泄泻的中医药治疗

定义泄泻，是指大便次数增多，粪质稀薄，甚至清稀如水样而言，其中尤以粪便稀薄为重要特征。“泄”、“泻”二字含义有别。“泄”：大便稀薄，时作时止，来势犹缓。“泻”大便直下，如水倾注，来势较急。包括现代医学的急、慢性泄泻。第一页，共四十六页。第一页，共46页。病因病机内因：饮食不节，情志所伤，肝郁脾虚、肾虚不固外因：感受六淫之邪，以湿邪为主。

第二页，共四十六页。第二页，共46页。病因病机肠失传化，湿滞交阻是泄泻的病理特点。小肠为“受盛之官”，主化物而泌别清浊，故既能吸收输送水精微与五脏六腑，又能将糟粕和水液转入大肠，渗入膀胱。大肠为“传导之官”，对水液再吸收，化糟粕为粪便。其传导之功，必赖中焦阳气的蒸化。第三页，共四十六页。第三页，共46页。病因病机脾胃受伤，纳运失常是泄泻的病理基础。《景岳全书》云：“泄泻之本，无不由于脾胃。”内伤饮食、情志不畅、或外感六淫之邪，损伤脾胃，必使其纳运失常，升降反作，清浊混杂而下而致泄泻。“脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泻痢作矣。”第四页，共四十六页。第四页，共46页。病因病机

暴泻伤阴，久泻伤阳是泄泻的两大病理趋势。暴泻伤阴以湿热泄泻为多发。或因脏腑积热，复感湿邪，或因夏令伤于署热，或因误食腐馊不洁之物，致湿热直趋大肠，而成暴注下迫之势。泻下如射，阴津随之外泄，尚不及时救治，每有亡阴之险。口渴，烦躁，频欲饮水。小便不利，所饮之水尽归大肠，而泻愈甚。久泻伤阳泄泻日久伤肾，“关门不固，则气随泻去，气去则阳衰，阳衰则寒从中生。”（《景岳全书»）症见神疲肉削，足跗浮肿，或大便滑脱不禁，终成疴疾。此必以年高体弱，或素体脾肾亏虚者多见。阴阳互根，久泄阴损及阳，阳损及阴.第五页，共四十六页。第五页，共46页。病因病机

泄泻日久不愈虚实各异，不能徒以“虚”字立论。久泄属实者并非鲜见。

*盖肠胃为市，无物不受，易被邪气所犯而盘踞其中；

*患者以为体虚而强食滋补，甜助湿，甘中满，油腻难化，积滞于中；

*或进补益、收涩之剂太早，邪不尽去，留恋于肠胃间；*或起居不时，外邪入中；*或情志内伤气机淤滞。致脾胃受损，升降失司，水反为湿，谷反为滞，清浊相混，而致泄泻。积滞伤脾而致泻，脾伤则积滞不易除，隐伏曲肠，壅滞气机，而泄泻迁延难愈。不论病情偏热偏寒，伤阴伤阳，腑气壅滞是共同的。第六页，共四十六页。第六页，共46页。辨证纲要

