执业药师中药药理综合辅导：胆碱受体阻断药

执业药师中药药理综合辅导：胆碱受体阻断药

胆碱受体阻断药能与乙酰胆碱或其拟似药竞争与胆碱受体结合，但无内在活性，阻碍拟胆碱药对胆碱受体的感动作用，而发挥抗胆碱作用。按其作用机制，可分为以下两大类：

1.M胆碱受体阻断药

能阻断节后胆碱能神经支配的效应器细胞上的M胆碱受体，发挥抗M样作用。典型药物是阿托品。由于本类药物对平滑肌松弛作用较强，又称平滑肌解痉药。

2.N胆碱受体阻断药

又可分为N1受体阻断药和N2受体阻断药。N1受体阻断药又称神经节阻断药，能选择性地阻断神经节细胞上的N1胆碱受体。代表药物有六甲双铵、美加明等。曾作降血压药用，但目前已根本不用。N2受体阻断药又称骨骼肌松弛药，能选择性地阻断骨骼肌运动终板后膜上的N2胆碱受体，松弛骨骼肌，常用作麻醉帮助药物。代表药物有琥珀胆碱、筒箭毒碱等。

☆☆☆☆☆考点2：阿托品

【药动学】口服易汲取，1h血药浓度达峰值。汲取后血药浓度下降较快，药物分布于全身组织，可以通过血脑屏障和胎盘屏障进入中枢或胎儿循环。本品对眼的作用持续72h，对其他器官的作用维持约4h.肌注12h，大局部从尿排出，其中60%为原形药物，其余为水解物与葡萄糖醛酸结合的代谢物。

【药理作用】阿托品竞争性拮抗ACh或拟胆碱药对M胆碱受体的感动作用，对不同M受体亚型的选择性低。

阿托品作用广泛，但各器官对阿托品敏感性不同。最敏感的组织为唾液腺、支气管腺体和汗腺，脏器平滑肌、心脏对阿托品反响的敏感性为中等，胃壁细胞胃酸分泌敏感性较低。给药后，各脏器效应将随剂量增大依次增加。

1.内脏平滑肌。阿托品对胆碱能神经支配的内脏平滑肌均有松弛作用，在平滑肌处于过度活动或痉挛状态时，松弛作用更明显。其作用强度依次为：胃肠道平滑肌，膀胱逼尿肌，输尿管、胆管、支气管及子宫平滑肌。对括约肌的作用不恒定，取决于给药时的机能状态。

2.腺体分泌。阿托品阻断M胆碱受体，削减腺体分泌。其中对唾液腺与汗腺的作用最明显，可引起口干及皮肤枯燥。其次为泪腺及呼吸道腺体，但阿托品对胃酸的分泌影响较小，由于胃酸分泌的调整除M胆碱受体外，还受其他多种因素的影响。

3.眼。阿托品对眼的作用正好与毛果芸香碱相反，表现为：

（1）扩瞳：阿托品阻断瞳孔括约肌上的M受体，括约肌松弛，而扩大肌受α受体支配，对阿托品不敏感，仍保持其原有张力，结果瞳孔扩大。

（2）眼内压上升：由于扩瞳作用，虹膜退向四周边缘，阻碍房水回流，造成眼内压上升。因此阿托品禁用于青光眼患者。

（3）调整麻痹：阿托品阻断睫状肌M受体，睫状肌松弛而使悬韧带拉紧，晶状体变扁平，屈光度减低，因此不能将近物清楚地成像于视网膜上，造成看近物模糊不清。这种作用称为调整麻痹。

4.心血管系统

（1）心脏：使用低剂量（0.5mg）阿托品，在外周M受体还未消失明显阻断作用之前，局部病人的心率即轻度、短暂地减慢。这种作用可能与阿托品减弱ACh反应性抑制神经末梢递质释放有关。中高剂量（1～2mg）阿托品阻断窦房结M受体，拮抗迷走神经对心脏的抑制作用，使心率加速。心率加速的程度取决于迷走神经掌握心脏的张力，青壮年迷走张力较高，作用明显。此外，阿托品能对抗迷走神经过度兴奋所致的房室传导阻滞和由于窦房结功能低下而消失的室性异位节律。

（2）血管与血压：大多数血管缺乏胆碱能神经支配，因而阿托品对血管与血压无明显影响。但大剂量使用时，可扩张皮肤血管，特殊是脸部血管扩张而消失颜面潮红，此作用机制不明，但与M受体阻断无关。

