2022儿童纵隔恶性肿瘤相关上腔静脉综合征诊断与处理专家共识(全文)

2022儿童纵隔恶性肿瘤相关上腔静脉综合征诊断与处理专家共识(全文)上腔静脉综合征(superiorvenacavasyndrome，SVCS)是指上腔静脉受压或阻塞引起的临床综合征，如同时出现气管受压的表现则称为上纵隔综合征(superiormediastinalsyndrome，SMS)。存在纵隔肿块(尤其前纵隔)的患儿多表现为SMS，即气管压迫和呼吸窘迫症状与SVCS并存，是常见的儿童肿瘤急症之一。目前关于儿童纵隔肿块相关循环和气道危象临床处理的研究非常有限，仅有单中心回顾性临床病例报道，国内也缺乏相关研究及共识。为规范SVCS侵入性诊断性操作的指征和时机，以有效避免和降低由于不当处理而导致的相关并发症和病死率，中华医学会儿科学分会肿瘤学组及血液学组、中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会和中华儿科杂志编辑委员会组织相关学科专家共同制定本共识。系统检索从建库到2022年2月28日的中、英文文献。类别仅限于0~18岁的儿童病例报道、临床研究或综述。以检索获得的同行评议文献和临床S症医学科、麻醉科医师、外科和放射亚专业医生。一、病因、病理生理与临床表现1.病因：儿童SVCS的常见病因依次为纵隔恶性占位性病灶(多为前纵隔恶性肿瘤)、中心静脉导管(centralvenouscatheter，CVC)相关血栓形成、与先天性心脏病治疗相关的并发症(如肺动脉发育不良单心室患儿双向腔肺吻合术后)，其中易表现为SVCS的恶性疾病依次为非霍奇金淋巴瘤(尤其是T细胞淋巴母细胞淋巴瘤)、T细胞急性淋巴细胞白血病和霍奇金淋巴瘤，其他还包括生殖细胞肿瘤、肉瘤、神经母细胞瘤、朗格汉斯细胞组织细胞增生症和胸腺瘤。此外，纵隔肉芽肿(如结核感染)或其他感染(组织胞浆菌病)导致的SVCS在发展中国家也有报道，临床及感染都可以压迫上腔静脉导致静脉回流受阻。肿瘤或栓子还可侵犯甚至充盈相邻心包、冠状动脉或侧支血管。(前)纵隔肿块压迫右心腔、上腔静脉、肺动脉或肺静脉会导致左心室前负荷和心排血量下降，临床出现血流动力学损伤表现。肺动脉受压时，不仅肺血流减少导致低氧血症和肺功能减退，还可致右心室衰竭从而进一步加重肺血流减少。肺静脉受压会引起心输出量减少、低氧血症和肺水肿。此外，气管或支气管受压也可导致呼吸功能受损。与成人相比，儿童气管和右侧主支气管更容易受压，由于婴幼儿气管和支气管内径更小，故临床症状会更明显。端坐呼吸、吞咽困难和声音嘶哑；还可出现焦虑、意识不清、倦怠、视觉T上述症状会加重。典型体征包括头颈部水肿、面颈上肢发绀、颈和胸壁静脉曲张、结膜充血水肿和肺部吸气性喘鸣音。胸腔积液和心包积液可以同二、诊断与评估当临床医生怀疑纵隔恶性肿瘤是患儿SVCS的病因时，临床处理以稳定危重状态为前提，并尽可能通过最小侵袭性操作以明确病因诊断。临床诊断流程与评估方法的选择是急诊处理成功与否的关键，一方面需要获得肿瘤样本(骨髓、体液或组织等)以明确诊断；另一方面患儿往往已经出现呼吸衰竭和循环受损，活检手术前全身麻醉(甚至仅使用镇静或抗焦虑药物)可能很快导致呼吸和循环衰竭。所以诊断与评估过程需要血液/肿瘤科、影像科、外科、重症医学科和麻醉科医师密切合作、协作处理。的检查是正侧位胸X线片。有SVCS表现的患儿大部分为前上纵隔占位。相较于霍奇金淋巴瘤或其他恶性肿瘤，胸腔积液和心包积液在非霍奇金淋巴瘤中更常见。多数情况下，正位胸X线片肿瘤占心胸比例(指肺门水平包括正常组织在内的纵隔病灶最大横径与最大胸廓横径比值)>45%时，临床症状明显；肿瘤占心胸比例<30%时，临床症状常不明显。胸部增强CT可以更加准确地显示解剖结构的改变以及气管受压程度。由于仰卧位会加重患儿的症状，通常采取侧卧位或俯卧位进行CT检查。如果怀疑肺血流受阻、血栓栓塞或心包积液，则需要进行心脏超声检查。另外，血常规和外周血涂片检查可帮助提示白血病诊断；血生化指标有助于了解患儿的内环境及对侵袭性操作的耐受性，某些特定的肿瘤标志物(如甲胎蛋白等)也是重要的肿瘤诊断线索。完成最基本检查后，如仍无法明确病因诊断，则需要进行有创诊断操作(图1)。直立位(坐卧)骨髓穿刺细胞学检查可以明确骨髓是否有幼稚(肿瘤)细胞受累，并通过免疫学分型了解幼稚细胞来源以明确诊断。胸腔穿刺或心包穿刺不仅可以缓解患儿症状，还可以提供脱落细胞标本完成形态学、免疫学甚至细胞遗传学检查。如果患儿有外周淋巴结肿大，淋巴结活检术比纵隔活检术侵袭性更小且易操作。