妇产科医疗质量控制实施细则与方案

--WORD--WORDPAGEPAGE3妇产科医疗质量控制实施方案一、管理体系（一）妇产科科室医疗质量控制小组职责科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：关人员组成。规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。定期组织各级人员学习医疗常规，强化质量意识。的问题，提出整改措施。（二）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：门诊医师严格执行首诊医师负责制。询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。查代替，必要时应征得其家属同意。严格执行卫生消毒制度，有原因不明阴道流血需行妇科检查检查门诊病历及留观病历书写完整、规范、准确。合理检查，申请单书写规范。具体用药在病历中记载。药物用法、用量、疗程和配伍合理。处方书写合格。第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应建议专科就诊b.请上级医师诊视；c. 收住院。第三次就诊诊断仍未明确者接诊医师应收住院者拒绝住院需履行签字手续。按专科收治病人。每日用湿布擦拭桌子、台面，抹布用后用84消毒液浸泡30分钟，洗净晾干；地面以湿式清扫为宜。不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。传播疾病及时处理并登记上报有关部门。菌操作规程，与手术无关人员不得进入室内。无菌物品必须一人一用一灭菌。病房住院医师30急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。按规定时间完成病历书写（246时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成。病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（。执行产妇住院期间纯母乳喂养的30%以下。对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。事项。病房主治医师行必要的指导。48报病情。并在病历首页签名。入院3或科间会诊。待诊病人在入院1或院内会诊。按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录， 24小时完成手术记录。术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。4．病房主任（副主任）医师操作常规。度和诊疗常规。对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病1次。1指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。二、考核内容（一）门诊医疗（l）a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初b．建议专科门诊就诊。c．收住院。第二次就诊：①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应收住院 b. 患拒绝住院应履行签字手续。、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情代替，必要时应征得其家属同意。每日用湿布擦拭桌子、台面，抹布用后用84消毒液浸泡30械、污物。播疾病及时处理并登记上报有关部门。进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手、戴口罩，执行无灭菌。（二）病房医疗2430由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。6入院三天内确诊者按诊疗常规进行。31者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。乳喂养措施得到落实。严把剖宫产指征，确保剖宫产率控制在30%以下。治疗措施药物治疗①药物选择：ab.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。②.按手术常规操作；③按诊疗常规做好术后处理。6、转归治愈——出院，专科门诊随访。、好转——专科门诊随访。、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。24（三）出院1、治愈者由住院医师提出意见，经上级医师同意后即可出院。2治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）并批准方可出院。4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。注：1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务科；例应书面上报医务处。科室 检查日期分 扣分

住院号 缺经管医 陷考核内容及标准

值 标

师 程扣分情 度况门 诊 医 疗 部 分 100分1. 首诊医师负责制442. 门诊病历:首诊病历及留观病历书写完整规范主诉、现病史、既往史、重要阳准确主诉精炼,现病史 与主诉相符,既往史与

性体征每遗漏一项扣2 分书诊断及鉴别诊断相关的 不规范每处扣1重要阳性体征不得遗漏。有关常规检查是否进 一项不合要求行、申请单书写是否规 4 2分范。有具体诊断 2 缺诊断扣2分具体药物在病历中记 载药物用法用量疗程