从大便的形状、色泽、气味辨从腹痛、腹胀辨从泄泻与饮食关系辨辨顺逆第七页，共四十六页。第七页，共46页。从大便的形状、色泽、气味辨若大便稀薄不成形，或粪便浮于水面，色淡黄，气味不甚臭，多属虚；大便清稀如水，腹部畏寒或冷痛，多属虚寒；泻下粘稠或粪水杂下，腹痛即泄，泄后痛减，少顷复作，痛泄臭秽异常者，多属实，食积者为多见；欲泻不爽，或泄后有不尽之感，兼挟粘液较多，或时溏时秘，或肠鸣沥沥有声，泻下清稀或如泡沫状，不论其整体虚像多寡，多属实证；或实中兼虚。泻下清稀如鸭粪，或如水样完谷不化，色白不甚臭秽多属寒症；泻下急迫，水泻如注或泄而不爽，兼挟粘液，粪色黄褐或深黄，臭味较甚，多属热症。第八页，共四十六页。第八页，共46页。从腹痛、腹胀辨-腹痛绵绵不休，喜暖喜按，或黎明前脐周作痛者，多属虚症；-腹痛暴急剧烈，胀痛、拒按、阵发性加剧，进食加重，多数实证；-腹痛暴作、持续不已，或腹中绞痛，得热痛减者，多属寒症；-痛势急迫，痛一阵泻一阵，得冷痛减者，多属热症；-脐周阵发性疼痛，痛则有形，按之可移，痛止则散，多属虫症；-腹胀攻撑走窜，或胀痛并见，叩之如鼓，得嗳气矢气或泻后胀痛悉减者，多属实属热；-自觉腹胀，按之腹软，腹胀时轻时重，稍食则胀甚，得热敷则舒，以理气导滞药物治疗症状不减反而加重者，多属虚寒，腹胀减者，则属挟实。第九页，共四十六页。第九页，共46页。从泄泻与饮食关系辨食少纳呆，食后腹胀，口淡不渴或渴不欲饮，每因饮食生冷、油腻或不易消化食物则大便次数增加，多属虚属寒；厌食腹满，嗳气酸腐，多数实证；第十页，共四十六页。第十页，共46页。辨顺逆暴泻而无津脱气耗、痉厥、神昏之象为顺；若倾泻无度，或壮热不已，或大汗淋漓，或肢体抽搐，或神昏谵语为逆。第十一页，共四十六页。第十一页，共46页。治疗原则

祛湿理脾通降固涩第十二页，共四十六页。第十二页，共46页。祛湿祛湿用于暴泻以湿盛为主者。祛湿重在淡渗利湿，使湿从小便而去以止泻。《景岳全书》“泄泻之病，多见小水不利，水谷分则泻自止，故曰治泻不利小水非其治也。”并指出运用利水的适应症和禁忌症：如暴注新病、形气强壮、酒湿过度、湿热闭涩、小腹胀痛、水道痛急者可利；久病、阴不足、脉证多寒、形虚气弱等不可利。

