心血管药物治疗心外讲座

抗心绞痛药物抗心律失常药物抗休克及血管活性药物降压药物抗心衰药物第一页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六降压药物抗心律失常药物抗心衰药物抗心绞痛药物抗休克及血管活性药物心血管药物分类第二页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六降压药物分类利尿剂—噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂β受体阻滞剂—选择性β1阻滞剂、β1β2阻滞剂、β

α阻滞剂钙拮抗剂—二氢吡啶类（XX地平）

——非二氢吡啶类（维拉帕米、地尔硫卓）ACEI—XX普利ARB—XX沙坦第三页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六降压药物治疗对象及治疗目标治疗对象：—2级高血压（≥160/100mmHg）—合并糖尿病或心脑肾靶器官损害—改善生活行为血压扔持续升高—高危、极高危患者治疗目标—<140/90mmHg—糖尿病或合并肾病<130/80mmHg—老年收缩期高血压140-150mmHg/90mmHg第四页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六降压药物联合应用利尿剂+β阻滞剂利尿剂+ACEI/ARBβ阻滞剂+二氢吡啶类钙拮抗剂钙拮抗剂+利尿剂/ACEI/ARB3种降压药联合应用时需包含利尿剂第五页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六14687aM优先的联合治疗ESHTaskForce,JHypertens2009利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体阻断剂钙离子拮抗剂第六页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六中国高血压指南对CCB的评价中国高血压指南2005

二氢吡啶类CCB适应证：老年高血压、周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化CCB拥有最多的联合治疗方案CCB(二氢吡啶)/β阻滞剂、CCB/ACEI、CCB/ARB、CCB/利尿剂CCB常与ACEI/ARB联合用于肾脏疾病的血压控制CCB在预防卒中方面优于利尿剂和β阻滞剂二氢吡啶类CCB无强制性禁忌证第七页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六降压药物抗心律失常药物抗心衰药物抗心绞痛药物抗休克及血管活性药物第八页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六抗心律失常药物的分类Ⅰ类--钠通道阻滞药：

--ⅠA类：奎尼丁、普卡胺

--ⅠB类：利多卡因、苯妥英钠、美西律

--ⅠC类：普罗帕酮Ⅱ类--β受体阻断：美托洛尔、普萘洛尔Ⅲ类--选择性延长复极过程：延长

APD及ERP，胺碘酮、索他洛尔、伊布利特决奈达龙Ⅳ类--钙拮抗剂：阻滞Ca2+内流维拉帕米、地尔硫卓其他类—洋地黄、腺苷

第九页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六Ⅰ类0相第十页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六Ⅰ类0相Ⅱ类4相第十一页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六Ⅰ类0相Ⅱ类4相Ⅲ类3相第十二页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六Ⅰ类0相Ⅱ类4相Ⅲ类3相Ⅳ类2相第十三页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六抗心律失常药物的评价-I类普罗帕酮为ⅠC类药，钠通道阻滞作用强，有良好广谱抗心律失常作用，应用广泛无器质性心脏病和心功能正常者下列情况可用：终止阵发室上速、房颤复律、室早、非持续性室速有负性肌力作用和促心律失常作用，在AMI和心功能障碍者中更常见。不宜用于明显器质性心脏病和Brugada综合征患者第十四页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六抗心律失常药物的评价-I类利多卡因：属ⅠB类药，终止AMI的VT很有效，但对房性心律失常无效AMI患者不推荐常规预防性应用：在AMI中预防性应用，VF的发生降低，但死亡率上升；早期再灌注治疗后VF事件明显减少，因此不再推荐常规预防性应用多项临床试验证据表明下列情况胺碘酮疗效优于利多卡因：AMI伴血流动力学稳定VT，无脉搏VT/VF、心脏停搏复苏，慢性心衰并AF和VT在胺碘酮使用3-4剂仍不终止，可继续用胺碘酮，如手头无胺碘酮则可换用利多卡因。终止VT/VF利多卡因不再是首选药物第十五页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六抗心律失常药物的评价-II类β受体阻滞剂：通过阻滞β受体，对抗交感活性，适用于与交感活性升高有关的心律失常，可改善患者的预后有选择性β1-阻滞剂:主要选择性心脏β1受体.代表药物：艾司洛尔/比索洛尔