大剂量阿托品对感染性休克病人能解除微血管痉挛，增加组织的有效灌注，改善微循环，缓解休克病症。

5.中枢神经系统。治疗量对中枢神经系统作用不明显，但随剂量增大，可依次消失延脑呼吸中枢兴奋和大脑兴奋，消失烦躁担心、多言、谵妄等反响；中毒剂量则产生幻觉、定向障碍、运动兴奋，以至惊厥，严峻中毒由兴奋转入抑制，消失昏迷。

【临床应用】

1.解除平滑肌痉挛。用于各种内脏绞痛，能使胃肠道绞痛快速缓解。对幽门梗阻疗效较差。对胆绞痛及肾绞痛疗效也较差，常与镇痛药合用。胆绞痛需配用哌替啶。由于阿托品能松弛膀胱逼尿肌及增加括约肌张力，可治疗遗尿症。对尿频、尿急等刺激病症，阿托品也有效。

2.抑制腺体分泌。用于削减全身麻醉时呼吸道腺体的分泌，还可用于制止盗汗和治疗流涎症。

3.拯救有机磷中毒。对于有机磷中毒，大剂量阿托品注射是重要的解毒措施，剂量视病情轻重而定。对于严峻中毒昏迷者，要足量和反复持续用，使之出现“阿托品化“，表现为瞳孔扩大、颜面潮红、腺体分泌削减、口干、轻度躁动担心等体征。此后，适当减量维持。在中度和重度中毒病例，应同时使用胆碱酯酶复活剂，从根本上解除有机磷中毒，才能提高抢救效果。应当指出，中毒病人在胆碱酯酶活力极度低下时，对阿托品常有超常耐受力。注射胆碱酯酶复活剂后，随着胆碱酯酶的活力渐渐恢复，机体对阿托品的耐受力也随之降低，此时必需随时削减阿托品的用量，否则就易发生阿托品中毒。

4.眼科

（1）虹膜睫状体炎。阿托品溶液滴眼，松弛瞳孔括约肌和睫状肌，解除睫状肌痉挛，削减炎症组织活动，使之充分休息，有利于炎症消退。又因散瞳，虹膜退向边缘，可防止虹膜与晶状体粘连。

（2）眼底检查。阿托品溶液滴眼扩瞳，用于眼科检查，但扩瞳作用维持很长，视力恢复较慢。

（3）验光。阿托品使睫状肌松弛，晶状体固定，有利于较好测定晶状体的屈光度。但由于作用时间长，现已少用。但儿童的睫状肌调整功能较强，须用阿托品充分发挥调整麻痹作用。

5.抗休克。阿托品解除血管痉挛，改善微循环障碍，提高心脏功能，对休克早期疗效较好。主要用于感染中毒性休克，如爆发性流行性脑脊髓膜炎、中毒性肺炎和中毒性痢疾等引起的休克，也用于出血性休克。对休克伴有心动过速或高热者，不宜应用。

6.缓慢型心律失常。用于治疗迷走神经功能过高引起的窦房阻滞、房室阻滞等缓慢型心律失常，也用于继发于窦房结功能低下而消失的室性异位节律。

【不良反响】常见有口干、心率加快、视力模糊、皮肤枯燥、小便困难、心悸等，一般在停药后渐渐消逝，不需特别处理。极少数过敏者可发生皮疹。

【应用留意事项】治疗休克时要补充血容量；体温在39℃以上时，用阿托品前要先降温；青光眼、眼压上升者及前列腺肥大患者禁用，前列腺肥大患者可能因使尿道括约肌收缩而加重排尿困难。

【阿托品中毒的拯救】用冷静药或抗惊厥药对抗其中枢兴奋病症，同时用拟胆碱药毛果芸香碱或毒扁豆碱对抗其四周作用，用毒扁豆碱还能透过血脑屏障对抗其中枢病症。呼吸抑制可采纳人工呼吸和吸氧。体温过高可用物理降温处理。

☆☆☆☆☆考点3：东莨菪碱

【作用与用途】本品为外周抗胆碱药，除具有平滑肌解痉作用外，尚有阻滞神经节及神经肌肉接头的作用，但对中枢的作用较弱。能选择性地缓解胃肠道、胆管及泌尿道平滑肌痉挛和抑制蠕动，而对心脏、瞳孔及唾液腺的影响很小，对呼吸中枢有兴奋作用。抗眩晕及抗震颤麻痹作用均较阿托品强，并有显着的冷静作用。临床用于麻醉前给药，治疗震颤麻痹症、晕动病以及极重型流脑呼吸衰竭、感染中毒性休克等。

【剂量与用法】口服，10～20mg/次，3～5次/日。1岁以上儿童，5～10mg/次，3次/日。婴儿，5mg/次，3次/日。肌注、静注或静脉滴注，20mg/次，间隔20～30分钟可再用20mg.

