、烧伤或手术等并发的感染。外科感染的特点：（1）大部分有几种细菌引起的混合感染（2）多数有明显而突出的局部症状（3）病变常集中在某个局部，引起化脓、坏死、组织破坏疤痕愈合后影响功能二、分类非特异性感染：金黄色葡萄球菌、溶血性按病种和病变性质分链球菌、大肠杆菌等特异性感染：结核杆菌、破伤风梭菌、产气夹膜梭菌、炭疽杆菌等急性：3周以内多数非特异性感染按病程分亚急性：3周～2月慢性：2月以上病原体入侵时间原发感染病原体入侵时间继发感染病原体来源按发生情况分内源性感染病原体来源外源性感染二重感染、条件性感染、医院内感染2min4min2、3号幻灯片3－10号幻灯片）南方医科大学教案用纸教学内容时间分配媒体选择三、病因感染感染病菌数量局部、全身胞外酶抗感染能力内、外毒素下降粘附因子宿主屏障天然免疫吞噬细胞及杀伤细胞补体及细胞因子宿主的抗感染免疫T细胞免疫应答获得性免疫B细胞免疫应答免疫记忆四、病理（一）非特异性感染炎症好转局部化脓炎症扩散转为慢性感染（二）特异性感染结核：局部形成浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿破伤风：引起肌肉强直，不引起局部炎症气性坏疽：细菌毒素使血细胞肌细胞崩解，局部水肿、产气，全身中毒反应。五、临床表现1、局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍2、全身症状：发热、头痛，白细胞计数↑3min3min11号幻灯片12、13号幻灯片南方医科大学教案用纸教学内容时间分配媒体选择3、器官系统的功能障碍4、特异性表现六、诊断症状+体征+实验室检查+穿刺抽脓七、预防1、开展卫生宣教2、加强劳保安全3、加强危重、放疗、化疗病人医护4、手术无菌操作5、在人体进行任何操作均要遵守无菌原则6、积极治疗原发病，增强抗感染能力，应用免疫疗法7、合理应用预防性抗菌药物八、治疗治疗原则：消除感染病因和毒性物质，增强人体抗感染和修复能力。（一）局部疗法1、患部制动，休息2、外用药：新鲜薄公英外敷，金黄散外敷，硫酸镁湿敷，鱼石脂软膏、勤换药3、物理疗法4、手术治疗：脓肿切开引流，发炎脏器切除（二）全身疗法1、保证休息2、高热时降温3、补充能量和维生素，纠正水电平衡3min3min14号幻灯片15号幻灯片南方医科大学教案用纸教学内容时间分配媒体选择4、纠正贫血5、增强免疫力6、必要时使用激素（三）抗菌药物的应用局部用药（使用灭菌药，不用抗生素）全身用药→经验+药敏中药：清热解毒第二节软组织的急性化脓性感染一、疖、痈部位一个毛囊及其所属皮脂腺，颈、头、面、背多个相邻毛囊及其所属皮脂腺或汗腺，颈、背致病菌金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌临床表现小结节→脓栓，一般无全身症状紫红色区→破溃，全身症状重治疗局部碘酊涂，鱼石脂软膏外敷青霉素，十字切开引流二、急性蜂窝织炎致病菌：溶血性链球菌、葡萄球菌或厌氧菌治疗：手术切开减压、引流，抗生素三、丹毒是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症，由乙型溶血性5min4min3min16、17号幻灯片18、19、20、21号幻灯片22、23号幻灯片南方医科大学教案用纸教学内容时间分配媒体选择链球菌从皮肤、粘膜的细小伤口入侵所致。部位：下肢、面部特点：局部色鲜红，边界清，压之褪色治疗：1、硫酸镁湿敷2、青霉素3、足癣治疗四、急性淋巴管炎和急性淋巴结炎致病菌从损伤破裂的皮肤或粘膜侵入，或从其他感染病灶经组织的淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及其周围的急性炎症。扩散到淋巴结则导致淋巴结炎。丹毒为网状淋巴管炎治疗：原发灶处理，抗感染第三节手部急性化脓性感染一、手的解剖特点手的掌面皮肤表皮层厚，角化明显2、手的掌面皮下有很致密的纤维组织索，这些纤维将掌面皮下组织分成许多坚韧密闭的小腔3、掌面组织较致密，手背部皮下组织较松驰4、手部组织结构致密，感染后疼痛剧烈5、手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙互相沟通，感染后可蔓延全手。二、甲沟炎甲沟或其周围组织的感染剪指甲、刺伤、挫伤甲沟炎→指骨骨髓炎抗炎，纵形切开引流三、脓性指头炎3min3min4min4min24、25号幻灯片26、27号幻灯片第一课时结束28号幻灯片29、30号幻灯片南方医科大学教案用纸教学内容时间分配媒体选择脓性指头炎是手指末节掌面的皮下组织化脓性感染。症状：针刺样疼痛。脓性指头炎→指骨骨髓炎治疗：纵形切开引流。三、化脓性腱鞘炎致病菌为金球菌除末节外均匀肿胀、屈曲、伸指痛、无波动拇指和小指滑膜炎、食指鱼际间隙、中指及无名指掌中间隙局部制动、热敷+抗炎+早期切开引流第四节全身性外科感染脓毒症全身炎症反应综合征SIRS菌血症多气管功能不全综合征MODSSIRS：systemicinflammatoryrespousesyndromeMODS:mutipleorgandysfunctionsyndrome一、病因致病菌数量多+毒力强＋机体抵抗力弱静脉导管感染Catheter-relatedinfection肠源性感染gutderivedinfection二、全身性感染的常见致病菌1、革兰染色阴性杆菌（G-）大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、内毒素→低温、低白细胞、低血压2、革兰染色阳性球菌金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌3、无芽胞厌氧菌混合感染4、真菌3min4min4min31号幻灯片32、33号幻灯片34、35号幻灯片南方医科大学教案用纸教学内容时间分配媒体选择白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌条件性感染①广谱抗生素长期应用②免疫治疗③长期留置静脉导管三、临床表现（一）SIRS诊断：至少符合以下两项者：1、体温>38℃或<36℃2、心率>90次/分3、呼吸>20次/分或PaCO2<4.3KPa4、WBC>12000/mm3或<4000/mm3（二）脓毒症表现1、寒战高热2、头晕、头痛3、脉速、呼吸急促4、肝脾肿大实验室检查：酸中毒、氮质中毒、白细胞增高、血细菌培养四、诊断血临床表现+脓细菌培养尿五、治疗1、原发性感染灶的处理2、抗菌药物的应用3、支持疗法4、对症治疗5、重要脏器功能维护第五节有芽胞厌氧菌感染5min5min2min5min36、37、38号幻灯片39、40、41号幻灯片42号幻灯片43号幻灯片南方医科大学教案用纸教学内容时间分配媒体选择一、破伤风（Tetanus）1、病因破伤风杆菌三大条件伤口缺氧环境2、病理生理痉挛毒素+溶血毒素↓神经细胞突触↓阻止释放抑制性介质↓运动神经元兴奋性↑↓肌肉痉挛3、临床表现潜伏期6-12日，平均7天，病程3-4周典型症状：肌紧张性收缩，阵发性强烈痉挛咀嚼肌→面部表情肌→颈→背→腹→四肢肌→膈肌4、诊断和鉴别诊断①化脓性脑膜炎②狂犬病③颞下颌关节炎、子痫、癔病5、预防自动免疫法：类毒素临床上较难推广0.5mll4-8周0.5ml半年0.5ml5年0.5ml②被动免疫法：抗毒素TAT皮试TAT1500U皮下注射2min2min4min2min3min44号幻灯片45号幻灯片46、47、48号幻灯片49号幻灯片50号幻灯片南方医科大学教案用纸教学内容时间分配媒体选择6、治疗原则：清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症①彻底清创②抗毒素应用：TAT10000-60000U+5%葡萄糖静滴③镇静：静滴安定或冬眠Ⅰ号氯丙嗪50mg非那根50mg冬眠I号+5%GS250ml杜冷丁100mg④防治并发症：肺部感染气管切开、呼吸机辅助呼吸大剂量青霉素⑤补充营养，纠正水电平衡二、气性坏疽(gasgangrene)1、由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性感染。病理类型可分为：①芽孢菌性肌坏死；