非选择性β1β2-阻滞剂：主要阻断β1受体，部分阻断β2受体.代表药物：普萘洛尔兼有α受体阻滞：卡维地洛第十六页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六抗心律失常药物的评价-II类心衰+心律失常患者：应用β阻滞剂好，可使病死率降低应用β阻滞剂+ACEI，可改善预后无心衰的心律失常患者：单一β阻滞剂抗心律失常疗效低恶性室性心律失常药物治疗的“基石”（LQTS,交感风暴，心性猝死）唯一公认降低心律失常远期死亡率的药物第十七页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六抗心律失常药物的评价-III类-胺碘酮胺碘酮—最重要的III类抗心律失常药物多通道作用-交叉作用多—钾通道阻滞(III类药物)—钠通道阻滞(轻度)—钙通道阻滞(轻度)—非竞争抑制肾上腺受体广谱抗心律失常药物多部位作用—作用部位广

—窦房结

—心房

—房室结

—心室 --房室旁道第十八页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六抗心律失常药物的评价-胺碘酮荟萃分析显示围手术期预防性应用胺碘酮可减少房颤/房扑、室性快速性心律失常、卒中、住院天数大规模随机对照临床试验，发现胺碘酮明显降低术后快速性房性心律失常由于短期服用毒副反应较小，术后房颤患者在接受β受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的若无长期使用的指征，为减少胺碘酮的不良反应在术后6-12周停用胺碘酮

围手术期的应用（2008指南）第十九页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六抗心律失常药物的评价-决奈达龙新的III类抗心律失常药物胺碘酮的衍生物，可阻滞Na+通道,K+通道和Ca++通道不含碘，无甲状腺毒性和肺毒性与其它药物之间的作用较少半衰期27-31小时,比胺碘酮短第二十页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六抗心律失常药物的评价-决奈达龙欧洲试验（EURIDIS)和美洲-澳洲-非洲（ADONIS)结果决奈达龙400mg，BID,可有效预防房颤和房扑的发作，平均心室率也显著下降。ERATO试验（决奈达龙控制心室率的有效性和安全性试验），与安慰剂对比决奈达龙能显著降低静息和运动时的平均心室率，但中期安全性分析显示治疗组的死亡危险过高终止。第二十一页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六抗心律失常药物的评价-伊布利特新Ⅲ类药物，钾通道阻滞剂明显延长APD及ERP,具有III类药特点由于不阻滞ICa、INa、β受体，仍归于单纯型III类药对多种离子通道具有作用，故而，与右旋索他洛尔、多非利特等选择性阻滞IKr的单纯型III类药不同第二十二页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六抗心律失常药物的评价-伊布利特伊布利特于1996年4月被美国FDA批准用于新近（0-90天）发生的持续性房颤和房扑的快速复律目前在许多国家已广泛应用于房颤及房扑的复律，我国也已经上市许多临床试验已证实其在房颤及房扑复律中的有效性和安全性：阵发房颤（回顾性）60％～75％，阵发房颤（前瞻随机）20％～51％（31.2min），房颤90日内（前瞻随机）26.9％～29％（19.0～32.5min）23第二十三页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六抗心律失常药物的评价-Ⅳ类维拉帕米的心脏作用>动脉