具有前纵隔肿块的大龄患儿，可在局部麻醉下实施超声或CT引导下切割针刺活检术，手术注意事16G或18G穿刺针；(2)在保证患儿安全前提下，多次穿刺以保证获得足够标本用于病理免疫组织化学检查；(3)穿刺术现张力性血气胸，应立即放置胸腔引流管。2.麻醉评估与管理：麻醉风险评估与管理是有创诊断流程得以顺利实施的保障。麻醉危险度分级评估可以帮助麻醉医师制定个体化的麻醉方案。本共识采用由Blank和deSouza提出的分级定义，指导临床诊疗计划的制定。(1)低风险：影像学无气道、心脏和血管受压，临床亦无相关症状和体征；(2)中风险：影像学提示气管受压<70%但无支气管压迫，患儿保持适应性体位(指患儿自主选择的最舒适体位，最有利于自身呼吸和循环生理的体位)以缓解不适；(3)高风险：影像学提示气管受压>70%，伴或不伴支气管受压，同时存在大血管受压，超声心动图显示有生理学改变的心包填塞，患儿表现为端坐呼吸、喘鸣或发绀。此外，麻醉管理应注意以下事项：(1)确定并保持患儿于适应性体位，当发生气道及循环危象时，适应性体位可缓解危象。(2)选择下肢放置静脉通路(首选股静脉)，保证给药和维持血容量。(3)气管插管 (如果可行，可以考虑双腔气管插管)，但实际操作中极其困难，高危患儿可因气道严重受压无法耐受插管过程而根本无法实施，需要经验性治疗使肿瘤体积缩小后才能进行。(4)麻醉方式以保留自主呼吸为基本策略。麻醉和手术可以加重患儿气道和心脏或血管压迫，中、高风险患儿需接受经验性治疗后才能实施麻醉和手术(图1)。①尽可能使用局部麻醉或浅术和患儿情况确定镇静或麻醉深度，可选择对呼吸功能影响较小的右美托咪定和氯胺酮等药物。②必须在全身麻醉下获取组织样本时，应对患儿进行完善的临床评估，多学科会诊决策全身麻醉及时，建议加深麻醉后使用短效肌松剂并确认患儿可耐受正压通气。(5)麻醉过程中除脉搏、氧饱和度、心电图、血压等基本监测外，必须监测呼气末二氧化碳分压，并及时发现气道阻力、肺血流及心排量的变化。对于中、高风险患儿尽可能建立持续有创动脉压监测，实时反映血流动力学变化。如果患儿能充分配合，可在麻醉诱导之前建立持续有创动脉压监测。术中食道超声检查能更好反映容量状态、血流动力学状态，保障手术顺利进行。(6)麻醉前急救物品、急救设备和急救团队(包括体外循环医师在内)应准备齐全。一旦发生严重气道压迫，依据干预反应先后给予以下处理：①调整适应性体位；②放置硬式气管镜；③快速建立体外膜氧合(应在麻醉诱导之前做好准备)；④必要时快速胸骨正中切口手术干预。三、治疗 (一)一般治疗合适输液速度，生命体征监护。 (二)针对性治疗1.以SVCS为首发症状的中、高风险组纵隔恶性占位性病灶患儿：这些患儿已经出现呼吸功能或循环功能不全，无法在第一时间进行肿块活检术并建立病理诊断。因此需要给予患儿必要的经验性治疗(图1)，以提巴细胞白血病是引起儿童SVCS的最常见疾病且对激素敏感。激素给药后，一方面需及时地反复评估患儿对于肿块活检术的耐受性，以便尽早落实肿块活检术时间，在患儿条件允许情况下，应当尽可能在开始使用激素后48h内进行活检手术；另一方面，需同时预防肿瘤溶解综合征的发生。(2)化疗或放疗：如怀疑纵隔占位是激素不敏感肿瘤，宜进行放疗甚至化疗[包括长春新碱、环磷酰胺和(或)蒽环类药物]。由于放疗可能导致辐照区域水肿，临床使用时更为慎重，但对于终末期纵隔肿瘤患儿是一种合理的选择。如果因为经验性治疗(激素或化疗或放疗)而最终无法明确肿块性质，则继续按照儿童血液/肿瘤专科医生最初对肿瘤性质的预判进行治疗。 (3)放置气管支架：对于气管受压的终末期纵隔肿瘤患儿，放置支架可有助于缓解其症状。2.表现为SVCS但无纵隔占位的放置CVC的肿瘤患儿：必须评估是否存在静脉血栓栓塞(venousthromboembolism，VTE)。目前诊断儿VTE最常用的方法是超声检查联合血管造影术。如果存在VTE，多数共识推荐使用予低分子肝素全身治疗。低分子肝素的常用剂量为100U/kg，每12小时1剂或200U/kg，每24小时1剂(皮下注射)，预防剂量是治疗剂量的50%。华法林也是较为常用的抗凝药物，华法林首剂剂量为0.2mg/(kg·d)(每日1剂)，之后需要根据国际标化比值进行调整剂常需要持续使用至少3个月。一般不推荐溶栓治疗，但有使用低剂量尿激酶或组织型纤溶酶原激活剂(tissueplasminogenactivator，t-PA)进行血管内溶栓治疗的报道。与尿激酶相比，t-PA体外溶栓作用更强且免疫原性更小。t-PA的常用剂量为0.1~0.6mg/(