无记载扣2分一项不使要求扣及伍应用合理 2分2分8. 医师签名病历、处方、申2分8. 医师签名病历、处方、申4请单无医师签名4

8 一处不合要求扣PAGEPAGE10

--WORD格式-可编辑-确者应a.建议专科就诊 4 不合要求扣4b.请上级医师会诊c.收住院第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应a. 4 不合要求扣4收住院b.患者拒绝住院需履行签字手续行妇科检查前均应排空膀胱。未婚妇女禁行 一处不合要求阴道检查以肛查代替，2 1分必要时应征得其家属同意。严格执行卫生消毒制度，有原因不明阴道流 2 不合要求扣2血需行妇科检查时，应先行外阴消毒。月经期不做妇科检查。 2 不合要求扣2分检查时做到一人一垫 一处不合要求一手套，及时更换，严 4 2分防交叉感染。白带性状异常或量多时，应取白带行相关化 2 不合要求扣2验检查。每日用湿布擦拭桌子、台面，抹布用后用 84 一处不合要求扣消毒液浸泡30分钟， 6 2分洗净晾干。地面以湿式清扫为宜。PAGEWORD格式-可编辑-不得在无菌区洗手池 2 不合要求扣2分内洗涤器械、污物。门。19.在门诊进行妇科手术和无菌技术操作常规，并1一处不合要求扣做好各种记录，办理术前02分知情同意书和各种相关告知书的签字工作。20整洁，操作前洗手、戴口罩，执行无菌操作规程，门。19.在门诊进行妇科手术和无菌技术操作常规，并1一处不合要求扣做好各种记录，办理术前02分知情同意书和各种相关告知书的签字工作。20整洁，操作前洗手、戴口罩，执行无菌操作规程，1一处不合要求扣与手术无关人员不得进入室内。无菌物品必须一人22分一用一灭菌。病 房 医 疗 部 分100分1. 30行检查并作出初步处理4不合要求扣4分2. 24小时内应有上级医师（主治医师以上或总3不合要求扣3分入住院医师）审核意见院243. 急危重病人即刻处理并向上级医师报告2不合要求扣2分小时4. 难危重病人必要时应组织科内或院内外会诊1不合要求扣1分PAGEPAGE11内 5. 按规定时间完成病

--WORD格式-可编辑-26 书写（普通病人24小分 时内，病危病人6小时 4 不合要求扣4内，首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）现病史重点突出并与主诉相符，既往史、个人1每缺漏一项扣 1漏4分病历书写用词规范字 每涂改一处迹清晰，每页涂改3处 3 0.1分以上应重写确诊者按诊疗计划进 2 不合要求扣2入 行院 9. 未确诊者做进一步检 2 不合要求扣2分查三 10. 必要时组织科内及院天 内会诊，会诊意见是否 2 不合要求扣2内 执行应有记录23分 11. 入院3天内有三级医 2 不合要求扣2分师查房记录12. 查房内容详实 3 不合要求扣3分--WORD--WORDPAGEPAGE1313. 3无病程记录，每纯母乳喂养率。严把剖宫31乳喂养宣教记录2产指征，确保剖宫产率控率每增加 1%扣制在30%以下。0.5 分，扣完为止。14. 危重病人诊治处理随时有病程记录3每缺一次扣1分15.重大处理措施有上级医师的意见记录2每缺一次扣 0.5分16. 主要用药及更改应有病程记录3每缺一次扣 0.5分17.24便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能，胸3每缺一次扣1分透和其它所需的专科检查18. 其它相关检查是否完成及按时报告；各项申 2 一项不合要求扣请单书写正确；异常结 0.2分果有分析及处理意见入 19. 疑难、待诊病人入院 1周后仍未确诊者应组三 织科内疑难病例讨论、 2 一项不合要求扣天 院内会诊，必要时向医 1分以 务处申请院外或远程上 诊16 20. 会诊意见应在征得主分 任或副主任医师同意后 2 不合要求扣2执行特殊检查结果及异常 每缺漏一项检验报告单有分析及处 2 0.2分理意见间及要求完成下列各项医疗文件书写（病危患者每天有病程记录，术前小结，术后记录，麻醉医师术前巡视意见及术后 3 天病情观察记 1 每缺漏一项扣 1录，会诊记录，转科记 5 分录，转入记录，交班记论记录等）治 23. 制定专科用药规范并 2 一处不合要求扣疗 执行 1分措 24. 根据病情、疗效及时 3 一次不合要求扣施 调整治疗方案 0.5分14 25. 药物用法、用量、疗 4 一处不合要求扣分 程及配伍应用准确合理 0.5分抗生素的应用、预防应用、联合应用及更改 4 一处不合要求扣使用应符合抗生素使用 1分原则的相关规定按要求进行术前讨论，手术治疗按手术分 4 一处不合要求扣级审批及手术常规操 1分作。特殊治疗按适应症严格选择治疗对象，治疗 2 一处不合要求扣前进行病例讨论并执行 1分操作规程要有签字手续准出院转 30. 未愈者转院或签字出归 院 2 不合要求扣2分131.缓解、好转者由科主分疗1合 计 00考核方法：定期每月或每季度对各临床科室进行考核。考核主要通过以下途径（）医疗查房现场查看（）医疗查房时每科抽查三份在架病历（份危重病人病历（）（）科室质通病人、待诊病人和急危重病人的“活病历并将结果随同质量月报表于每月5日前送交医务处。儿科医疗质量评价体系与考核标准填报日期： 年 月 日评价指标 评价要点 评价方法 分 值 一、科室管理（40分）1严格执 1无非卫生技术人员从行医疗卫 诊疗活动。生管理法律、法规 2、所有在科室执业的和规章。 师、护士均已注册。