--是唯一对心律失常有益处钙通道阻滞剂

--主要用于快速型心律失常(PSVT/IVT)--可降低病死率地尔硫卓的心脏作用=动脉

--用于控制房颤和房扑的心室率

--减慢窦性心动过速其他“..地平家族”心脏作用<动脉

--用于心律失常升病死率（长期应用时!）第二十四页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六非二氢吡啶类CCB的临床应用抗心律失常作用扩张血管降低心肌收缩力控制心室率：房颤/窦律终止SVT/ILVT控制血压，不减少冠脉、脑、肾的血流治疗UAP/NSTEMI、高血压急症、肥厚性心肌病第二十五页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六维拉帕米和地尔硫卓的临床应用治疗心律失常--终止/预防SVT/IVT--控制房颤心室率控制心绞痛治疗高血压急症第二十六页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六维拉帕米和地尔硫卓的临床应用治疗心律失常--终止/预防SVT/IVT--控制房颤心室率控制心绞痛治疗高血压急症第二十七页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六抗心律失常药物的作用部位窦房结：阻断剂维拉帕米洋地黄索它洛尔心房：ⅠA类心律平胺碘酮索它洛尔房室结：洋地黄阻断剂维拉帕米地尔硫卓旁道：普鲁卡因酰胺心律平胺碘酮索它洛尔心室：ⅠA普鲁卡因酰胺奎尼丁丙吡胺ⅠB利多卡因美心律妥卡胺ⅠC心律平Ⅲ类胺碘酮索它洛尔 溴苄胺Ⅳ类维拉帕米地尔硫卓第二十八页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六终止窄QRS波SVT发作血流动力学稳定--腺苷、维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂--刺激迷走神经--无效电复律

2008抗心律失常药物治疗指南中华医学会心血管病学分会有效率>90%-95%第二十九页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六抗心律失常药物-终止特发性VA发作特发性流出道VA：维拉帕米、普罗帕酮、β受体阻滞剂、腺苷或利多卡因、胺碘酮左室特发性室速：维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮

2008抗心律失常药物治疗指南中华医学会心血管病学分会有效率>90%-95%第三十页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六维拉帕米注射液药代动力学：IV注射后2min（1～5min）发挥作用，2～5min达最大作用，作用持续约2小时。血流动力学作用3～5分钟开始，约持续10～20分钟。维拉帕米静脉注射后代谢迅速，大部分在肝脏代谢用法用量：必须在持续心电监测和血压监测下，缓慢IV至少2min。一般起始剂量为5～10mg（或按0.075～0.15mg/Kg）。如果初反应不令人满意，首剂15~30分钟后再给一次5~10mg或0.15mg/Kg第三十一页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六地尔硫卓注射液药代动力学：IV注射后2～7min发挥作用用法用量：必须在持续心电监测和血压监测下，缓慢IV至少5min。一般起始剂量为10～20mg（或按0.25mg/Kg）。如果初反应不令人满意，首剂15～30分钟后再给一次10mg或0.25mg/Kg第三十二页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六抗心律失常药物-预防特发性VA复发特发性流出道VA--β受体阻滞剂：25%～50%--维拉帕米和地尔硫卓：20%～30%--Ⅰc类(如普罗帕酮、氟卡尼)或Ⅰａ类(如普鲁卡因胺)：25%～59%--胺碘酮和索他洛尔：50%左室特发性室速：维拉帕米、地尔硫卓、普罗帕酮

2008抗心律失常药物治疗指南中华医学会心血管病学分会第三十三页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六降压药物抗心律失常药物抗心衰药物抗心绞痛药物抗休克及血管活性药物心血管药物分类第三十四页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六抗心衰药物利尿剂Β阻滞剂ACEI/ARB正性肌力药物扩血管药物重组人脑利尿钠肽—新活素钙增敏剂—左西孟旦第三十五页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六心力衰竭药物治疗领域进展第三十六页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六

心力衰竭药物治疗领域进展1、新型正性肌力药物：钙离子增敏剂左西孟旦(Levosimendan)为钙增敏药,具有增加心脏功能及扩血管作用短期使用能改善血流动力学参数和临床状态治疗急性HF方面已获得较好效果第三十七页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六悦文全新机制：1、Ca2+增敏作用

左西孟旦与Tnc结合，增加Tnc与Ca2+复合物的构象稳定性（非增加Ca2+内流）；促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力第三十八页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六术后低心排治疗

