心肾综合征的诊治进展

心肾综合征的诊治进展第一页，共四十五页，编辑于2023年，星期六前言CHF的高死亡率原因与CHF时出现的复杂的病生理状况有关，如心-肾综合征与缺乏强有力的干预措施有关

Lancet2002;360:1631－1639JAmCollCardiol2003;41:56－61第二页，共四十五页，编辑于2023年，星期六ADHERE:274所医院105,388的HF住院中30%慢性肾脏功能不全病史20%血清肌酐水平在2mg/dL以上

AmHeartJ2005,149:209–216

EuroHeartFailuresurveyprogram：

115医院的11,327HF病人中18%发生肾功能不全

EurHeartJ2003,24:442–463.第三页，共四十五页，编辑于2023年，星期六利尿治疗贫血肾脏灌注下降机械通气神经体液激活心肾之间的关系低血压/休克造影剂酸中毒炎症反应免疫功能下降容量负荷增加电解质紊乱第四页，共四十五页，编辑于2023年，星期六Circulation.2006;113:671-678.)CHARMStudy

症状性

CHF

以eGFR划分的CVEs对象：症状性

CHF2680例终点：心血管死亡与因心衰恶化急诊住院eGFR分层ml/min/1.73m2

:<45.0,--45.0-59.9,--60.0-74.9,--75.0--89.0,>90第五页，共四十五页，编辑于2023年，星期六NEnglJMed.2004;351(13):1296-1305CVE随CKD严重程度而增高AMI患者病死率随Ccr下降而增高CKD患者CVE的风险AnnInternMed.2002;137(7):563-570.9第六页，共四十五页，编辑于2023年，星期六1568名非高血压、非糖尿病人群，

平均年龄55岁,平均随访6年

P<0.001MedianUACR=3.9g/mg(男)7.5g/mg(女）Circulation.2005第七页，共四十五页，编辑于2023年，星期六

随着肾功能恶化，死亡率增加

Scr每↑0.5mg/dl，死亡率↑15%;eGFR每↓10ml/min,死亡率↑7%。JAmCollCardiol,2008,52:1527-39第八页，共四十五页，编辑于2023年，星期六

心肾综合征的定义CardiorenalSyndrome,CRSCRS：指心脏或肾脏对另一器官的功能损害不能代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终加速心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭。CRS包括不同的临床急慢性心脏或肾脏功能衰竭，2008年欧洲学者进一步划分为5个亚型。JAmCollCardiol,2008,52:1527-39第九页，共四十五页，编辑于2023年，星期六

心肾综合征的分型

I型CRS:急性失代偿性心力衰竭引起急性肾损伤。血肌酐升高>0.3mg/dl(26.5mol/l)或比基础值升高25%对利尿剂抵抗

JAmCollCardiol,2008,52:1527-39第十页，共四十五页，编辑于2023年，星期六

I型心肾综合征JAmCollCardiol,2008,52:1527-39第十一页，共四十五页，编辑于2023年，星期六

II型心肾综合征

II型CRS（慢性CRS）：慢性心脏功能不全使慢性肾脏病进行性恶化(25%)年龄、高血压、糖尿病和急性冠脉综合征是II型CRS的独立危险因素。

JAmCollCardiol,2008,52:1527-39第十二页，共四十五页，编辑于2023年，星期六II

型心肾综合征JAmCollCardiol,2008,52:1527-39第十三页，共四十五页，编辑于2023年，星期六

III型心肾综合征

III型CRS（急性肾-心综合征）：原发性肾脏功能急剧恶化导致的急性心力衰竭(9%)。临床关注和系统研究较少双侧肾动脉狭窄

JAmCollCardiol,2008,52:1527-39第十四页，共四十五页，编辑于2023年，星期六

III型心肾综合征JAmCollCardiol,2008,52:1527-39第十五页，共四十五页，编辑于2023年，星期六

IV

型心肾综合征

IV型CRS（慢性肾-心综合征）:

慢性原发性肾脏疾病导致心功能减退、左心室肥厚、左心室舒张功能减退和/或不良心血管事件增加。肾脏功能与不良心血管事件呈显著的负相关

JAmCollCardiol,2008,52:1527-39第十六页，共四十五页，编辑于2023年，星期六

IV

型心肾综合征JAmCollCardiol,2008,52:1527-39第十七页，共四十五页，编辑于2023年，星期六

V型心肾综合征

V型CRS（继发性CRS）：急性或慢性全身性疾病所致的心肾功能不全。诱发疾病：败血症、糖尿病、淀粉样变、红斑狼疮和类癌样变急性严重败血症最为常见

JAmCollCardiol,2008,52:1527-39第十八页，共四十五页，编辑于2023年，星期六

V型心肾综合征JAmCollCardiol,2008,52:1527-39第十九页，共四十五页，编辑于2023年，星期六HF早期诊断的指标

血液：

肌钙蛋白——ACS

脑利钠肽（BNP）

超声心动图血流多普勒,组织多普勒左心室肥厚第二十页，共四十五页，编辑于2023年，星期六AKI早期诊断的生物标记物

血液：

胱蛋白酶抑制剂C(胱抑素,CystatinC)

中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NeutrophilGelatinase-AssociatedLipocalin,NGAL)

尿液:

NGAL、IL-18、KIM-1第二十一页，共四十五页，编辑于2023年，星期六CRS的治疗第二十二页，共四十五页，编辑于2023年，星期六传统的动脉粥样硬化的危险因素高血压脂代谢紊乱吸烟糖尿病老年男性肥胖运动减少绝经左心室肥厚传统的动脉粥样硬化危险因素是心肾功能损伤共同的因素第二十三页，共四十五页，编辑于2023年，星期六