使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质一控考评为零分。 票有一名执业的医师或护否士未注册的，当月质控定考评为零分。 或2全各项规章制度和岗位职责。

3执业医师护士无超范 发现一起执业医师或护 围执业。 士超范围执业的，当月 质控考评为零分。 分4无虚假违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广 （告的，当月质控考评为 零分。 5卫技人员与床位比例符 不符合人事科规定要求 打打合医院规定的要求。 的酌情扣分。 6护士与床位比例符合医 不符合护理部规定要求 做院规定的要求。 的酌情扣分。 不打7在一切医疗行为中无收 凡出现此类情况者，当 到×）受红包。 月质控考评零分。×）8在一切医疗行为中无收 凡出现此类情况者，受回扣。 月质控考评零分。1科室制定有健全的规章 科室规章制度岗位职责 制度和各级各类员工岗位 不完善，酌情扣分。核职责。重点是医疗质量和 心制度缺失的不得分医疗安全的核心制度内容 少一条扣1分。包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。2本岗位的工作人员熟知 每月随机抽查医护人员 其工作职责与相关规章制 一至两名，不熟悉相关度。重点是《中华人民共 制度者，酌情扣分和国执业医师法《中华人民共和国传染病防治发公共卫生事件应急条PAGEPAGE19菌药物临床应用-可编辑-师外出会诊管理办法》 、《麻醉药品和精神药品管3医务人 1医务人员在临床的诊疗 发现医护人员在诊疗过 员严格遵 活动中能遵循与其执业活 程中未能遵循医疗卫生守医疗卫 动相关的主要法律法规、管理法律法规规章生管理法 规章、诊疗护理规范和常 诊疗护理规范和常规律、法规、规。 的，酌情扣分。规章、诊疗护理规范和常规。4制定本 1制定有本科室突发事件 无相应预案不得分。 6科室突发 应急预案和医疗救助事件应急 案。预案(医疗 2有与相关部门或上级主 无联系渠道酌情扣分。 4和非医疗 管部门的联系渠道事件)及医疗救援任务。5建立卫 1科室有专业技术人员梯 无科室梯队建设目标、 3生专业技 队建设目标、制度和实施 制度、和实施措施的术人员梯 措施。 情扣分。队建设制 2科室有专业技术人员继 无科室继续教育培训目 4度、继续 续教育的培训计划和实施 标和实施目标的酌情教育制度 目标。 分。并组织实 3每年对本科室专业技术 未进行考评的不得分。 4施。 人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。二、门诊医疗质量与持续改进（110分） 1001依据工 1科室严格执行门诊医疗 未按规定执行者不得 8作量及需工作管理相关规定，服从分，不服从门诊部安求，合理门诊部统一安排。 者视其情节轻重，酌安排专业 扣分。技术人2员，提高持专家/专科门诊，不套顶替者不得分。