迅速纠正急性循环衰竭补充血容量----适当增加前负荷血管活性药物强心药物----增进心肌收缩力扩血管--降低血管阻力，减轻后负荷主动脉内气囊反搏左心辅助循环

39第三十九页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六左西孟旦：心脏外科手术中治疗机理舒张冠脉：舒张冠状动脉血管，改善心肌灌注、减轻心肌缺血钙增敏作用：钙增敏作用可改善顿抑心肌的收缩功能和氧利用效率，进而减少耗氧量，使缺血损伤降至最低钾通道激活作用：降低肺循环血管阻力，有效治疗肺动脉高压和右室功能不全AnnThoracSurg2006;81:1536–46©2006胸外科医师学会第四十页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六联合用药左西孟旦联合用药临床效果更显著，联合使用左西孟旦和β-R阻滞剂二者具有协同作用，即对于治疗心源性休克和改善复苏后心室功能不全具有明显疗效，与单独使用左西孟旦或β-R阻滞剂相比，优越性更显著[1,2]下列药物可与左西孟旦同时使用（但不可混合输注）呋塞米（利尿药）地高辛（强心药）硝酸甘油（防治心绞痛药）[1]AlhashemiJA.Treatmentofcardiogenicshockwithlevosimendanincombinationwithbeta-adrenergicantagonists[J].BrJAnaesth,2005,95(5):648-650[2]WangJ,WeiMH,TangW,etal.Levosimendanimprovespostresuscitationmyocardialdysfunctionafterbeta-adrenergicblockade[J].JLabClinMed,2005,146(3)；179-183第四十一页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六悦文--禁忌症对左西孟旦或其它任何辅料过敏的患者严重机械性阻塞性心脏疾病(肥厚梗阻心肌病)严重的肝、肾（肌酐清除率<30ml/min）功能损伤的患者严重低血压和心动过速患者有尖端扭转型室性心动过速（TdP）病史的患者第四十二页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六悦文--不良反应

常见不良反应：头痛、低血压

其它不良反应：

低钾血症、失眠、头晕、心动过速、室性早搏、恶心、便秘、腹泻、呕吐等43第四十三页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六

临床研究表明：

2005年及2008年的ESC指南均列为IIa类建议，B级证据推荐药物。2010年首部《中国急性心力衰竭诊断与治疗指南》中，也将左西孟旦推荐为IIa类建议，B级证据药物。左西孟旦Levosimendan44第四十四页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六

2、新型血管扩张药——奈西立肽

奈西立肽（nesiritide）静脉注射后有利尿、扩血管作用，增加心排出量，而不增加心率和耗氧量

心力衰竭药物治疗领域进展第四十五页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六

在严重心力衰竭阶段，虽然内源性BNP水平明显升高，但仍有水钠潴留和心室充盈压明显升高，说明可能存在内源性BNP相对不足和/或BNP抵抗

产生的可能机制包括中性内肽酶或BNP清除受体使BNP灭活增加，BNP受体下调或受体后通路异常等奈西立肽（nesiritide）第四十六页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六

奈西立肽是一种激素样物质，与人体心脏受到牵拉时产生的B型钠尿肽（BNP）相同，实际为人造BNP奈西立肽（nesiritide）第四十七页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六

1、证实了奈立西肽治疗心衰的安全性；2、但没有减少急性失代偿性心力衰竭患者30天死亡率和再住院率；3、在AHF患者，奈立西肽能够减轻呼吸困难。Ascend-HF研究证实安慰剂组（%）奈西立肽组（%）P30天死亡/心衰住院率130天死亡率4.03.630天心衰住院率6.16.06H呼吸困难症状0.030中度好转28.729.5显著好转13.415.024H呼吸困难症状0.007中度好转38.6显著好转27.530.4GFR下降>25%0.11第四十八页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六