渗利可与芳香化湿药同时应用，借其芳香、轻疏灵动之性，使湿邪得以透达，脾运得以健旺。若湿从寒化，易伤脾阳，则当合用苦温燥湿之法。湿从热化，易伤胃阴，则应配合苦寒燥湿法。第十三页，共四十六页。第十三页，共46页。理脾理脾适用于久泻脾虚不运，湿恋不除者。补气与理气结合，调理脾胃，使补不碍邪，利不伤正，达脾运复健，湿化气畅的目的。根据虚实的主次、寒热之偏盛，以及有无兼挟之邪灵活变通。第十四页，共四十六页。第十四页，共46页。通降通降用于实证。通重在祛邪，视其脉证或理气导滞，或消积导致、或辛开苦降、或攻逐水饮等，通因通用。第十五页，共四十六页。第十五页，共46页。固涩固涩是《医宗必读》中淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩九法中的最后一法，对于久泻，脾气虚、肾阳不固致大肠滑脱者应用固涩收敛之法实属必要。第十六页，共四十六页。第十六页，共46页。四个“不可”《证治汇补-泄泻》提出四个“不可”：“补虚不可纯用甘温，太甘则生湿；清热不可纯用苦寒，太苦则伤脾；兜涩不可太早，恐留滞余邪；淡渗不可太多，恐津枯阳陷。”第十七页，共四十六页。第十七页，共46页。分型治疗暴泻寒湿下注湿热下迫署湿蕴积饮食所伤脾胃气虚肝脾失调脾肾阳虚大肠滑脱寒热错杂久泻第十八页，共四十六页。第十八页，共46页。寒湿下注临床表现：泄泻清稀如水样，不甚臭秽，腹痛肠鸣，脘闷纳呆，恶心欲吐，口淡不渴，或肢体困倦，或肢体发热，头痛而沉，舌苔白腻或薄白而润，脉濡缓或浮紧。辨证提要：1、发病急，泄泻清稀，腹痛肠鸣，纳呆，恶心，多发于夏秋季节；2、辨诱因：多因恣食生冷不洁或露宿着凉而致。3、辨体质：素体脾虚者，脾阳在诱因下更易受伤。第十九页，共四十六页。第十九页，共46页。寒湿下注病机：寒湿内困脾胃，损伤阳气，阻止气机，脾胃纳运失常，肠失传化，湿滞交阻，水走肠间，而泄泻清稀，腹痛肠鸣。治疗：淡渗利湿，伍用苦温燥湿，芳香化湿，并根据偏寒、偏虚、兼表、挟食不同，合用温阳、益气、解表、消导等法。第二十页，共四十六页。第二十页，共46页。寒湿下注方药：胃苓汤加减方析：方中平胃散（苍术、陈皮、厚朴、甘草）苍术苦温性燥，最擅除湿运脾；辅以厚朴行气化湿，消胀除满；陈皮，理气化滞；甘草甘缓和中。燥湿运脾，行气和胃。五苓散利水渗湿，温阳化气。加减：寒重于湿者，重用桂枝，加干姜，增强温阳化湿之效；表寒者加紫苏、羌活疏风解表，风能胜湿，紫苏又具有宽中理气之功。脾虚者重用苍、白术，加白扁豆健脾化湿；挟食滞者加砂仁，内金，焦三仙；呕吐者加生姜、半夏。第二十一页，共四十六页。第二十一页，共46页。湿热下迫临床表现：腹痛即泻，泻下急迫，势如水注，或泻而不爽，粪色黄褐而臭，身热心烦，口干口渴，肛门灼热，小便短黄，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。辩证提要：1、多发生与夏秋季节；腹痛即泻，或泻而不爽，粪色黄褐而臭；2、辨湿热孰轻孰重：热重于湿者，泻下如水注，身热，口干口渴，舌苔黄腻，脉滑数。湿重于热，泻而不爽，脘闷纳呆，渴不欲饮，舌苔黄腻，脉濡数；3、注意此症易伤阴。脱水症第二十二页，共四十六页。第二十二页，共46页。湿热下迫治疗：苦寒燥湿与淡渗利湿合用。大泻如注，气随津脱者，急当益气固脱生津。方药：葛根芩连汤加味葛根、黄芩、黄连、车前子、薏米仁、滑石、甘草第二十三页，共四十六页。第二十三页，共46页。湿热下迫方析：葛根既能解肌清热，又能升发脾胃之清阳，《医方集解》称之为“治泄主药”；黄芩、黄连苦寒燥湿清热，甘草甘缓和中，调和诸药。湿重于热者，重用车前子、滑石，并加藿香、佩兰芳香醒脾，化湿行气；热重于湿者，加二花、连翘清热解毒。气滞腹痛甚者加木香、白芍理气缓急止痛；挟食积，见脘腹胀闷、嗳气酸腐，泻下腐臭甚者，加炒莱菔子，焦山楂、神曲消食导滞，理气和胃。津伤者加白芍、石斛、玉竹等；脱水者急用大剂参附龙牡汤益气回阳，生津固脱。第二十四页，共四十六页。第二十四页，共46页。署湿蕴积临床表现：泻下清稀色黄，腹痛肠鸣，头昏而闷，心烦不宁，口渴不欲饮，泛恶欲呕，多汗乏力，面赤而垢，小便短赤，或发热恶寒，头痛，身重疼痛，舌苔黄腻，脉濡数。辩证提要：1、辩证要点：泻下清稀色黄，多汗乏力，头昏烦渴，夏令发病；2、季节性强，多发于夏至以后，立秋之前，且具有多汗少气、心烦不宁，面赤而垢的暑热伤气和署湿升散的证候特点。3伤署因避暑纳凉，阳为阴遏，而兼头痛身痛，恶寒发热等症。第二十五页，共四十六页。第二十五页，共46页。署湿蕴积治疗：清署化湿。湿偏重者，重用芳香化湿，使湿去则热易透达于外；署邪偏盛者，以清署为主，芳香为辅；湿热并重者，苦辛通降，以分解湿热。方药：香薷散合六一散加味香薷、白扁豆、厚朴、黄连、滑石、甘草第二十六页，共四十六页。第二十六页，共46页。署湿蕴积方析：香薷去暑解表，化湿和中；白扁豆甘淡渗湿，升清降浊；厚朴苦温燥湿，行气散满，滑石清署利湿，使湿从小便而去；生甘草清热和中与滑石同用则甘寒生津，使小便利而津不伤。伍以黄连加强清热解毒之效。湿偏重者，加佩兰、藿香、薏米仁、桔梗等芳香宣利之品，则上能清开，中能运化，下能淡渗，使邪有出路。署邪偏盛者，加二花、连翘、生石膏清透上焦之暑热，汗多少气者加党参、黄芪益气生津固表。呕吐者加生姜、竹茹、半夏和胃降逆止呕。第二十七页，共四十六页。第二十七页，共46页。饮食所伤临床表现：泻下粪便臭如败卵，伴有不消化食物残渣，腹痛腹胀拒按，泻后痛减，或泻而不畅，脘痞肠鸣，呕吐厌食，嗳气酸腐，舌苔垢浊或厚腻，脉滑。辩证提要：1辩证要点：伤于饮食后发病；泻下粪便臭如败卵，腹痛腹胀拒按，泻后痛减，厌食，嗳气酸腐；2辨病因：有饮食不节史；3食滞作泻，病虽在胃肠，但偏重于肠；若吐泻并见，兼胃脘胀满，嗳腐频作则肠胃并伤。4辨伤食与停食：两者虽均有吐、痛、胀、泻、嗳气、厌食等症，但伤食者偏重于食，必有伤食病史。停食偏于气滞。第二十八页，共四十六页。第二十八页，共46页。饮食所伤治疗：消食导滞方药：保和丸加味神曲善消酒食陈腐之积；山楂善消油腻肉积；莱菔子善消面食之积，兼能宽中下气，陈皮、半夏、茯苓和胃降逆，理气去湿；食积者易化热，故佐以连翘清之。使食滞去，脾运复，泄泻止。伤面食者重用莱菔子，加麦芽、苍术；伤肉食者，重用山楂，加鸡内金，三棱；伤酒食者，加葛花、砂仁、天花粉；伤冷食者，加肉桂，干姜、槟榔。第二十九页，共四十六页。第二十九页，共46页。脾胃气虚临床表现：大便时溏时泄，水谷不化，饮食稍有不慎或偶遇劳倦则大便次数增加，脘闷纳呆，腹胀肠鸣，食后腹胀，面色萎黄，肢体倦怠，少气乏力，舌质淡，苔白腻，脉象缓弱。辩证提要：1泄泻反复发作，饮食稍有不慎即泻，体倦乏力；2脾阳虚：泻下清稀或完谷不化，腹痛隐隐，喜暖喜按，四肢不温，口淡不渴；3中气下陷：大便稀薄，便意频频，或滑脱不禁，或脱肛不收。治疗：益气健脾，化湿和中。方药：参苓白术散加减第三十页，共四十六页。第三十页，共46页。久泻*脾胃气虚