门诊确诊排，不随意停诊，不随意能力，保顶替，更不允许进修生、证门诊诊培训生、实习生单独上门疗质量。诊。3、严格执行首诊负责制，未严格执行者视其情况 8门诊会诊制。 酌情扣分。4对门诊医“合理检查，无监督措施不得分，监 8合理治疗，合理用药”有 督措施不到位者视情具体的监督措施。 酌情扣分。5做好等待就诊患儿出现 无相应预案及措施不得 10病情变化的抢救方案和急 分救措施（有突发意外紧急救物品配备。6主治以上职称门诊所占 未达比例者不得分。 5比例≥60%。7、在患儿外出检查未归 发现医师擅自离岗者不 8时，医生不能擅自离岗。 得分。PAGEPAGE182门诊医 1门诊病历书写RD-可编-符合书写规范酌情扣 疗文书书 合要求。 分。写规范。 2门诊处方及检查申请单 不符合书写规范酌情扣 书写规范，符合要求。 分。3严格执 1执《中华人民共和国 未及时上报疫情者不得 行传染病 传染病防治法疫情报告 分。预检分诊 及时准确并有登记。和报告制 2严格遵照预检分诊制 未严格遵照预检、分诊 度，符合 度，发现传染病或疑似传 制度，酌情扣分。医院感染 染病患儿，一定到指定隔控 制 要 离室诊治，并做好必要求。 隔离和消毒。3在实施标准预防的基础 未执行好消毒隔离措 上，根据门诊患儿就医特 施，酌情扣分。施。4所有工作人员在接诊过 未做好无菌操作，酌情 程中必须严格执行无菌操 扣分。作规程并做好自我防护。4落实促 对门诊就诊的新生儿家长 查阅相关记录，无记录 进母乳喂 进行母乳喂养宣教和指 扣10分，记录不规范养成功的 导，确保母乳喂养措施的 酌情扣分措施 落实，切实提高纯母乳喂养率。三、病区医疗质量与持续改进(250分) 2501由具备 1病区执行三级医师负责 未执行三级医师负责制 15执业资质 制度。 度不得分。的医师、 2普通患儿入院后由当班 未在规定时间内执行的 15护士，按 医师和护士接诊，并根据 酌情扣分照制度、 患儿病情确定初步诊疗和程序与病 护理计划，并在2小时内情评估结 执行。果为患儿 3危急重患儿入院后当班 未按规定及时进行处置 15提供规范 医师和护士立即进行初步 的视其情况酌情扣分的服务。 评估，立刻通知上级医师行。2由上级 1普通患儿应在48小时 未按规定执行的不得 20医师负责 内有主治医生评估结果及 分评价与核 诊治方案小时内应有准住院诊 副主任医师评估结果及疗（药物、治方案，并逐步实施。手术、康 2危重患儿应成立相应抢 未成立抢救小组的不得 15复计划/方案的适宜性，并随时记录患儿病情变化，记入病及时调整治疗方案。历。 3在72小时内不能确诊 科室未进行疑难病例讨 25的患儿，科室应进行疑难 论的不得分病例讨论确定诊治方案，并加以实施。3应用临 1根据患儿临床特征辅 无诊疗路径的不得分， 15床实践指 助检查及初始诊疗效果， 诊疗次序混乱的不南和临床 确定患儿下一步诊疗路 分。路径指导 径，根据专业特点，尽力PAGEPAGE19临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准化。