近年完成的我国国产奈西立肽——新活素（人重组B型利钠肽，rhBNP）四期临床试验表明：减轻急性心衰和急性心肌梗死后患者的呼吸困难症状、降低其再住院率、降低血肌酐水平。该药可作为血管扩张剂单独使用，也可与其他血管扩张剂、正性肌力药合用。奈西立肽（nesiritide）第四十九页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六

2010年中国急性心衰指南中指出，美国流行病学资料报道60天死亡率为9.6%。而本次2160例病例报道30天病死率为9.4%，略低于美国报道急性心衰60天死亡率（9.6%），低于国内报道的慢性心衰住院内死亡率(10.1%)。提示使用重组人脑利钠肽可降低心衰患者30天死亡率奈西立肽（nesiritide）第五十页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六迅速纠正血流动力学紊乱改善呼吸困难，抢救心衰

维持心脏微环境稳态逆转心脏重塑进程

均衡扩张血管降低前后负荷利尿排钠降低容量负荷拮抗神经内分泌过度激活无正性肌力和正性心率作用阻抑心脏纤维化基因表达上调心肌细胞保护促进细胞外基质降解全面启动心脏保护

抑制纤维母细胞胶原合成新活素TM的药理作用第五十一页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六制剂规格

冻干粉针剂0.5mg/支第五十二页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六适应症急、慢性失代偿性心力衰竭急性冠脉综合征（ACS）心脏导管手术心胸外科手术第五十三页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六禁忌症心源性休克收缩压<90mmHg

对本品任何一种成分过敏者第五十四页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六给药方案急性期治疗负荷剂量1.5-2.0μg/kg静脉滴注0.0075-0.015μg/kg/min长期治疗推荐剂量和滴速0.0075-0.015μg/kg/min注：大部分患者静脉滴注期间无需调整剂量！第五十五页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六注意事项

配制后24小时内输完药液禁止与下列药物配制在同一输液袋中肝素胰岛素速尿、布美他尼第五十六页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六

3、内皮素受体拮抗剂（ERB）

ERB降低心脏的后负荷，改善体循环和肺循环的血流动力学早期的小样本临床试验显示，内皮素受体拮抗剂对心衰患者有明显的血流动力学益处心力衰竭药物治疗领域进展第五十七页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六

内皮素受体拮抗剂并未在现有标准治疗心衰基础上对急性或慢性心衰患者的预后带来更多的临床效益

内皮素受体拮抗剂（ERB）第五十八页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六

4、醛固酮受体拮抗剂

可逆转或减轻醛固酮对心血管的不利影响，诸如血管炎症和坏死、血管内皮损伤、心脏和血管纤维化、左心室肥厚、充血性心力衰竭、心律失常和微量蛋白尿等。心力衰竭药物治疗领域进展第五十九页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六

4、醛固酮受体拮抗剂依普利酮（Eplerenone）具有对醛固酮受体选择性强、降压效果好、作用持久等优点。心力衰竭药物治疗领域进展第六十页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六

[AHA2010]EMPHASIS-HF研究研究对象为轻度心衰（NYHA心功能I-II级）。结果提示依普利同治疗此类患者疗效显著且安全，拓宽了该类药物适用人群（NYHA心功能II-IV级患者均适用）。醛固酮受体拮抗剂依普利酮（%）安慰剂（%）HRP心血管死亡/心衰住院率18.325.90.63<0.001心血管死亡10.813.50.780.01心衰住院率12.018.40.58<0.001因高血钾住院率50.85第六十一页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六

[AHA]EMPHASIS-HF研究

作为RAAS拮抗剂，醛固酮受体拮抗剂在CHF治疗领域的地位已几乎与ACEI或ARB相同，成为RAAS拮抗剂中第3个、神经内分泌抑制剂中第4个用于心衰治疗，且广泛用于不同程度患者。醛固酮受体拮抗剂第六十二页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六

5、腺苷受体拮抗剂

——心衰治疗中保护肾功能的新希望Rolofylline是一种新型选择性腺苷A1受体拮抗剂，作用机制：1.抑制肾小管近端钠重吸收，增加利尿作用2.作用于入球小动脉，阻断腺苷诱导的血管收缩作用，增加肾脏血流量和肾小球滤过率