【不良反响】可消失口干，心律加快、视力调整障碍、嗜睡、心悸、面部潮红、恶心、呕吐、眩晕及头痛等；如过量可引起谵妄、感动担心甚至惊厥、呼吸衰竭乃至死亡，可用拟胆碱药对症处理。

【禁忌证】青光眼、前列腺肥大所致排尿困难、严峻心脏病、器质性幽门狭窄或麻痹性肠梗阻病人禁用。乳幼儿、小儿慎用。

☆☆☆考点4：山莨菪碱

【作用与用途】本品为阻断M胆碱受体的抗胆碱药。作用与阿托品相像或稍弱。具有松弛平滑肌，解除血管痉挛，改善微循环的作用，并有镇痛作用。但扩瞳和抑制腺体分泌的作用较弱，且极少引起中枢兴奋病症。临床用于以下疾病：（1）感染中毒性休克；（2）血管性疾患；（3）多种神经痛；（4）平滑肌痉挛；（5）眩晕病；（6）眼底眼患；（7）突发性耳聋等；（8）可用于有机磷农药中毒的治疗。

【剂量与用法】口服，5～10mg/次，2～3次/日。感染引起的中毒性休克，静注，成人10～40mg/次；儿童0.3～2mg/kg，需要时可每隔10～30分钟重复给药，治疗脑血栓，参加5%葡萄糖液中静滴，30mg～40mg/日。一般慢性病，肌注5～10mg/次，1～2次/日，可连用1个月以上。治疗严峻三叉神经痛，有时需加大剂量至每次15～20mg，肌注。治疗血栓闭塞性脉管炎，静注10～15mg/次，1次/日

【不良反响】一般有口干、面红、轻度扩瞳、视近物模糊，个别有心率加快及排尿困难，多于1～3小时内消逝。

【禁忌证】脑出血急性期及青光眼病人禁用。

☆☆☆☆考点5：阿托品的合成代用品

1.合成扩瞳药

本类药物药理作用主要为扩瞳，用于眼科一般检查。常用药物为后马托品、托吡卡胺、尤卡托品和环喷托酯等。按扩瞳和调整麻痹持续时间，从长到短分别为阿托品、后马托品、托吡卡胺、环喷托酯。尤卡托品的扩瞳维持时间最短，且几乎无调整麻痹作用。

2.合成解痉药

这类药物能明显抑制胃肠道平滑肌收缩，解除胃肠道痉挛，并能削减胃酸分泌。主要用于胃肠痉挛和泌尿道痉挛及消化性溃疡。随着组胺受体阻断剂和质子泵抑制剂的消失，消化性溃疡方面的应用渐少。

（1）丙胺太林（普鲁本辛）

【作用与用途】具有与阿托品相像的抗胆碱作用，也有弱的神经节阻断作用。其特点为对胃肠道平滑肌选择性高，抑制胃肠道平滑肌的作用较强而持久。对汗液、唾液及胃液分泌也有不同程度的抑制作用。本品不易透过血脑屏障，很少发生中枢作用。主要用于：胃及十二指肠溃疡的帮助治疗；胃肠痉挛、胰腺炎、胆管运动障碍、多汗症、妊娠呕吐及遗尿等的治疗。

【剂量与用法】饭前及睡前口服15mg/次，3～4次/日。治疗遗尿可于睡前服15～45mg.

【不良反响】

有口干、视力模糊、瞳孔放大、眼痛、尿潴留、心悸、便秘、眩晕及倦睡等；有药物特异性反响如皮疹、皮肤瘙痒等。

（2）其他

此外本类药物还有奥芬溴铵、格隆溴铵、戊沙溴铵、地泊溴铵、喷噻溴铵等。

贝那替嗪（胃复康）口服较易汲取。具有解除胃肠道痉挛、抑制胃酸分泌的作用。用于肠蠕动亢进及膀胱刺激症。由于还具有肯定的安定作用，故用于有焦虑病症的溃疡患者。不良反响有口干、头晕及嗜睡等。此外本类药物还有双环维林、羟苄利明、黄酮哌酯、奥昔布宁等。