党参茯苓白术白扁豆陈皮山药苡仁莲子肉砂仁桔梗防风炙甘草方析：本方以四君子汤益气健脾升阳为主；白扁豆山药苡仁莲子肉既能助四君子健脾，又能渗湿降浊；陈皮砂仁理气行滞，兼制参、术、草呆滞之性，使其补而不滞；桔梗与扁豆相合，升发脾阳。全方健脾与化湿并用，重在健脾，使脾运湿自化；升清与降浊并举，以升清为主，使清升浊自降。含有“欲降先升”之意。防风轻用，轻则升腾，兼寓“风药胜湿”之能，重则发散走表，反伤正气。脾阳虚者，加干姜、桂枝温中扶阳；若肾阳虚者，则以附子理中汤加味；中气下陷者，以补中益气汤加羌活、葛根补中益气，升清举陷。湿邪偏重者加苍术、厚朴，重用茯苓、薏米仁。方中可加柯子、肉蔻涩肠固脱。第三十一页，共四十六页。第三十一页，共46页。久泻*肝脾失调临床表现平素食少，脘胁胀闷，嗳气，每因恼怒或情绪紧张时，即腹痛阵作，或进食后即泻，泻后痛减，泻下不畅，矢气频作，舌淡红，苔薄白，脉弦。辩证提要1每因恼怒或情绪紧张时，即腹痛阵作，泻后痛减；2辨肝郁乘脾与脾虚肝贼：肝郁乘脾者，始发在肝，后及于脾，证偏实易化热，大便成泡沫溏便，兼杂有未消化的食物残渣，腹痛肠鸣，矢气多，脘胁胀痛为特点；脾虚肝贼：责之与脾，脾虚则肝木乘之，先发与脾，后及于肝，证属脾虚易生湿。证以食后腹痛，痛即泻，泻则痛减；大便清稀，完谷不化，大便带有白色粘液，脘腹疼痛，病程较长。第三十二页，共四十六页。第三十二页，共46页。久泻*肝脾失调治疗:抑肝扶脾。根据肝郁脾虚的主次，或疏肝以实脾，或培土以抑木。方药痛泻要方加味方析：《医方考》“泻责之于脾，痛责之于肝，肝责之于实，脾责之于虚，脾虚肝实，故令痛泻。”白芍柔肝缓急；白术健脾除湿。两者为调和肝脾而之痛泻的主药；防风配白术则升阳止泻，配白芍则疏肝止痛；陈皮理气和中。加甘草既能助白芍缓急止痛，又能助白术健脾止泻；气滞者加枳壳、香附疏肝理气和胃；脾虚甚者加党参、桂枝、白扁豆、山药培土以抑木。桂枝轻扬升散，“最调木气’(《长沙药解》)；其味甘“最补脾土”（《本草证》）用于治疗脾虚肝旺之泄泻最为合拍。湿盛者加厚朴苦温燥湿，苍术、茯苓、薏米仁渗利水湿，止泻；泄泻反复不愈，治疗时可加煨柯子、肉蔻、乌梅炭、赤石脂收涩止泻。第三十三页，共四十六页。第三十三页，共46页。久泻*脾肾阳虚