心力衰竭药物治疗领域进展第六十三页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六

5、腺苷受体拮抗剂

——心衰治疗中保护肾功能的新希望

腺苷受体拮抗剂作为一种新型利尿剂正逐渐崭露头角。腺苷是影响肾功能的重要因素，抑制腺苷能够延缓肾功能恶化。

心力衰竭药物治疗领域进展

然而，《新英格兰医学》杂志新近发表的一篇文章却阐述了不同意见。

！第六十四页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六

5、腺苷受体拮抗剂

——心衰治疗中保护肾功能的新希望？心力衰竭药物治疗领域进展Massie等PROTECT研究组和委员会成员进行了一项多中心、双盲、安慰剂对照临床试验，纳入急性心力衰竭伴肾功能损害住院病人2033例。第六十五页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六

5、腺苷受体拮抗剂

——心衰治疗中保护肾功能的新希望？心力衰竭药物治疗领域进展结果发现：就主要临床复合终点而言，rolofylline不具备良好的疗效，也不能改善病人的肾脏功能或60天转归。它并未显示出具有治疗急性心力衰竭伴肾脏功能不全的前景。NEnglJMed2010;363:1419-1428第六十六页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六

5.精氨酸加压素(AVP)受体拮抗剂

精氨酸加压素受体拮抗剂是一类新型利尿剂,可以阻断肾小管细胞的V2受体,具有排水不排钠的特点,可改善肾功能,减少袢利尿剂的用量,特别适用于心衰合并低钠血症的患者

心力衰竭药物治疗领域进展第六十七页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六6.直接肾素抑制剂——阿利吉仑心力衰竭药物治疗领域进展阿利吉仑从源头阻断RAS的限速步骤，降低整体RAS的活性，降低血浆肾素活性（PRA），避免AngII逃逸和醛固酮逃逸；血管紧张素原是肾素已知的唯一底物，肾素将血管紧张素原转换为血管紧张素的活性要远大于其他酶，阿利吉仑特异性针对人肾素，不会干扰其他生理过程2007年在欧美上市,

2010年3月，SFDA批准阿利吉仑(锐思力）在中国上市

第六十八页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六6.直接肾素抑制剂——阿利吉仑心力衰竭药物治疗领域进展正在进行的ASPIREHIGHER临床研究计划纳入35000例患者，旨在评价阿利吉仑的心肾保护作用，涵盖全球约52个国家和地区，是迄今为止规模最大的一项临床研究。中国参与4个长期硬终点试验中的3个我们期待着ASPIREHIGHER研究长期硬终点试验结果的问世，这将进一步夯实阿利吉仑心肾靶器官保护的循证证据。第六十九页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六8.ACE-NEP双重抑制:奥马曲拉(Omapatrilat)心力衰竭药物治疗领域进展OMAPATRILAT血管紧张素I血管紧张素II降解产物降解产物

利钠肽缓激肽脑钠肽酶（NEP)血管紧张素酶（ACE)第七十页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六奥马曲拉与依那普利降低心脏事件的随机研究（OVERTURE)心力衰竭药物治疗领域进展OmapatrilatVersusEnalaprilRandomizedTrialofUtilityinReducingEvents依那普利奥马曲拉P值主要终点33.74%31.67%0.187次要终点44.21%40.82%0.024主要终点为死亡或因心功能不全接受入院治疗；次要终点为心血管死亡或因心血管疾病入院第七十一页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六8.ARB-NEP双重抑制:LCZ696心力衰竭药物治疗领域进展以下两种分子的混合物:一种ARB

–缬沙坦一种NEP抑制剂–AHU377最小化血管神经性水肿风险:通过ARB而不是ACEI达到阻断RAAS的目的AHU377选择性阻断NEP(脑啡肽酶)而并不阻断APP（氨基肽酶P）第七十二页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六