--OR-可编辑-2执行临床路径的过程中 未能落实相应核心制度 必须遵循相应医疗原则， 的，视其情况发现一条特别是核心制度必须落 未执行这该项不得分，实。 对核心制度落实不到位交接班制度实行晨交 的视其情况酌情扣分班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患儿进行交接，并有记录。危重患儿及当日手术后患儿应实行床旁交班。2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48 小时内应有主治医师3医师及以上职称医师主持。随请随到，应在10分钟48患儿应签署用血知情同意书，并进行输血前检查；血袋必须及时回收；输血应有记录。以上职称医师主持。4严格执 1、严格执行病历的时效 未在规定时间内完成相 行《病历 性应及时完成病历书写，应记录的，视其情节轻书写基本 要求24小时内完成入院 重酌情扣分规范。 记录，8 小时内完成首次病程记录，6小时内完成死亡记录，一周内完成死24成手术记录，术后连续三天有病程记录。住院病程PAGEOR-可编辑-2、严格遵循病历的真实 一旦出现伪造病历，提 性如实记录患儿的诊疗过前书写病历，电子病历程及病情变化严禁出现电 复制的均不得分子病历复制及提前书写病历等不良事件历。、严格执行卫生部病历的出现泄密或相关病历资 相关规定，妥善保存病历料遗失的视其情节轻重不泄密。 酌情扣分。、加强医、应由主治医师及以上职无相关记录者不得分。 患沟通维 称医师根据病情轻重缓急护患儿权 及时告知患儿家属的诊益。 方案及临床路径，并有录。、特殊检查、治疗及用药无相应知情同意记录的 患儿及家属应有知情权并 不得分，无患儿或患儿签知情同意书。 法定代理人签字的不分。四、护理质量与持续改进（200分） 2001加强病 1、病房环境整洁、安全、病房环境部整洁、秩序 房管理工 秩序良好。 不好扣1分；存在安全作，为病 隐患扣1分。员提供清 2护理人员行为规范仪 不符合要求各扣1分。 洁、整齐、表整洁，监护室护理人员安静、安 职责分明，分床到位。全及舒适 3护士长管理到位工作 无工作计划及总结各扣 的就医环 有计划及总结，资料记录 2分；护士长资料记录境。 规范。 不规范或记录不全各扣1分。4、物品放置规范，标识、物品放置不规范扣 1 标牌醒目。 分，物品放置与标识不符扣1分；标识不清扣0.5分。5病房设施设备性能良 病房基础设施、设备不 好，确保使用过程中的安 全扣1分；设施、设备全。 性能不好，不能确保使用过程中安全扣2分2护理工 1护理部下发的护理工作 未按要求组织学习的每 作制度、 制度、岗位职责、操作规 项扣0.5分，护理常规护士的岗范按要求组织学习，科室建立不及时扣0.5分，位职责和开展新业务、新技术建立无补充、无定期修改的工作标护理常规及时，护理常规酌情扣0.5分。准、各类有补充、有修改，体现护疾病的护理业务水平的提高和工作理常规和的持续改进。技术操作 2、护士知晓相关护理制 现场询问3名护士，上 规程，患 度岗位职责护理常规、述内容掌握不全每人扣儿转入、 操作规程。 1分。转出监护 3护士落实护理制度岗 现场查看，落实有缺陷 病房有记 位职责、护理常规、操作 各扣1分。录。规程。4、护士有效落实查对制 现场查看落实各项核心 度、分级护理制度、交接 制度的情况，未落实扣班制度、病历书写规范与 1分落实有缺陷扣管理制度护理会诊制度、分。危重病人抢救制度等核心PAGEOR抢救工作流程。5各级护理人员岗位职责 现场抽查3名护士，执 8明确，按工作质量标准落 行有缺陷每人扣1分实到位。3护理人 1科室有护理人“三基 科室无相关培训及考核 员严格执 三严”培训及考核计划， 计划的每项扣1分；无行护理技 措施有落实，有记录。 培训、考核原始资料扣术操作规 1分记录不规范扣范 和 常 分。规，加强 2“基本理论基本知识、现场抽考护士“三基三 “三基三 基本技能”合格率大于 严”情况，1人不合格严”培训，100%。 扣1分“基本理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。