Cardiovasculardeathend-stagerenaldiseaseFetalprogrammingmicro-albuminuriacongestiveheartfailure/dementiaGFRlossmacro-proteinuriatargetorgandamageventriculardilation/cognitivedysfunctionCVeventMI;stroke早期开始预防心血管病的各种危险因素nephronunderdosingcardiovascularriskfactorsCVriskrenalrisk第二十四页，共四十五页，编辑于2023年，星期六查找CRS的易感因素大剂量利尿对肾脏的影响近期血清肌酐进行性升高——肾脏疾病和心衰的影响CRS的高危患者：造影剂肾病史、肾功能恶化史失代偿性心衰史、肺动脉高压、严重的舒张性心衰严重感染，使用肾脏毒性药物肾动脉狭窄第二十五页，共四十五页，编辑于2023年，星期六DiureticTherapySignificantlyDecreasesGFRN=16;NYHAII(19%)andIII(81%)MeanbaselineCrCl:108±51μg/mL.*GFRestimatedusing7-hourCrCl.Circulation,

2002,105:1348利尿剂对肾功能的不良影响第二十六页，共四十五页，编辑于2023年，星期六利尿剂最适宜于在水负荷过重时使用根据下述情况调整袢利尿剂的剂量:肾功能收缩压长期使用利尿剂大剂量利尿剂可能会引起耳鸣第二十七页，共四十五页，编辑于2023年，星期六

利尿剂抵抗的治疗查找原因：钠盐摄入过多，使用NSAIDs,钠的再吸收增多,血容量不足,低血压持续静脉注射小剂量利尿剂袢利尿剂与阿米洛利、美托拉宗或噻嗪类合用与多巴胺或多巴酚丁胺合用减少ACEI的剂量,或使用小剂量ACEI考虑血液净化治疗第二十八页，共四十五页，编辑于2023年，星期六其他药物应用ACEI/ARB：治疗心衰的基础用药，延缓肾脏病进展，无持续肾功能恶化和高钾血症，继续使用β受体阻断剂：一般不会加速肾功能恶化，在急性失代偿性心衰时不宜使用他汀：具有肾脏保护功能第二十九页，共四十五页，编辑于2023年，星期六新的探索脑利钠肽(Nesiritide)腺苷受体拮抗剂（GB9719)血管加压素拮抗剂(tolvaptan)促红细胞生成素及铁剂第三十页，共四十五页，编辑于2023年，星期六第三十一页，共四十五页，编辑于2023年，星期六Nesiritide奈西立得（hBNP）Nesiritide扩张血管、降低血压和心室充盈压、增加心输出量，排钠和利尿。小剂量Nesiritide（0.005ug/kg/ml-0.0025ug/kg/ml），收缩压无明显下降，肾功能改善。小剂量Nesiritide对CRS可能有保护作用。Nesiritide对心肾综合征患者GFR、肾血流量、尿量和尿钠分泌无显著影响。较大剂量Nesiritide（0.01ug/kg/ml~0.03ug/kg/ml）有增加肾功能恶化的风险。等待FUSION-II(Follow-UpSerialInfusionsofNesiritide-II)试验结果。Circulation，2005，111:1487-91AmJCollCardiol,2006,98:226-229第三十二页，共四十五页，编辑于2023年，星期六新的探索脑利钠肽(Nesiritide)腺苷受体拮抗剂（GB9719)血管加压素拮抗剂(tolvaptan)促红细胞生成素及铁剂第三十三页，共四十五页，编辑于2023年，星期六腺苷受体拮抗剂（BG9719)对HF患者肾功能的影响Circulation.2002;105:1348-1353第三十四页，共四十五页，编辑于2023年，星期六新的探索脑利钠肽(Nesiritide)腺苷受体拮抗剂（GB9719)血管加压素拮抗剂(tolvaptan)促红细胞生成素及铁剂第三十五页，共四十五页，编辑于2023年，星期六血管加压素V2受体拮抗剂对CHF患者血流动力学影响国际多中心、随机双盲研究181例CHF晚期患者，在标准抗心衰治疗基础上，随机分为4组：tolvaptan15mgtolvaptan30mgtolvaptan60mg安慰剂JAmCollCardiol2008;52:1540–5第三十六页，共四十五页，编辑于2023年，星期六JAmCollCardiol2008;52:1540–5血管加压素V2受体拮抗剂对CHF患者血流动力学影响第三十七页，共四十五页，编辑于2023年，星期六新的探索脑利钠肽(Nesiritide)腺苷受体拮抗剂（GB9719)血管加压素拮抗剂(tolvaptan)促红细胞生成素及铁剂第三十八页，共四十五页，编辑于2023年，星期六EPOdeficiencyChronicdisease(HTN、DB)ElevatedcytokinesMalnutritionLVHHFmorbidity/mortalityMImortalityPCIcomplicationsAll-causedeathMcCulloughPA,LeporNE.Thedeadlytriangleofanemia,renalinsufficiency,andcardiovasculardisease:implicationsforprognosisandtreatment.RevCardiovascMed.2005Winter;6(1):1-10.致死性三角DeadlyTriangleCKDAnemiaCVD第三十九页，共四十五页，编辑于2023年，星期六EPO治疗对贫血,CHF和CKD患者的益处SilverbergetalKidneyBloodPressRes2005******p<0.01vsbaselineBaselineHb10.2g/dlFinalHb13.5g/dl00.511.522.533.54NYHAClassI-IVHospitalisations/yearBaselineFollow-up00.511.522.533.54BaselineFollow-up第四十页，共四十五页，编辑于2023年，星期六CKD、CHF纠正贫血的Hb目标值?↑QualityofLife↑Physi