②芽孢菌性蜂窝织炎。2、临床表现及诊断要点：患部沉重、过紧感，继而出现“胀裂样”剧痛。患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色，有张力性水泡。伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性。组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细速，晚期血压下降、昏迷。伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量G+杆菌。白细胞计数升高，X线拍片见伤口肌群间有气体。5min1min5min51、52、53、54号幻灯片55号幻灯片56、57、58、59号幻灯片南方医科大学教案用纸教学内容时间分配媒体选择3、预防：彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。治疗：

①紧急手术清创：病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药病情严重者可考虑截肢手术。

②高压氧舱疗法：

③应用抗菌素：青霉素、四环素、红霉素、头孢类，应大剂量静脉注射。

④全身支持疗法：第六节外科应用抗菌药的原则（一）适应证化脓性感染中，有指征的是较严重的急性病变。预防性使用抗生素的原则：严重感染2、大面积烧伤3、结肠手术前肠道准备4、急症手术病人其他部位有感染5、营养不良、全身情况差或接受激素、化疗病人需行手术6、进行人造物留置7、有心瓣膜病或已植入人工心脏瓣膜（二）药物选择及使用的原则根据致病菌+药物敏感试验选择抗菌药物原则：可单种不联合，可用窄谱不用广谱价廉副作用小1min3min3min60号幻灯片61号幻灯片62号幻灯片南方医科大学教案用纸教学内容时间分配媒体选择尽量选用杀菌性抗生素（三）停药指征体温正常3天