浅论76例踝关节骨折及脱位的手术治疗

浅论76例踝关节骨折及脱位的手术治疗【摘要】目的总结踝关节骨折及脱位切开复位内固定方法和效果。方法对采用手术治疗76例踝关节骨折及脱位的临床资料进行回顾性分析。结果3例术后发生伤口浅表感染，经加强抗炎后痊愈，其它伤口均Ⅰ期愈合。随访1～3a，患者骨折愈合时间为12～18周。按BairdJackson踝关节功能评分标准：本组优44例，良26例，可5例，差1例，优良率为%。结论手法恢复踝关节力线，及时手术治疗踝关节骨折及脱位可取得满意的临床疗效。

【关键词】踝关节骨折;脱位;手术治疗

踝关节骨折为关节内骨折，好发于青壮年。踝关节是下肢主要负重关节，功能恢复至关重要，治疗上需达到解剖复位。因损伤机制较复杂，踝关节骨折及脱位不仅存在骨性结构紊乱，还有软骨、韧带及肌腱损伤，形成创伤性关节炎的几率明显增加;同时因踝周软组织薄弱,常造成皮肤破溃、污染并形成开放性骨折，临床治疗困难[1]。2001年1月至2007年10月，我院采用手术治疗踝关节骨折及脱位76例，治疗效果满意，现报道如下。

1临床资料

一般资料

本组男51例，女25例，年龄18～65岁，平均(±)岁。致伤原因：车祸伤40例，高处坠落伤23例，重物压伤5例，运运伤、机器损伤各4例。闭合性骨折45例，开放性骨折31例，均为新鲜骨折，伴或不伴脱位。患者关节活动均受限。根据影像学表现，按照LaugeHansen分型：旋后内收型骨折Ⅱ度10例，旋前外展型骨折Ⅲ度4例，旋后外旋型骨折Ⅱ度28例，Ⅳ度14例，旋前外旋型骨折Ⅱ度12例，Ⅲ度8例。合并胫腓下联合分离12例。闭合性骨折患者伤后均予以简单手法复位石膏托固定，1h～6d后进行手术，开放性骨折急诊清创同时经骨折复位内固定。

手术方法

入院后及时通过手法复位恢复患肢基本力线并加以维持。常规检查了解患者的全身状况，开放骨折行急诊手术，闭合骨折视情况可应用甘露醇，外敷硫酸镁，待3～6d肿胀消退后手术。对危及生命的合并症予积极治疗，待病情稳定后手术。

76例均使用持续硬膜外麻醉，平卧位，上止血带。开放骨折先清洗伤肢，彻底清创消毒。外踝骨折采用从外踝上方约3cm处开始,沿腓骨前缘向下,至外踝下方～1cm处弯向后方，至相当于外踝后缘止。切开皮肤、皮下组织及深筋膜，形成一近似弧形切口，清除骨折端间隙的积血及深筋膜碎片，把嵌入的软组织提起，解剖复位后尖头复位钳暂时固定，4孔或6孔外踝解剖钢板植于外踝后外方，钻孔并拧入螺丝钉固定，修复腓骨肌腱鞘，缝合关闭伤口。内踝骨折根据骨折片的大小，选用1～2枚松质骨螺钉固定或张力带克氏针固定，如果没有软组织嵌入，三角韧带断裂可不显露也不必缝合。对于三踝骨折，首先解剖复位外踝骨折，临时固定，再牵开腓骨下端，检查后踝以及下胫腓联合韧带是否损伤后，将内踝复位及固定。对于累及关节面25%以上的后踝骨折，复位后由前向后，用1～2枚松质骨螺钉固定，确认外踝骨折是否解剖骨位。

术后处理

术后补液及营养支持，常规使用抗生素。患肢使用布朗架或枕头抬高。术后患肢石膏托固定4～6周。术后第2天开始行患肢肌肉收缩锻炼，术后2～3周进行踝关节被动和主动相结合的适量背伸、屈曲及内、外旋功能锻炼，双拐保护下不负重行走练习，6周开始轻负重练习，12周弃拐完全负重行走。10～12周取出胫腓下联合踝钉，术后1～a取出内固定。