4临床护 1、临床护士实行分床护 未实行分床护理的不得 理工作以 理，责任护士工作体现以 分，未体现以病人为中病人为中 病人为中心。 心或不充分的酌情扣心，为患 0.5~1分。儿提供基 2临床护理工作体现人性 抽查3名患儿，不知道 础护理服 化服务，体现患儿知情同 责任护士的每人扣0.5务和护理 意与隐私保护的责任，执 分；未落实患儿权利与专业技术 行操作前实行告知义务。 义务告知工作制度的酌服务。根 情扣05.~1分对患据患儿的 隐私保护落实不到位扣病情级别 1分。有效落实 3、入院教育、住院教育、抽查3名患儿，健康教 分级护理 出院教育落实记录规范。育落实不到位每一例扣制度，确 1分。保病员的 4、护理人员经过院内、院护理人员未经过院内、 安全，提 外专业培训熟练掌握新生院外专业培训扣1分，高护理工 儿重症监测与治疗基本技 基本技能掌握不全面扣作质量。 能以及新生儿急救技术如 1分新生儿急救技术吸痰吸氧CPR等技术。握不全面扣1分。5床单元整洁平整无 抽查3名患儿，一项未 渣屑，物品放置规范，不 达到要求扣1分。杂乱。、患儿衣着整洁“三短 抽查3名患儿，一项未 六洁”落实到位。 达到要求扣1分。7、各种管理清洁、通畅，抽查3名患儿，一项未 固定妥善，管道有标识。 达到要求扣1分。管道护理未落实扣0.50.5未达到有效引流扣0.5分，固定不妥善扣0.5分。8、患儿身份识别制度，采无患儿身份识别制度不 3用两种以上的方法进行识 得分，执行有缺陷扣别。 分。9、危重患儿病情有连续监不符合要求每一项扣1 测记录危重患儿每班评估分。10、护理人员了解患儿病抽查3名护士，未达到3PAGEPAGE22求每人扣1分。等情况，能正确指导或协助患儿采取各种标本。11、根据医嘱及病情开展 抽查3名患儿，护理级 分级护理服务，护理级别 别与医嘱不符扣 0.5实施与医嘱护理级别相分；未按照分级护理标符，按照分级护理的标准准对患儿实施护理各扣和要求对患儿实施护理服1分。务。12、提供适宜的康复和健 抽查3名患儿，未落实 康指导，检查康复训练的 的各扣1分；落实不到情况。 位各扣0.5分。13、各种特殊检查护理措 未达到规定要求的每人 施到位。 扣1分。14、每月科室有质控自查 无自查原始资料扣 1 记录对存在问题有分析、分对存在问题无分析、改进措施和效果反馈，记 无改进措施和效果评价录完整。 扣2分无记录扣1分。5加强对 1各病区的抢救药品器 未达到规定要求的每一 急救药品 材齐备，抢救车中药品器 项扣1分。及器材的 材吸痰器简易呼吸器管理，抢 氧气枕是否处于备用状救设备、 态。设 施 齐 2、抢救车实行专人管理，未达到规定要求的每一 备，完好，物品、药品定位放置，数 项扣1分。急救仪器 量固定，补充及时。处于备用 3急救药品保存规范无 急救药品过期、变质不 状态。 裸装，无变质及过期，基 得分；未按要求固定基交接无记录每 一项扣0.5分。4保证护理人员对急救仪 抽查3名护士，未达到 器能正确操作。 要求各扣1分。6加强护 1病区有重点护理环节的 无管理制度、应急预案 理缺陷管 管理制度、应急预案与处 与处理流程的不得分，理，制定 理程序，重点包括新生儿 不符合要求的各扣并实施不 “十防”措施、输血反应分。良事件报 用药错误、输液反应、告和管理 物不良反应等。制度。 2制定预防不良事件的防 无不良事件的防范措 范措施上报制度及流程，施、上报制度及流程的不良事件报告率100%。 不得分；隐瞒不报者不得分。3、护士严格执行查对制 抽查3名护士，查对制 度，认真执行医嘱，有签 度执行不到位，每人扣名、有登记。 1分；医嘱漏执行扣分。4毒麻药基数固定专人、未按规定要求管理不得 专柜、加锁管理，交接班 分；交接记录执行不到记录及时，未用完的毒麻 位扣1分药品有销毁记录，空安瓿回收。5药品分柜放置标识明 药品混装、裸装各扣1 确药敏标识规范醒目，分；药敏标识不规范扣高危药品有红色标示。 0.5分；高危药品无红色标识扣1分。6保证对危重患儿抢救 对高危患儿未进行风险 患儿实施护理操作的安全 评估扣1分；无警示标1PAGEPAGE23不到位，患儿发生烫标识。7、输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并有记录。