临床表现：久泻不止，黎明前脐腹隐痛，旋即肠鸣作泻，泻下清稀或完谷不化，泻后则安，腹部畏寒，喜暖喜按，脘闷纳差，倦怠乏力，形寒肢冷，腰脐酸软，舌淡、苔白，脉沉细。辩证提要1、五更作泻，反复发作，大便清稀，完谷不化，形寒肢冷，腰脐酸软。2、辨五更泻实证;凡泻下不爽，泻下臭甚，腹痛拒按，口苦或粘，脉滑或弦而有力者多属实证。并根据饮食寒冷所伤，或情志所伤的不同鉴别。治疗：温肾健脾，涩肠止泻第三十四页，共四十六页。第三十四页，共46页。久泻*脾肾阳虚四神丸和附子理中汤加减方药：补骨脂12g吴茱萸9g肉豆蔻12g五味子9g附子9g党参15g白术15g干姜9g炙甘草6g方析四神丸中以补骨脂温补肾阳为主，吴茱萸温中去寒，两者共用则温补脾肾之阳；五味子、肉豆蔻收涩止泻，兼能温补脾肾。与附子理中汤合用则温肾健脾之功更佳。若寒凝气滞，腹中冷痛不休者，加乌药、炮姜温阳散寒，行气止痛；平素脘闷纳呆，腹胀便溏者加厚朴、茯苓、砂仁燥湿健脾和中。年老体衰，腹部坠胀或脱肛者，加柴胡、升麻以升提阳气。第三十五页，共四十六页。第三十五页，共46页。久泻*大肠滑脱

临床表现久泻不止，滑脱不禁，或脱肛不收，食后少顷即泻，脐腹隐痛，喜暖喜按，不思饮食，神疲畏寒，面色咣白，气短乏力，色淡，苔白，脉沉细无力。辩证提要：1辩证要点：久泻不止，滑脱不禁或脱肛不收，脐腹隐痛，神疲畏寒。2久泻滑脱不禁与肌肤枯燥，神疲嗜睡，脉微细，舌淡，少苔并见者，为阳衰阴竭。治疗：涩肠固脱，温肾健脾《景岳全书》所云：“脾弱者，因虚所以易泻，因泻所以愈虚，盖关门不固，则气随泻去。”治疗“散者收之”，“滑者涩之”。《济生方》“补脾不如补肾，肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治。第三十六页，共四十六页。第三十六页，共46页。久泻*大肠滑脱方药：附子理中汤和桃花汤附子9g人参9g干姜15g白术15g炙甘草9g炙粟壳10g柯子9g肉蔻9g赤石脂20g梗米20g方析：附子温补肾阳；人参大补元气；干姜、白术、炙甘草温中健脾；炙粟壳、柯子、肉蔻涩肠止泻固脱。赤石脂涩肠固脱，梗米益胃和中。两方皆可涩肠固脱，前方偏于温肾，后方偏于温脾，合用则温肾暖脾，收涩止泻功能更强。若少腹冷痛者加肉桂、白芍温阳暖脾，缓急止痛；兼下肢浮肿者，加紫河车粉、桂枝、泽泻温阳填精，化气利水。腹痛有定处，舌质淡暗者，加灵脂、蒲黄活血化淤，止痛；少腹坠胀，甚者脱肛不收者，益用参附龙牡汤加五味子、麦冬益气养阴，回阳固脱。第三十七页，共四十六页。第三十七页，共46页。久泻*寒热错杂