7.其他——他汀类药物

他汀类药物可以降低血脂，减少动脉粥样硬化的发生率与病死率。多数临床试验是在合并血脂异常的缺血性心脏病患者中进行的。

指南中并不作为心力衰竭常规用药。心力衰竭药物治疗领域进展第七十三页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六

7.其他——他汀类药物

然而，ACC2011公布的试验数据表明，短期高剂量（40mg/d）阿托伐他汀治疗可以改善缺血性心力衰竭患者动脉壁性能指数和炎性状态，支持其在心力衰竭患者中的多效性。心力衰竭药物治疗领域进展第七十四页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六

8.促红细胞生成素(ESA)

流行病学研究表明，轻度贫血在CHF中较为常见，且予心力衰竭的严重程度和不良预后密切相关，为影响CHF的独立危险因素荟萃分析表明，对于慢性HF合并贫血的患者，ESA可以改善心功能，并能增加血红蛋白水平。心力衰竭药物治疗领域进展第七十五页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六

9.甲状腺激素

很多学者认为HF在常规治疗基础上用小剂量甲状腺素短程治疗，有利于纠正难治性HF。

心力衰竭药物治疗领域进展第七十六页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六

10.对HF伴低T3综合征的患者给予小剂量的甲状腺激素短期治疗正处于临床研究阶段，期望能为心力衰竭的治疗带来新的生机

心力衰竭药物治疗领域进展第七十七页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六

肾上腺髓质素(ADM)

主要由血管内皮细胞和血管平滑肌细胞分泌血管活性肽。具有利尿、扩血管、抑制醛固酮等作用，有望成为治疗HF很有前景的新方法。心力衰竭药物治疗领域进展致炎细胞因子(TNF-α)拮抗剂抗TNF-α药-依那西普（etanercept）和抗TNF单克隆抗体-英利昔单抗(infliximab)在心衰治疗试验中，因死亡和心衰住院事件明显多于安慰剂组而提前终止研究。单纯的细胞因子策略治疗心衰并不能改善心衰者症状。目前，尚无足够证据肯定抗TNF-α药物适用于心衰治疗。第七十八页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六

雄激素

有明确HF的患者睾酮水平明显降低,与心脏功能相关。雄激素补充治疗能改善心血管功能,增加运动强度和时间,缓解HF时分解代谢与合成代谢的失衡,抑制导致HF进程的神经激素改变和细胞因子激活,从而改善HF症状。心力衰竭药物治疗领域进展第七十九页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六

因此雄激素补充治疗有可能成为HF的一种有效辅助疗法,但目前尚需临床研究证实雄激素补充治疗对HF患者的临床疗效。心力衰竭药物治疗领域进展第八十页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六

Istaroxime

Istaroxime（PST-2744;Debio-0614）是一种对心肌细胞同时具有正性收缩和正性舒张作用的新型药物其正性收缩作用是通过抑制钠/钾-ATP酶的活性,刺激钙离子经钠/钙离子交换进入心肌细胞来实现的。心力衰竭药物治疗领域进展还可提高SERCA2a(肌浆网钙离子ATP酶)的活性,加速舒张期细胞内游离钙离子的清除而发挥正性舒张作用。第八十一页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六

HORIZON-HF临床试验结果Istarolxime能增强心肌收缩和加快舒张，增强心脏的泵功能，不会降低急性心衰综合征患者的血压，也不会加快患者的心率。是否能改善心衰患者的长期预后还需要更多的循证医学证据。心力衰竭药物治疗领域进展AmHeartJ.2009Jun;157(6):1035-41

第八十二页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六

抗焦虑治疗——有助于降低死亡危险

2010年ACC（Chicago,

America），Yinong

Young-Xu博士报告了一项前瞻性试验的结果：减少焦虑有助于降低死亡危险和心血管事件发生率！心力衰竭药物治疗领域进展第八十三页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六