哌仑西平为胃酸分泌抑制药，对胃酸分泌的抑制作用强，还抑制胃蛋白酶分泌等。用于消化道溃疡。不良反响有口干和视力模糊等。同类药还有替仑西平。

☆☆☆考点6：去极化型肌松药

以琥珀胆碱（司可林）最常用。作用快而短暂，适用于气管内插管、气管镜、食管镜等短时操作，也可静滴用作全麻时的帮助药。过量不能用新斯的明拯救，因新斯的明抑制胆碱酯酶，从而加强和延长琥珀胆碱的作用。

琥珀胆碱在碱性溶液中易破坏，如与硫喷妥钠混合，活性很快下降。

【药动学】口服不汲取，注射后绝大局部被血浆和肝脏中的胆碱酯酶破坏。首先水解成琥珀酰单胆碱，肌松作用大为减弱，继而缓慢水解成琥珀酸与胆碱，肌松作用完全消逝，仅2%以原形自尿排出。新斯的明能抑制胆碱酯酶，从而加强和延长琥珀胆碱的作用。

【药理作用】起效快，维持时间极短，易于掌握。静注后，肌松1min内显效，通常先从颈肌开头，渐渐涉及肩胛、腹部及四肢，5min左右作用消逝，常用静脉持续滴注给药，使作用延长，作用强度可通过滴注速度调整。大剂量琥珀胆碱能兴奋迷走神经，故有些病人可消失心搏徐缓，心律失常，甚至心脏突然停搏，血压下降。对心脏的作用可用阿托品消退。

【临床应用】作用快而短暂，适用于气管内插管、气管镜、食管镜等短时操作。也可静滴用作全麻时的帮助药，削减全麻药用量。由于能引起剧烈窒息感，禁用于糊涂病人。

【不良反响】

1.大剂量应用可能引起呼吸肌麻痹。对个别有遗传性胆碱酯酶缺乏症的病人，应用琥珀胆碱后，肌松作用延长，甚至消失严峻窒息。如发觉长时间的肌松弛，应提高警觉。长时间使用应预备人工呼吸机以防不测。

2.某些家族成员，当琥珀胆碱与吸入麻醉剂合用时，体温可突然上升超过42℃，称为恶性高热，是一种遗传性疾病。消失这种状况，必需马上实行措施如降温、吸氧等。如不准时抢救，死亡率很高。

3.肌肉长久性去极化，促使K+释放，血钾上升。

【禁忌证】琥珀胆碱能使眼外骨骼肌收缩，眼内压上升，禁用于青光眼病人；抗胆碱酯酶药与本药有肯定协同作用，使用抗胆碱酯酶药患者慎用。故禁用于高血钾病人，如广泛性软组织损伤、偏瘫、脑血管意外及烧伤病人，以免引起心脏意外。

☆☆☆考点7：非去极化型肌松药

又称竞争性肌松药，其阻断N2受体的作用是可逆的。代表药物是筒箭毒碱。可依次松弛头颈部、四肢、躯干、肋间及膈肌，大剂量也可阻断神经节及促进组胺释放。作为全身麻醉的帮助药，用于外科手术。中毒后可用新斯的明拯救。

1.筒箭毒碱

【药动学】本品口服难汲取，静注后2min即显效，3～4min达顶峰，通过在体内再分布而失效，作用维持20～40min.重复用药要留意防止蓄积中毒。本药大局部以原形从肾排出，仅有一小局部在体内代谢。

【药理作用】从番本科植物筒箭毒中提得的生物碱，右旋体具有药理活性。属于非去极化型肌松剂。作用于骨骼肌的神经肌肉接头，阻断神经冲动的正常传递到肌纤维，因而肌张力下降而表现为骨骼肌松弛。肌松挨次：眼与头部肌肉，其次是颈部、四肢、躯干肌，接着肋间肌，最终累及膈肌。停药后肌松恢复的次序与肌松次序正好相反。剂量加大也可阻断神经节，促进组胺释放，导致血压下降及支气管痉挛等。中毒后可用新斯的明拯救。

【临床应用】临床上曾用于治疗震颤麻痹、破伤风、狂犬病、士的宁中毒等，但有麻痹呼吸肌的危急，已少用。现多用于腹部外科手术，以获得肌肉的缓和。

【不良反响】有麻痹呼吸肌的危急，应用前须先备好急救药品器材。如呼吸停顿，可给氧，气管插管，并作人工呼吸，