伤、坠床、非难免压疮不得分。执行有缺陷的每项扣 40.5分。7嘱要求观察病情，根据卫生厅《病历书写规范

1、护理计划及时落实到位，措施有针对性。2、体温单填写规范，记录完整。3、医嘱处理及时，查对认真，记录规范。

1项不符合要求的每项 扣1分。体温单填写不全每项扣 40.5分。医嘱处理不及时扣 1 6分；未做到班班查对扣要求》进 1分。行规范记 4、护理记录客观、真实、一项不符合要求扣0.5 录。 及时、完整，重点突出， 分。能体现专科特色，记录要具有连续性，频次符合规定要求。8贯彻落 1护士正确掌握控制医院 抽查3名护士，不熟悉 实《医院 感染的相关知识、基本措 上述内容或执行有缺陷感染管理 施、标准预防、消毒隔离 每人每项扣1分办法》和 技术操作，并有效实施。相关技术 2护士严格遵守无菌技术 执行有缺陷发现一次扣 规范，加 操作规程，严格按照规程 1分。强重点环 进行护理活动。节的医院 3护士严格执行手卫生制 洗手不规范扣0.5分； 2感染控制 度坚“七步”洗手法，手卫生监测不合格扣工作，有 定期接受手卫生监测。 分。效预防和 4各种消毒监测达标资 监测未达标不得分；资 3控制医院 料齐全，记录完整。 料记录不全扣1分。感染。 5无菌物品及无菌液体包 无菌物品及无菌液体过 装完整，专柜放置，无过 期不得分；放置不规范期及破损。 扣0.5分。6、新生儿用品固定专用、不符合要求每一项扣 奶瓶奶嘴仪器设备及其0.5分。它用物处理符合要求到一人一用。7、使用中的消毒液有监 消毒液过期不得分；监 测，有标识，无过期。 测不合格不得分；标识不清扣1分。8、用后物品处理规范。 用后物品处理不规范扣 21分。9垃圾分类存放锐器有 垃圾存放不规范扣 1 专门容器收集处理及时。分处理不及时扣1分。五、患儿服务与持续改进(50分) 501医疗服 1应尽力保证本专业患儿 服务流程秩序混乱不得 3务的可及 从急诊、门诊到住院、出 分性与连贯 院及健康教育和随访具连性。 贯性。2各项医疗活动均符合法 未按要求执行不得分。 3律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。3患儿对入院出院转 未按要求执行不得分。 4科、转院等具有知情权。2维护患 1患儿及其法定代理人对 不尊重患儿或法定代理 5PAGEPAGE24儿的合法 病情、诊疗（手--OD可编-知情权，违背患儿或权益。 风险与益处、费用和临床 法定代理入意愿或试验等真实情况具有知情 择，不得分的权利，患儿及家属在知情的情况下有选择的权利。2科室具有告知患儿及其 无相应知情同意记录的 法定代理人真实病情及诊 不得分，无患儿或患儿疗方案的义务特殊检查，法定代理人签字的不治疗和用药应签书面“知 分。情同意”。3保护患儿的隐私权尊 泄露患儿隐私视其情节 重民族习惯、宗教信仰。 轻重酌情扣分。3患儿投 1、科室应建立投诉渠道，科室未建立投诉渠道， 诉与纠纷 并有专人负责处理投诉纠 无相应记录及整改意见处理。 纷并有记录及整改意见。不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。4患儿及 1医务人员应尊重患儿的 不尊重患儿价值观或信 其家属教 价值观和信仰、维护患儿 仰，遭到患儿或法定代育 与 沟 和家属权利。 理人投诉，不得分。通。 2科室应向患儿及其家属 未向患儿及家属提供相 提供相关疾病防治知识教 应教育或指导不得分。育和指导，支持其参与诊疗活动。5就诊环 1科室应尽力向患儿提供 环境脏乱，遭到患儿投 境管理。 清洁、舒适、安全的就医 诉者不得分。环境。2、保护患儿的隐私。 泄露患儿隐私视其情节 2轻重酌情扣分。6患儿评 1科室负责对患儿进行病 无患儿病情评估不得 估。 情评估管理。 分。2患儿评估的结果应在住 住院病历中无记录不得 院病历中有记录，用于指 分，记录不完善酌情扣导对患儿的诊疗活动。 分。3住院时间超过30天的 填写评价表一式两份， 患儿，进行管理评价，优 一份存科室，一份交医化医疗服务流程。 务科。六、患儿安全目标与持续改进（50分） 501严格执 1在各类诊疗活动中必 未执行查对制度不得 3行查对制 须严格执行查对制度，应 分，不足3种识别方度，准确 至少同时使用姓名性别、者酌情扣分。识别患儿 床号3种方法确认患儿的身份。 份。2实施任何介入或有创诊 未签署知情同意书不得 5疗活动前，应与患儿或其 分家属沟通，并签署知情同意书。3建立使“腕带作为 患儿无腕带识别标示不 3识别标示的制度，作为实 得分施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识患儿的有效手段，特别是NICU和PICU。2提高用 1病区应建立药物不良反 发生药物不良反应未上 4药安全。 应的观察制度和程序，并 报不得分上报。2在开具与执行注射剂的 出现药物配伍禁忌造成 4医嘱（或处方）时要注意 不良后果不得分药物配伍禁忌。PAGEPAGE253验室“危急值”报告制度。