慢性焦虑导致交感神经张力增加，心率变异率和压力感受器的反应性减弱，迷走神经的调节功能受损，均可诱发室性心律失常和心源性猝死的发生儿茶酚胺水平的慢性持续升高（严重焦虑患者）可增加脂蛋白脂酶、血压、血糖和血小板聚集力，促进血栓形成可能机制：心力衰竭药物治疗领域进展第八十四页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六

抗抑郁治疗——对心血管风险的影响具有两面性ACC2011年科学会议上，佐治亚州亚特兰大埃默里大学医学院首席研究者DrAmitShah报告了一组观察性数据：抗抑郁治疗使颈动脉内膜中层厚度增厚5%，即服用抗抑郁药者颈部血管较未服药者老了四年。因此，需要基于患者评估用药风险。心力衰竭药物治疗领域进展Antidepressantcanrelievethedepressionsymptom,whichisariskfactorforheartdisease第八十五页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六

ARB联合ACEI改善心衰预后

RESOLVD亚研究：与单药治疗相比，坎地沙坦与依那普利联用使射血分数提高并减少心室容积。心力衰竭药物治疗领域进展第八十六页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六心力衰竭非药物治疗领域进展第八十七页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六

心脏再同步化治疗（CRT）可降低NYHAⅣ级心衰患者的心衰住院率，而非死亡率

对于植入CRT-D的患者，要求良好功能状态下预期生存期超过1年。有明确证据支持合并左束支传导阻滞的心衰患者CRT治疗获益最大CRT治疗CRT第八十八页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六

2010ESC心力衰竭器械治疗指南更新推荐CRT尤其CRT-D应用于：

优化内科治疗后心功能NYHAII级

LVEF≤35%QRS≥150ms

窦性节律的患者（推荐类别I，证据等级A）CRT治疗第八十九页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六降压药物抗心律失常药物抗心衰药物抗心绞痛药物抗休克及血管活性药物心血管药物分类第九十页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六抗心绞痛药物抗血小板药物抗凝药物扩血管药物ACEI/ARBB阻滞剂他汀类调脂药第九十一页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六抗血小板药物阿司匹林氯吡格雷西洛他唑-培达血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂替格瑞洛（倍林达）第九十二页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六不同抗血小板药物的作用靶点凝血酶血栓素A25HTP2Y12ADPADPADP5HT血小板活化P2Y15HT2APAR1PAR4致密颗粒产生凝血酶变形aIIbb3aIIbb3纤维蛋白原aIIbb3聚集扩增α颗粒凝血因子炎症介质TPa凝血GPVI胶原ATPATPP2X1阿司匹林x氯吡格雷普拉格雷活性代谢物x替格瑞洛坎格雷洛GPIIb/IIIa拮抗剂xx

x西洛他唑双嘧达莫VORAPAXARx第九十三页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六1961198819911997口服抗血小板药物的发展普拉格雷替格瑞洛UenoM,etal.JAtherosclerThromb.2011;18(6):431-42./NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm263964.htm20112009FDA批准的口服抗血小板药物双嘧达莫阿司匹林噻氯匹定氯吡格雷第九十四页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六AdaptedfromSchomigA.NEnglJMed.2009;361:1108–1111.替格瑞洛:

无需代谢激活以形成活性药物氯吡格雷:前药;需要代谢以形成活性药物CYP-依赖氧化CYP1A2CYP2B6CYP2C19CYP-依赖氧化CYP2C19CYP3A4/5CYP2B6活性复合物中间代谢产物前药替格瑞洛氯吡格雷结合P2Y12替格瑞洛:无需肝脏代谢激活血小板第九十五页，共一百零二页，编辑于2023年，星期六替格瑞洛–药代动力学参数吸收经小肠迅速吸收分布~99.7%与血浆蛋白相结合代谢主要在肝脏经CYP3A4/5代谢，这也可用于解释药物相互作用可代谢为活性代谢物（AR-C124910XX的）和/或无活性代谢物排泄主要通过胆汁排泄消除小于1%经尿液排泄药代动力学血浆浓度峰值和稳态浓度为剂量相关性，发生在用药后1.5到3小时半衰期为~8小时