临床表现：大便溏泻或泻下不爽，杂有白色粘液，时作时止，胃脘痞满，腹胀肠鸣，泻下始安，食欲不振，恶心欲吐，面色咣白，神疲乏力，舌质淡，苔黄腻，脉滑数。辩证提要：1、辨偏寒偏热：证偏寒者，肠鸣较甚，脐腹冷痛时作，大便溏泻，泻下爽利无粘液。证偏热者：肠鸣不甚，泻下不爽，间杂粘液；2、辨脾阴虚：泄泻日久，质薄量少，泻下不爽，伴口唇燥热，口渴欲饮，饮后腹胀，身热心烦，舌红苔黄，脉细弱。与寒热错杂不同的是：本证苔黄而不腻，便溏无粘液，大便次多无肛门灼热，且口唇燥热，饮后腹胀等阴虚症状明显。3、辨土寒木热：泄泻寒热错杂，病在脾胃，若久泻不已，胁腹疼痛，反酸呕吐、嘈杂，食则不舒，四肢欠温，舌边红绛，苔白中黄，脉弦细。属脾胃虚寒肝木郁热。第三十八页，共四十六页。第三十八页，共46页。久泻*寒热错杂治疗：辛开苦降。方药：半夏泻心汤加减半夏9g干姜6g党参9g黄连9g炙甘草6g黄芩9g大枣5枚方析：半夏干姜辛开通阳，温脾燥湿；黄连、黄芩苦降泄浊，清热燥湿；党参、大枣、炙甘草益气健脾，助脾运化之力。全方虚实兼顾，寒热并调，升降气机，无虚虚实实之弊。湿热偏盛，重用芩、连，加生地榆、秦皮以清热化湿；虚寒偏盛者用连理汤温运脾阳，兼除余邪；食油腻泄泻加重者，加焦山楂，砂仁、枳壳消积和胃。腹痛明显者加炮姜炭、乌梅炭、肉桂温阳和络止痛。脾阴亏者，宜用参苓白术散，重用白扁豆、山药，加葛根、木瓜、乌梅补益脾阴。土寒木热者，宜乌梅丸加减（乌梅、细辛、附子蜀椒桂枝干姜、黄连黄柏当归人参）以温中清肝，肝脾同治。第三十九页，共四十六页。第三十九页，共46页。灌肠法

生地榆30g柯子20g煎水100ml加入锡类散、三七粉各2g,，苦矾粉1g混均。每晚1次保留灌肠。主治慢性结肠炎属正虚邪恋，减少量粘液、腹痛者。苦参30g马齿苋50g秦皮15g白头翁50g白芨25g用于湿热壅阻型。本方具有清热解毒，消肿生肌、止血止泻作用。加减：便血、泄泻重者加明矾、海螵蛸收敛止血；腹痛重者加三七粉消肿止痛；久泻不止加米壳涩肠止泻。第四十页，共四十六页。第四十页，共46页。灌肠法紫草根30g草河车30g柯子15g黄连9g仙鹤草15g五倍子15g上药加水煎至100ml加0.5%努夫卡因100ml用于大肠湿热者,大便带脓血者，15天1疗程。紫草根15g米壳3g白头翁15g茜草10g仙鹤草10g柯子6g适用于溃疡性结肠炎大便带血者。明矾苍术苦参槐花各15g大黄10适用于湿热型。第四十一页，共四十六页。第四十一页，共46页。附：肠易激综合症的诊断与鉴别诊断

IBS的诊断首先是强调详细采集病史、分析和把握其临床特征，有步骤地进行检查，谨慎地排除可能的器质性疾患，诊断作出后还要注意随