1必须执“危RD-可编-室未建立报告制度不 告制度。 得分。2科室“危急值报告 无“危急值”报告登记 应有登记。 不得分。3科室“危急值报告 未对阳性报告结果及时 结果不确定时，应立即重 采取措施造成不良后果复检查。 不得分。4防范与 1病区应有警示标识和语 无相应警示标识不得 减少患儿 言提示等防止患儿跌倒、分。跌倒、坠 坠床事件发生。床事件发 2建立跌倒坠床报告制 未建立相应报告制度与 生，防范 度与措施，并有处理流程 措施不得分。与减少患 或预案。儿压疮发 3建立压疮风险评估与报 无相应评估与报告制度 生。 告制度，有压疮诊疗及护 不得分。理规范。4认真实施有效的预防压 出现不良后果视其情况 疮护理。 酌情扣分。5主动报 1医护人员应主动报告医 未主动上报安（不良） 告医疗安 疗安全（不良）事件。 事件造成不良后果视其全（不良） 情节轻重酌情扣分。事件，鼓 2针对患儿疾病诊疗为 未对患儿及家属提供相 励患儿参 患儿及其家属提供相关的 应的健康教育视其情况与医疗安 健康知识教育，协助患方 酌情扣分。全活动。 对诊疗方案做出正确理解与选择。3主动邀请患儿参与医疗 未进行该项目时酌情扣 安全管理，尤其是患儿在 分。接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。七、医院感染防控与持续改进(150分) 1501根据国