结果

本组76例术后3例发生伤口浅表感染，经加强抗炎后痊愈，其它伤口均Ⅰ期愈合。随访1～3a，76例骨折均临床愈合，愈合时间为12～18周。术后无骨不连、畸形愈合、胫腓下联合处螺钉断裂等并发症。临床疗效按照BairdJadcson踝关节评分评定，包括踝关节疼痛、关节稳定性、行走、跑步、踝关节活动范围以及踝关节影像学检查等。本组优44例，良26例，可5例，差1例，优良率为%。1例术后a出现久行疼痛不适，检查见踝关节轻度肿胀，踝关节活动度为50°，考虑并发创伤性骨关节炎所致。

2讨论

踝关节是高度适配的鞍状关节即屈戌关节，主要功能为负重行走，一旦骨折即为关节内骨折。踝关节骨折损伤机制复杂，多合并韧带损伤，而踝穴的稳定依靠其周围的韧带结构，故踝部骨折及韧带损伤，破坏了距骨在踝穴内运动的稳定性，后期导致严重的损伤性关节炎，步行疼痛，功能受到严重障碍。治疗的原则是复位骨折，修复韧带损伤，恢复距骨在踝穴内运动的正常解剖结构和稳定性，特别是要复位距骨，恢复踝外侧区的稳定性和腓骨的长度，即使骨折复位和愈合良好，但韧带损伤愈合后很难达到原有的张力水平，尤其是踝外区的不稳定，疼痛和继发性骨关节炎难以避免。而只有手术修复，才能保持更有张力状态下愈合。

术前手法恢复踝关节力线

患者入院后须及时通过手法复位恢复患肢基本力线，并固定于良好衬垫的石膏托内，在切开复位之前小腿应抬高以减轻肿胀，理想的手术时间是在伤后6～8h以内，亦即在真正肿胀或骨折后水泡发生以前。

骨折复位及固定顺序

踝关节是主要负重关节，其中外踝区的结构是踝关节稳定的最重要部分，因为内踝与胫骨连续一体无移动性。外踝的准确复位，可以使后踝骨折通过韧带的牵拉得到复位，因为两者由下胫腓后韧带相连接，并且外踝位置浅表，复位与因定相对简便。若先复位固定后踝，不仅位置深在、骨折脱位后解剖序列紊乱导致显露相对困难，而外踝除下胫腓后韧带附着外尚有多条韧带连接，即使后踝解剖复位也不能使外踝达到因韧带牵拉而自动复位的效果。因此，我们认为应首先复位并固定外踝，然后根据后踝骨折是否累及胫骨下端腓切迹，决定处理后踝与下胫腓关节的顺序。在后踝骨折累及胫骨下端腓切迹时，先复位固定下胫腓关节势必影响后踝骨折块的解剖复位;所以必须首先复位固定后踝，而后再处理下胫腓关节。以上复位固定后距骨即自动复位，最后处理内踝，即外踝下胫腓关节或后踝距骨内踝。术中要特别注意固定螺钉要植于“安全区”，以避免影响术后踝关节功能。

外踝骨折的处理

精确的腓骨解剖复位至胫骨的腓骨切迹内可保证踝穴正常。腓骨短缩移位如果复位不良可导致踝穴增宽，距骨在踝穴内外翻倾斜，甚至轻度的复位不良和距骨外翻倾斜均可能导致创伤退行性关节炎。因此，外踝良好的复位和固定具有重要意义。我们在临床实践中发现，伴内踝或三角韧带断裂的外踝骨折，虽未固定内踝，如外踝牢固固定，踝关节也能保持其稳定性。随着对距骨跟随外踝发生移位认识的增加，对于三踝骨折，更应重视外踝骨折的解剖复位和固定。有研究表明旋前外旋外展型骨折，腓骨短缩2mm、外移5mm或外旋5°，均可导致踝关节内接触压增加。因此，对于远侧1/3以下的腓骨骨折应予以切开复位内固定。对于孤立外踝骨折，远端骨片并无外旋，而腓骨近段对胫骨内旋，通过踝关节三维活动观察，踝关节负荷机构未发生改变。

外踝解剖复位后，将钢板植于外踝后外侧，钢板沟槽骑腓骨下端后外侧嵴，远端松质骨螺钉在外踝走向为前内侧和后内侧方向，增加螺钉长度，加大钢板固定强度，可有效控制外踝的旋转及缩短移位，避免钉尖破坏外踝关节面进入关节。解剖钢板下端向外倾斜的设计保证了腓骨纵轴与外踝纵轴之间形成向外的15°角，克服了克氏针张力带固定及重建钢材折弯角度不当造成的外踝上移、踝穴增宽、距骨在踝穴内失稳，有效预防创伤性骨关节炎的发生。外踝解剖钢板较加压钢板及重建板簿，且植于后外侧，占空间小，伤口易于闭合，不易发生术后皮肤坏死及钢板外露并发症。由于腓骨血运丰富，骨折大多可顺利愈合，且钢板植于外踝后外侧，前侧缘骨膜得以保留，不破坏外踝血运，所有钢板固定骨折均Ⅰ期愈合。

下胫腓联合损伤的处理

在踝关节骨折脱位的治疗中踝穴完整性和稳定性的恢复至关重要，而下胫腓关节损伤的纠正程度直接反映踝穴的重建质量。有学者认为，采用拉力螺钉加压固定下胫关节会影响术后踝关节的背伸运动，我们主张应根据下胫腓联合的稳定程度、骨间膜损伤范围、腓骨内固定的牢固程度来决定对下胫腓联合是否需行固定。术中经“牵拉试验”还有残存的不稳定，则用一个维持下胫腓联合稳定的螺钉在踝关节上方2cm处固定，其方向应从后方向前方倾斜25°～30°。

内踝骨折及三角韧带损伤的处理

内踝切口入路应防止损伤隐静脉，内踝骨折可根据骨折片的大小而选用尖头复位钳或用克氏针作暂时固定，证实骨折对位后，再用松质骨螺钉固定。忌反复钻孔或钳夹，造成螺钉松动或内踝骨块碎裂。胫骨关节面的嵌压骨折复位后的松质骨缺损可行植骨。我们主张内踝采用2枚松质骨螺钉固定，1枚为拉力螺钉，增强解剖复位内踝断端的接触，1枚为全螺纹钉固定，增强把持力度，这样可有效防止内踝旋转。

三角韧带对维持踝关节稳定性起重要作用。内踝解剖复位牢固固定后，距骨多可达满意复位，外旋及外移被消除，同时因为三角韧带解剖位置和结构决定其固定困难，如果没有软组织嵌入，三角韧带断裂我们主张可不显露也不必缝合。但当内踝前丘骨折时，需固定骨折时，需固定骨折，修补韧带，否则距骨有外侧移位。

综上所述，手术恢复踝关节力线、及时手术治疗踝关节骨折及脱位可取得满意的临床疗效。

【参考文献】

[1]BardenheuerM,PhilippT,ObertackeU.Treatmentresultsafterperimarymanagementofseverelydislocatedanklefractureswithexternalfixationandsubsequentinternalosteosynthesis[J].Unfallchirurg,2005,108(9):728735.

LowCK,PangHY,WongHP,etal.Aretrospectiveevaluationofoperativetreatmentofanklefractures[J].AnnAcadMedSingapore,1997,26(2):172174.

TornettaP3rd.Competenceofthedeltoidligmentinbimalleolaranklefracturesaftermedialmalleoarfixation[J].JBoneJointSurg(Am),2000,82(6):843848.

KukretiS,FarajA,MilesJpositionofsyndesrnoticscrewaffectfunctionalandradiogicaloutcomeinanklefractures[J]?Injury,2005,36(9):11211124.

EgolKA,WeiszR,HiebertR,etal.Doesfibularplatingimprovealignmentafterintramedullarynailingofdistalmetaphysealtib